急性冠脈綜合征患者出院計劃的循證實踐

陸敏敏 吳建瑾 唐軍 俞姜越 楊婕 薛一帆

(1.復旦大學護理學院，上海 200032；2.復旦大學附屬華東醫院，上海 20040；3.The Joanna Briggs Institute)

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·循證護理·

急性冠脈綜合征患者出院計劃的循證實踐

陸敏敏1吳建瑾2唐軍2俞姜越2楊婕2薛一帆3

(1.復旦大學護理學院，上海 200032；2.復旦大學附屬華東醫院，上海 20040；3.The Joanna Briggs Institute)

目的 將現有的急性冠脈綜合征(ACS)患者出院計劃的最佳證據應用于護理實踐，以提高臨床護理質量。方法 在JBI臨床證據實踐應用系統(PACES)和證據轉化實踐(GRIP)支持下，基于現有的最佳證據，形成5條審查標準，并應用于1個心內科病房和1個心內科監護室，開展了為期5個月的質量審查。結果 在證據應用后質量審查時，護士對出院教育、生活方式改變、藥物管理和評估心功能這4條審查標準的執行率均達到100%，對心理篩查的執行率達到97%。除出院教育這條審查標準外，其余4條審查標準的執行率提高了38%～100%。結論 ACS患者出院計劃最佳證據的應用能改善護理實踐，但仍需進行持續質量審查，以提高護理質量。

出院計劃； 急性冠脈綜合征； 循證護理； 最佳實踐； 質量審查

Discharge planning; Acute coronary syndromes; Evidence-based nursing;

急性冠脈綜合征(Acute coronary syndromes，ACS)包括不穩定性心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死，嚴重威脅著人們的健康。研究[1]顯示，ACS住院患者的死亡率為9.71%，30 d死亡率為10.96%～13.93%，30 d再住院率為18.56%。出院計劃是用于確認患者從醫院回歸家庭中所產生需求的一個過程，常需要團隊的合作來完成[2]，有效的出院計劃能改善患者的預后。研究[3-4]證實，由護士提供簡短的健康教育和咨詢，能顯著提高ACS患者的知識、改善其態度和信念、增加其應對ACS的能力；在住院期間，由護士給予的二級預防加常規護理是減少ACS患者危險因素的一個有效的方法[5]，而生活方式的改變、控制危險因素、規則服藥，能使冠心病患者的死亡率和由心血管疾病引起的死亡率下降15%～25%[6]。然而，一項調查冠心病患者出院后依從性的研究[7]顯示，出院時，57%的患者需要四種藥物聯合服用，3個月后僅有48%的患者仍然使用同樣的治療方案；67%的患者需要進行心臟康復，但僅有33%的患者完成了心臟康復治療。在我國，評價ACS患者出院計劃有效性的證據較少，故本研究旨在將現有的ACS患者出院計劃的最佳證據應用于臨床實踐，以提高臨床護理質量。

1 資料與方法

本研究分為基線質量審查、證據臨床應用和證據應用后質量審查三個階段，并采用JBI(Joanna Briggs Institute)在線工具“臨床證據實踐應用系統”(Practical Application of Clinical Evidence System，PACES)和“證據轉化實踐”(Getting Research into Practice，GRIP)支持整個研究。

1.1 基線質量審查

1.1.1 確定審查問題 如何對ACS患者開展以循證為基礎的出院計劃。

1.1.2 建立審查小組 審查小組由1名JBI教師、1名護理學院教師和4名臨床護理人員(護士長2名和高年資護士2名)組成，男1人，女5人。學歷：博士1人，碩士1人，本科4人。整個項目的指導由JBI教師負責，項目總體設計由護理學院教師負責，質量審查的實施由臨床護理人員完成。

1.1.3 構建審查標準 在JBI在線臨床治療及護理證據網絡(Clinical Online Network of Evidencefor Care and Therapeutics，JBI COnNECT+)數據庫中檢索到關于ACS患者出院計劃的證據，以此為質量審查標準[8]：(1)住院期間完成對ACS患者的出院教育(Level V)。(2)出院計劃中應涉及對患者進行生活方式改變的建議，內容包括戒煙、合理營養、適度飲酒、規則鍛煉和體質量管理(Level V)。(3)告訴患者和/或家屬出院所帶藥物，包括其使用的原因、劑量、用法和潛在副反應(Level V)。(4)如果患者有心衰，在其出院前評估其心功能(Level V)。(5)對住院患者進行心理評估，以確認患者是否在出院后需要正規的心理評估和行為治療(Level V)。

1.1.4 選擇審查場所 選擇復旦大學附屬華東醫院的1個心內科病房和1個心臟監護室(CCU)進行本次質量審查。心內科病房有52張床位，CCU有13張床位，共42名護士。

