老年心源性腹痛病因構成及誤診分析

唐愛群，余細球，謝慶平，劉慧華，羅利清

（1．深圳市羅湖區干部保健委員會辦公室；2．深圳市羅湖區人民醫院 消化內科，廣東 深圳 518007）

隨著老齡社會的到來，老年心臟疾病增多，部分患者表現不典型，可首先表現為腹痛、惡心和嘔吐等消化道疾病癥狀，容易被誤診為急性胃腸炎,急性膽囊炎等[1]。為總結老年心源性腹痛患者臨床特點及誤診情況，本文收集經我院收治的老年心源性腹痛患者31例臨床資料，對患者資料進行統計學分析，現報告如下。

臨床資料 回顧性分析2003年1月-2013年12月我院門診以急性腹痛為主訴收入院最后確診心源性腹痛老年患者31例，其中男19例，女12例。年齡60～89歲，平均年齡68.4歲。伴隨疾病，在31例中有16例伴隨有冠心病、高血壓、動脈粥樣硬化、房顫等心臟病史；7例伴有糖尿病史，5例伴有肺部疾病如慢性阻塞性肺病史，4例既往有消化道疾病病史如肝硬化、消化性潰瘍、慢性胃腸炎等。有手術史2例，其中腹部有手術史1例，心臟支架置入1例。部分病例伴隨2種或3種疾病。

臨床表現：所有患者均有腹痛，以上腹痛為主，主要為劍突下及右上腹、左上腹疼痛，呈持續性，部分呈隱疼，多為絞痛，可放射至后背。5例為臍周疼痛。24例出現反復惡心嘔吐，同時伴心慌、胸悶，出冷汗。胸痛9例，4例肺部聽診有濕性羅音8例竇性心動過緩，10例竇性心動過速,7例頻發室性早搏，5例血壓下降，18例血氧降低，1例肝臟大、腹水征陽性。4例下肢水腫。

誤診確診疾病：患者收入院診治后，病情未好轉或繼續進展甚至加劇，經進一步檢查，最終確診、治療與入院擬診、治療均不一致者為誤診病例。具體如附表。

討 論 心源性腹痛是指由心臟疾病引起的腹痛[2]。老年腹痛病人往往伴隨疾病多，病因復雜，多涉及心臟疾病，出血心源性腹痛，發病急、變化快、病情重，如診療不當或不及時，常可導致嚴重后果[3]。有關心源性腹痛的發生機制，絕大部分資料表明，心肌缺血梗死、缺氧引起心內代謝產物聚積過多、壞死心肌刺激和心排血量降低至組織灌注不足等有關，刺激心內感覺纖維，特別是迷走神經，以及在投射過程中，大腦皮質的/錯位產生上腹痛，還有可能是心臟的感覺神經不僅限于兩側交感干頸上、中、下交感神經節，胸1～4或胸5神經節，尚有一部分分布在其它交感神經節所致[4]。

附表 病因誤診確診情況

本文回顧性分析近十年來我院門診以急性腹痛為主訴收入院最后確診心源性腹痛老年患者31例，發現誤診率高達54.8%（18/31）。可能原因有⑴心源性腹痛是一種牽涉痛，老年患者反應能力差、對疾病癥狀反映、感受不夠準確，過于關注腹部牽涉痛表現；⑵接診醫師對老年人心源性腹痛重視不夠，臨床思維過于局限于消化系統疾病，缺乏對疾病的全面觀察與思考，不注重患者既往心臟疾患基礎病史。該組患者高達51.6%（16/31）的老年人伴隨有心血管病，另外有38.7%（12/31）合并慢性肺部疾病、糖尿病等，這些疾患亦容易導致心臟功能受損；⑶臨床醫師對體格檢查不夠詳細認真，部分患者早期即有心律失常、肺部雜音、心臟雜音、肝大、下肢水腫等這些體征，從體征上也需要與心臟疾病鑒別。其次，部分患者心電圖出現心肌缺血、心律失常，胸片表現肺水腫等，提示接診醫師通過常見基礎檢查手段心電圖、胸片即可協助鑒別診斷[5]。

