肺透明細(xì)胞瘤一例

肺透明細(xì)胞瘤一例

王志強(qiáng)1徐瑞劍1呂德勝2

作者單位： 014060 古包頭，內(nèi)蒙古包頭市九原區(qū)醫(yī)院胸外科1

116023 遼寧，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胸外科2

【關(guān)鍵詞】肺；透明細(xì)胞瘤；病理學(xué)；免疫組織化學(xué)；鑒別診斷

臨床資料

患者 女性 38歲 主因“咯血5月余”于2013年3月22日入院。5個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)咯血1次，咯出6～7口鮮血，量約20 ml，未在意，未予任何診治。后咯血反復(fù)出現(xiàn)2次，每次約3～4口，未服藥。于外院查胸部CT提示右下肺占位病變，在我院查胸部增強(qiáng)CT提示右下肺膈肌角區(qū)占位病變考慮良性可能性大，在門診抗炎治療1周復(fù)查胸部CT無變化。入院診斷：右下肺占位病變考慮良性病變。既往無疾病史。查體：一般情況好，無貧血貌，左肺呼吸音正常,右下肺呼吸音稍低。輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞4.48×109/L、紅細(xì)胞4.39×1012/L、血紅蛋白141.0 g/L、紅細(xì)胞壓積41.6%、血小板286×109/L，電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、病毒標(biāo)志物均正常，腫瘤標(biāo)志物CEA0.89 ng/ml、NSE19.52 ng/ml、CYFRA21-1 2.33 ng/ml，心電圖正常，胸部CT示：右下肺膈肌角區(qū)占位病變，邊界光滑，大小約5 cm×3.3 cm，其內(nèi)密度不均，可見不規(guī)則氣體密度影，部分強(qiáng)化。(圖1、2)。術(shù)中處理：右胸后外側(cè)切口，第5肋間進(jìn)胸，探查胸腔無積液，腫瘤位于右肺下葉后基底段，約5 cm×4 cm大小，質(zhì)韌，邊界清楚，侵破臟胸膜累及膈肌，見自膈肌發(fā)出幾支滋養(yǎng)血管，切斷結(jié)扎滋養(yǎng)血管，將腫物與膈肌分開。以直線切割縫合器將腫物切除，送術(shù)中冰凍切片病理提示傾向低度惡性或良性腫瘤。征求家屬意見后行局部切除，胸腔內(nèi)注入溫生理鹽水沖洗，放置引流管關(guān)胸術(shù)畢。

圖1　胸部CT

圖2　胸部增強(qiáng)CT

術(shù)后病理：大體檢查：切面見5.5 cm×4 cm×2 cm腫物，部分腫瘤組織破碎、脫落，腫瘤灰黃、灰白相間，質(zhì)地如腎，與肺組織邊界清，局部似有包膜，瘤內(nèi)見少量暗紅色凝血塊，略呈蜂窩狀。顯微鏡下所見：(右肺下葉腫物)腫瘤由上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞胞漿豐富，部分細(xì)胞胞漿嗜酸性，部分細(xì)胞胞漿透亮，瘤細(xì)胞形態(tài)無明顯異型性，瘤組織內(nèi)可見較多薄壁血管，腫瘤境界較輕(圖3)，診斷肺透明細(xì)胞瘤(PEComa)。免疫組化：腫瘤細(xì)胞AE1/AE3(-)Vim(+)、S-100(-)、HMB-45(-)、desmin少部分(-)、SMA(-)、EMA(-)、TTF-1(-)、CD34(+)、CD31(-)、CD117(-)、DOG(-)、Syn(-)、Cga(-)、CD56(-)、Ki67指數(shù)<3%。組織化學(xué) PAS(+)。術(shù)后6 d出院，出院時(shí)胸部X線片顯示右胸腔極少量包裹性積液。隨訪16個(gè)月復(fù)查胸部X線片示大致正常，未復(fù)發(fā)，繼續(xù)跟蹤隨訪中。

圖3　病理(HE染色 ×100倍)

討論

一、 肺透明細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)