1.1.5 確定收集資料的方法 在2次質量審查中，針對不同的審查標準采用以下方法收集資料。針對標準1：在患者出院前，由審查小組成員訪視患者或其家屬，以確定護士對其完成了出院教育；針對標準2和3：由護士自述其出院教育的完成情況，審查小組查閱護理記錄和觀察護士出院教育的完成情況；針對標準4和5：由審查小組查閱護理記錄，以檢查護士有無評估ACS并發心衰者的心功能和ACS患者的心理狀態。

1.1.6 進行基線審查 2014年8月4日-9月5日，對42名護士和33名初次完成經皮冠狀動脈介入治療的ACS患者納入基線審查。按上述資料收集的方法，由審查小組逐條進行質量審查，并將審查結果輸入JBI-PACES，計算每條審查的執行情況。

1.2 證據臨床應用 通過基線審查，明確目前存在的主要問題，召開審查小組會議，制訂相應行動策略，并充分利用可供使用的資源，將最佳證據應用于臨床實踐，即GRIP。整個階段為期7周，期間所出現的主要問題及采用的行動策略如下。

1.2.1 護士缺乏對ACS患者實施出院教育的知識 行動策略為開展針對ACS患者出院教育的培訓項目，包括1次理論授課、1次出院教育的演示和1次實踐督導。理論授課由學院教師負責，護士長在晨會時加強授課內容，所有護士完成針對理論授課知識的書面測試。出院教育的演示由審查小組中的高年資護士完成，并由其與護士長對每名護士執行出院教育的情況給予督導與反饋。此外，提供關于冠心病自我保健的書籍以供護士閱讀，從而拓展其知識。通過以上策略，護士在ACS患者出院教育方面的知識得到加強。

1.2.2 缺乏住院患者心理篩查工具 行動策略為通過文獻檢索查找住院患者心理篩查工具，并探討該量表的適用性和可行性。培訓護士，包括量表的使用、對結果的應對措施等，由護士長定期抽查量表的使用情況。通過以上策略，確定綜合性醫院焦慮抑郁量表為篩查工具，該量表具有較好的信效度，且在心內科病房得到過應用，護士也具備了正確使用評估工具的能力。

1.2.3 出院計劃增加了工作量 行動策略為設計出院計劃護理單，以規范護士工作流程；制訂出院教育宣傳冊，內容包括ACS的發病機制、危險因素、臨床表現、治療方法、生活方式改變、藥物管理、胸痛應對和隨訪等，以幫助護士開展出院教育；制作海報，掛于病區走廊，為患者及家屬在住院期間提供關于ACS的疾病和生活方式轉變的知識，以方便護士開展出院教育；制訂ACS相關知識調查問卷，內容包括冠心病危險因素、生活方式轉變和藥物知識等，以調查患者接受出院教育的效果；護士長定期監測，以確保出院計劃的實施。通過以上策略，護士能認真執行對患者的出院計劃。

1.2.4 護士缺乏實施出院教育的主觀能動性 行動策略為開展評選“健康教育之星”的活動。制作選票，由患者對護士的健康教育做出投票，以鼓勵護士；護士長評估護士實施出院教育的質量，并使之與護士的績效相結合。通過以上策略，護士的主觀能動性有所提高。

1.3 證據應用后質量審查 通過GRIP將現有的ACS患者出院計劃的最佳證據應用于護理實踐后，于2014年11月3日-12月5日對42名護士和34例患者納入證據應用后審查。按同樣方法收集資料后，將審查結果輸入JBI-PACES。

1.4 評價方法 (1)護士對基于循證的ACS患者出院計劃的依從性：按照審查標準，符合記“是(Y)”，不符合記“否(N)”，不適用記“不適用(NA)”，計算護士行為符合標準的百分比。(2)患者對ACS相關知識的掌握情況：在證據應用前后，采用自編問卷調查患者對ACS相關知識的掌握情況，問題涉及冠心病危險因素知識(7題)、生活方式轉變(14題)和藥物知識(9題)。患者答對問題記1分，答錯或不知道記0分。

2 結果

2.1 護士對基于循證的ACS患者出院計劃的依從性 在基線審查中，對患者實施出院教育(標準1)的執行率達到100%，對生活方式轉變建議(標準2)和藥物管理(標準3)的執行率為62%和55%，而對評估心功能(標準4)和篩查心理狀態(標準5)的執行率為0%。在證據應用后審查中，護士對標準1～4的執行率均達到100%，對標準5的執行率達到97%。