從老年心源性腹痛病因構成分析顯示，18例誤診病例中確診急性心肌梗死11例。據文獻報道約有8%的心肌梗死患者，在早期可表現為突發上腹部劇痛，伴有惡心嘔吐，局部可有或無壓痛，容易誤診為胃及十二指腸潰瘍急性穿孔、急性膽囊炎等。尤其多見于下壁心肌梗死患者。因迷走神經傳入纖維感覺器幾乎均位于心臟下壁的表面，當心肌缺血、缺氧時刺激迷走神經，產生腹痛[6]。其中2例系腹痛、上消化道大出血后因缺血缺氧誘發急性心肌梗死。確診心絞痛9例。心絞痛時冠狀動脈血流量減少，心肌缺血、缺氧，心肌內的代謝產物積聚過多，比如乳酸等，刺激心臟內自主神經的傳入神經末梢，產生疼痛的感覺，表現為上腹部疼痛，往往會表現出與活動相關，休息可以緩解，少數會表現靜息性上腹痛，很容易誤診為急性胃腸炎。擴張性心肌病4例、急性心肌炎2例、急性心包炎3例。這些患者出現心源性腹痛機制可能與這些患者常伴隨右心功能不全、肝脾淤血性腫大，刺激包膜緊張引起右上腹疼痛不適。胃腸血管瘀血而出現惡心、嘔吐。主動脈夾層瘤2例，均有高血壓病史。夾層動脈瘤時影響腹腔臟器的供血，刺激相應的交感神經，出現酷似急腹癥表現時影響腹腔臟器的供血，刺激相應的交感神經，出現酷似急腹癥。持續性的撕裂樣疼痛為本病特征性的癥狀，超過90%的患者有突發劇烈而持續且不能耐受的疼痛。疼痛以胸痛多見，也可有腰背痛以及腹痛等表現，可放射到下肢。常被誤診為急性胃穿孔、急性胰腺炎，應引起重視。雙側橈動脈或足背動脈搏動不一致，一側搏動明顯減弱或消失，雙側肢體血壓相差10mmHg以上是本病的特征性表現。

研究顯示，老年腹痛患者到急診就診，其中至少50%需住院治療，約30%最終接受手術治療；而近40%急癥就診的老年患者被誤診，其中10%最終死亡[7]。老年人心源性腹痛有其特點，極易誤診為急性膽囊炎、急性胃腸炎、肝硬化、腸炎、急性胰腺炎等。心源性腹痛病因構成較多，部分疾病表現不典型，極易發生誤診漏診，內科醫師應注意認識老年心源性腹痛患者的臨床特點，提高其診治水平。老年患者如果發生劇烈持續的腹痛，一定不要忽視，尤其是合并有心腦血管疾病的，建議及時到醫院就診檢查，同時，臨床接診醫師對于老年腹痛患者切忌先入為主、局限于消化內科疾病的診斷思路，要常規進行心電圖、胸片、血生化、肌鈣蛋白檢查。依靠認真、系統、有序的全面體格檢查及相關器械檢查，動態觀察病情變化，大多疾病可以預防誤診。

［1］李世擁．老年急腹癥的特點與治療對策[J]．臨床外科雜志，2005，13(12)：747-748．

［2］倪淑靜，汪志青．急性心源性腹痛的觀察及護理[J]．解放軍護理雜志，2011，28(3B)：48-49.

［3］LYON C,CLARK DC.Diagnosis of acute abdominal pain in elder patients[J]．Am Fam Physician,2006,74(9):1573-1544.

［4］董承瑯，陶壽淇，陳灝珠．實用心臟病學[M]．第3版.上海：上海科學技術出版社，1993:917-921.

［5］劉兵．心源性腹痛49例誤診分析[J]．中國社區醫師，2005,21(21):46-47.

［6］劉志勇．急性心源性胸痛48例誤診分析[J]．河南醫藥信息，2001,9(7):29.

［7］董立軍．急性腹痛的診斷思路[J]．診斷學理論與實踐，2008,3(7)：241-244．