三種濃度肝素沖管液在心內直視術后動脈血壓監測中的應用

祝立陽 韋涌初 林琦 劉春香

(廣西醫科大學第三附屬醫院心胸外科，廣西 南寧 530022)

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·基礎護理·

三種濃度肝素沖管液在心內直視術后動脈血壓監測中的應用

祝立陽 韋涌初 林琦 劉春香

(廣西醫科大學第三附屬醫院心胸外科，廣西 南寧 530022)

目的 通過觀察三種濃度肝素沖管液對動脈測壓管堵管發生率和置管部位出血、瘀血發生率，探討體外循環心內直視手術后減少肝素用量來保持動脈測壓管通暢的重要性和動脈血壓監測的臨床意義。方法 將施行體外循環心內直視術后的90例患者隨機分為A、B、C三組，每組30例，A、B、C三組患者每間隔2 h分別使用1% 、10% 、20%的肝素鹽水沖管液沖管，觀察三組動脈測壓管堵管發生率和置管部位出血、瘀血發生率，分析動脈壓變化應采取的措施。結果 三組肝素鹽水沖管液均能保持動脈測壓管通暢，堵管發生率差異無統計學意義(P>0.05)，但使用1%肝素鹽水沖管液(A組)的患者置管部位出血、瘀血的發生率較低。結論 體外循環心內直視術后動脈測壓管使用1%肝素沖管液沖管，可有效減少置管部位出血、瘀血的發生，根據患者病情正確處理動脈壓異常變化，能保持患者血流動力學穩定。

體外循環； 肝素鹽水； 動脈血壓； 動脈測壓管； 護理

Cardiopulmonary bypass; Heparin saline; Arterial blood pressure; Arterial pressure tube;

體外循環心內直視手術后患者須進行動脈血壓監測，以及時準確地觀察血壓的變化，分析血壓與各種監測指標之間的關系，制訂患者處理方案。為保持動脈測壓管通暢，我們分別使用三種濃度肝素沖管液定時沖管，并對三種不同濃度肝素沖管液沖管結果的相關資料進行了比較，分析體外循環心內直視手術后不同濃度肝素沖管液對動脈測壓管堵管發生率和置管部位出血、瘀血發生率的影響，監測動脈壓的變化過程，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年3月-2013年12月在心胸外科住院的施行體外循環心內直視術患者90例，本研究已通過本院倫理委員會審批，并對患者資料保密。采用簡單隨機分組的方法，將患者分成A、B、C三組，每組30例。A組：男18例，女12例，年齡(30.26±19.10)歲，術后凝血時間延長1例；B組：男16例，女14例，年齡(28.15±20.92)歲，術后無凝血時間延長； C組：男19例，女11例，年齡(31.24±16.22)歲，術后凝血時間延長1例；三組患者術前凝血功能全部正常，均采用橈動脈置管，留置時間最長6 d，最短1 d，平均2 d。三組患者性別、年齡、術后凝血功能等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 采用lntrocan-W 20-22G動脈留置針，接延長管和三通。A組 用1%肝素鹽水；B組用10%肝素鹽水；C組用20%肝素鹽水。沖管方法：用5 mL注射器抽取肝素鹽水2 mL后連接沖管端，關閉測壓端，開通動脈導管與沖管端，回抽動脈血0.5 mL，然后緩慢、均勻推注肝素鹽水，推注末盡量避免動脈血返流。推畢開放測壓端，關閉沖管端，使動脈導管與測壓管相通繼續測壓。術畢回監護病房，30 min沖管一次，以后每間隔2 h沖管一次，如中途需抽動脈血，沖管后仍為間隔2 h沖管一次。

1.3 觀察指標 觀察堵管發生率和置管部位出血、瘀血發生率。判斷方法：測壓過程中，動脈搏動明顯為通暢，動脈不搏動或搏動不明顯為阻塞。穿刺點有血液滲出為局部出血，穿刺點皮膚周圍有瘀血或瘀血較原來增大為局部瘀血。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行分析，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

三組各項觀察指標比較 見表1。

表1 三組肝素沖管液各項觀察指標比較 例(%)