2.2 患者對ACS相關知識的掌握情況 患者對ACS相關知識的總分從基線審查時的19.85分提高至證據應用后審查時的22.62分。見表1。

表1 兩輪審查患者對ACS相關知識的掌握情況 ±s) 分

3 討論

3.1 基于循證為基礎的出院計劃能有效提高護理質量 經過證據的臨床應用，護士對審查標準2～5的執行率均得到提高，對標準1始終維持100%的執行率，且從患者對ACS知識的掌握情況看，以循證為基礎的出院計劃，也能提高患者的知識，從而為行為的轉變提供基礎。但在基線審查時，盡管護士都能對患者實施出院教育，但出院教育的內容不管是從廣度還是深度均有欠缺，這主要是由于護士本身缺乏相關知識所致，尤其是低年資護士。通過本次的證據實施過程，護士得到了知識的補充與拓展，使之做出的出院教育從內容上得到了豐富，同時增加了患者的可接受性。

3.2 出院計劃最佳證據的應用，能規范護士的行為 在日常護理工作中，護士更傾向于完成基礎與專科護理操作，而將與患者的溝通交流和健康教育等視為雞肋，從而導致患者沒有得到有效的教育而出院，在回家后面對問題時依然不知如何應對。而通過出院計劃最佳證據的實施，制訂了護理記錄單，規范了護士實施出院教育的流程；護士長的不定期督查，增加了護士的依從性；將護士實施出院教育的情況與績效考核掛鉤，提高了護士的積極性，從而真正將出院教育落到實處。3.3 借助適當的教育方法，可提高教育效果 在證據的實施過程中，制訂出院教育宣傳冊和海報，不僅可以規范護士出院教育的內容，方便護士實施出院教育，同時為患者和家屬提供了文字教育的資料，使之加深印象，且在其回家后也能幫助其應對所遇到的問題。但宣傳冊的制作有一定成本要求，故在以后的審查中，擬改為宣傳單，其效果有待進一步評估。

3.4 需進行持續質量審查，以不斷提升護理質量 本次質量審查中，盡管護士對各審查標準的執行率達到或基本達到100%，但仍有改進的空間。如患者對ACS相關知識未完全掌握，仍需加強；護士實施規范化的出院教育尚需監督與獎勵，其主觀能動性有待進一步提升；年輕護士實施出院教育的質量較高年資護士尚有欠缺，擬在以后的質量審查中，在排班時，設立高年資護士為出院教育的主要實施者；心理篩查工具雖被多數患者接受，但仍有少部分患者難以理解，尤其是文化程度低的患者，在下一輪的審查中，可考慮尋找更簡單有效的評估工具。鑒于以上問題，審查小組需進行持續的質量審查，以不斷提升護理質量。

[1] Chen SY,Crivera C,Stokes M,et al.Clinical and economic outcomes among hospitalized patients with acute coronary syndrome:an analysis of a national representative Medicare population[J].Clinicoecono Outcomes Res,2013(5):181-188.

[2] Family Caregiver Alliance.Hospital Discharge Planning:A Guide for Families and Caregivers.(2009)[2014-7-10].Available from:https://www.caregiver.org/hospital-discharge-planning-guide-families-and-caregivers.

[3] McKinley S,Dracup K,Moser DK,et al.The effect of a short one-on-one nursing intervention on knowledge,attitudes and beliefs related to response to acute coronary syndrome in people with coronary heart disease:A randomized controlled trial[J].International J Nurs Stud,2009,46(8):1037-1046.

[4] O’Brien F,McKee G,Mooney M,et al.Improving knowledge,attitudes and beliefs about acute coronary syndrome through an individualized educational intervention:A randomized controlled trial[J].Pat edu and coun，2014,96(2):179-187.

[5] Jorstad HT,Birgelen CV,Alings AMW,et al.Effect of a nurse-coordinated prevention programme on cardiovascular risk after an acute coronary syndrome:main results of the RESPONSE randomisedtrial[J].Heart,2013,99(19):1421-30.

[6] Briffa T,Chow CK,Clark AM,et al.Improving outcomes after acute coronary syndrome with rehabilitation and secondary prevention[J].ClinTher,2013,35(8):1076-1081.

[7] Wai A,Pulver LK,Oliver K,et al.Current discharge management of acute coronary syndromes:baseline results from a national quality improvement initiative[J].Intern Med J,2012,42(5):53-59.

[8] Xue YF.Acute coronary syndrome:Early discharge planning.(2013)[2014-7-10].Available from:http://connect.jbiconnectplus.org/ViewDocument.aspx0=7966.

復旦大學護理科研基金項目(編號：FNF201359)

陸敏敏(1979-)，女，上海，碩士，講師，從事護理教育工作

R471,R473.54

A

1002-6975(2015)16-1501-03

2015-03-15)

Best practice; Quality examination