3 討論

3.1 減少肝素用量保持動脈測壓管通暢的重要性 肝素對心臟收縮、舒張功能均有抑制作用，心肌氧耗量顯著下降與肝素抑制心臟，減慢心率，使平均動脈壓、外周阻力下降和心臟后負荷減輕有關[1]。體外循環手術需要使用肝素，以保護血小板、凝血因子，防止血液在體外循環管道中凝聚。術后使用魚精蛋白中和肝素，而魚精蛋白在中和肝素時,常會出現中和不完全,術后有些患者還會出現“肝素反跳”。 心內直視手術后須留置動脈測壓管動態觀察血壓變化，保持動脈測壓管通暢，是動脈血壓監測的前提條件，而術后使用肝素鹽水液沖管，增加了機體內的肝素含量。肝素抗凝不足時，可導致血液凝固、凝血因子消耗過多、纖溶增加和血小板破壞；而抗凝過度時，使凝血機制紊亂，易發生顱內出血，并可導致術后出血增加[2]。為探討術后肝素鹽水濃度與動脈測壓管堵管發生率和置管部位出血、瘀血發生率的影響，我們使用三種不同濃度肝素鹽水沖管液沖管，觀察三組動脈測壓管的堵管發生率和置管部位出血、瘀血發生率。本組研究數據顯示，三組肝素鹽水沖管液均能保持動脈測壓管通暢，堵管發生率無統計學意義；A組患者采用1%肝素鹽水沖管，與B組使用10%肝素鹽水、C組使用20%肝素鹽水沖管進行比較，能明顯減少置管部位出血、瘀血的發生。本組手術后血流動力學不穩定的患者18例，11例發生測壓管堵管，術后A組和C組凝血功能延長患者各1例，置管部位都有出血、瘀血；因此心內直視手術后早期保持血流動力學穩定，減少肝素用量而又能保持動脈測壓管通暢非常重要。

3.2 動脈壓監測的臨床意義 體外循環心內直視手術后患者，由于受全麻低溫體外循環和手術創傷等因素的影響，術后早期血流動力學不穩定，需要持續監測動脈壓。動脈壓是反映血容量、有效灌注流量和血管阻力三者關系的一個指標，是體外循環中評價循環功能最重要的指標之一[2]。分析循環功能各因素之間的變化，判斷循環功能的狀態，以便及時掌握病情的動態變化。當血壓變化異常時，應結合臨床表現分析原因，判斷是容量負荷問題還是心功能問題。病人回ICU時，由于受麻醉及體外循環的影響，病人體溫較低，外周血管收縮，外周阻力增加，此時應注意保溫，同時選擇血管擴張藥降低外周阻力。但當病人體溫漸漸升高，末梢血管擴張及小動脈擴張，出現血容量不足時，應及時補充血容量，同時使用降溫措施，預防病人出現高熱。

3.3 體外循環心內直視術后血壓的變化 心內直視術后血壓受心律、前負荷、心肌收縮力、心室舒緩功能、心臟收縮的協同性、心輸出量、血容量、周圍血管的阻力、血液黏稠度和動脈壁彈性等多種因素影響。對病情的判斷可參考中心靜脈壓(CVP)、尿量等綜合分析。血壓降低、CVP下降、心律快、尿量少，提示循環血容量不足，給予加快輸液速度，補充全血或血漿；血壓降低、尿少而CVP正常，提示血容量不足或心排血量低，給予強心并使用升壓藥，適當輸血輸液。血壓下降，CVP進行性升高，尿少，提示心包可能填塞或嚴重心功能不全，低心排出量綜合征，需心包引流、強心利尿。血壓高、CVP上升、尿量多，提示循環血量增多，周圍血管阻力增大，給予血管擴張藥物和利尿處理, 控制輸血輸液。術前合并高血壓的病人，經降壓手術后，血壓應維持在不低于術前血壓的2.67～4.00 kPa(20～30 mmHg)為宜。心動過緩或心動過速使心排血量減少而引起血壓下降者，應及時處理心律失常。如病人術前血壓偏低、心功能不全或術后出血、滲血較多，血壓應維持在正常偏低的水平。在監測過程中發現血壓上升或下降接近臨界水平時，應立即分析原因，排除影響動脈壓的因素如切口疼痛、煩躁、血管活性藥物使用是否適宜、監測管打折或堵塞等，采取果斷處理措施，在機體失代償之前糾正，避免引起不良預后。

體外循環心內直視手術后患者保持動脈測壓管的通暢非常重要，減少手術后出血，降低置管局部出血、瘀血的發生率，根據患者的病情和動脈壓監測結果，正確分析動脈血壓變化，采取積極有效的措施，使患者順利度過圍手術期，是手術成功的保證。

[1] 徐光亞.實用心臟外科學[M].濟南:山東科學技術出版社,2001:208.

[2] 顧愷時.胸心外科手術學[M].上海:上海科學技術出版社,2003:297-301.

廣西南寧市科學研究與技術開發計劃項目(編號：ZC200810C)

祝立陽(1962-)，女，吉林德惠，本科，副主任護師，從事臨床護理工作

R472，R654.2

B

1002-6975(2015)04-0352-02

2014-08-16)

Nursing