肺透明細(xì)胞瘤過去也稱為糖瘤，1963年Leibow和Castleman首次報(bào)告。目前國內(nèi)報(bào)告病例不足20例，發(fā)病年齡為8～73歲，75%的患者發(fā)生在45～59歲，男女發(fā)病率差異不大。大多數(shù)患者無臨床癥狀，常在胸部影像檢查時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn),少數(shù)患者可出現(xiàn)咳嗽，呼吸困難，胸痛和咯血癥狀。其組織學(xué)來源不明，通過光鏡、組化、超微結(jié)構(gòu)等研究認(rèn)為腫瘤來源于上皮的漿液性細(xì)胞或支氣管無纖毛上皮細(xì)胞(Clara細(xì)胞)。有研究發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)一些細(xì)胞有神經(jīng)內(nèi)分泌功能，可能源于Kulchitsky細(xì)胞，但是不能肯定其細(xì)胞的來源。WHO新分類又稱為PEComa，生物學(xué)行為為交界性[1]，大多數(shù)為良性腫瘤，罕見低度惡性[2]。本例患者腫瘤直徑大于5 cm，且侵潤破壞臟胸膜累及膈肌，從腫瘤生物學(xué)角度來說應(yīng)為為低度惡性。有文獻(xiàn)報(bào)道，個(gè)別病例有肝轉(zhuǎn)移及腹腔轉(zhuǎn)移[3]。

二、 肺透明細(xì)胞瘤的影像學(xué)表現(xiàn)

胸片示該腫瘤常位于肺的周邊部, 圓形、邊緣光滑的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)。單發(fā)，為孤立性的邊界較清的“錢幣”狀病灶,多發(fā)者極其罕見[4]，直徑范圍為0.7～12.0 cm，大多數(shù)直徑為1.5～3.0 cm，鈣化、壞死少見, 腫瘤無特定肺葉分布。胸部CT掃描可以定位腫瘤，并明確其關(guān)系，CT檢查是目前診斷肺透明細(xì)胞瘤最好的影像檢查手段[5]。有報(bào)道認(rèn)為由于肺透明細(xì)胞瘤滋養(yǎng)血管豐富，胸部增強(qiáng)CT有助于該病的診斷。本例增強(qiáng)后部分強(qiáng)化，考慮滋養(yǎng)血管強(qiáng)化后所致。

三、 肺透明細(xì)胞瘤的病理學(xué)表現(xiàn)

大體標(biāo)本：腫瘤通常位于肺外周，偶爾可侵及氣管，為孤立的境界清楚的結(jié)節(jié)樣，直徑0.7～12.0(平均約2.0)cm，可經(jīng)肺實(shí)質(zhì)內(nèi)剝離出來，切面呈紅褐色，有或無包膜，富含血管，腫瘤組織內(nèi)可見薄壁的血竇。質(zhì)中等，實(shí)性，質(zhì)地如腎，切面呈灰白色，與肺組織邊界清，均勻，大多無出血和壞死的改變。較大的腫瘤中心可見壞死，此例患者中間部可見壞死，與文獻(xiàn)報(bào)道大致相同。腫瘤細(xì)胞豐富,結(jié)締組織間質(zhì)少，血管壁薄,血管明顯,可呈血管外皮瘤樣, 有時(shí)血管壁有透明變性。瘤細(xì)胞之間有致密的無定形嗜酸性物質(zhì)分布, 呈沙礫體樣改變。高倍鏡下見腫瘤組織由大透明細(xì)胞組成, 為圓形、梭形或多角形，細(xì)胞大小一致。胞漿含有嗜酸性顆粒，大多數(shù)透亮。最具特征性的表現(xiàn)是其胞漿內(nèi)含有大量的糖元。核為卵圓形或圓形，深染,居中, 罕見核分裂像, 無異型性。腫瘤細(xì)胞多數(shù)圍繞著薄壁的血管，呈片狀分布, 血管周圍可見鈣化灶或透明變性。少數(shù)病例部分細(xì)胞內(nèi)含黑色素小體。電鏡示瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含有豐富的糖原，可呈菊花形團(tuán)樣排列。2%～5%的瘤細(xì)胞含有直徑約70～150 nm的黑色素小體，胞質(zhì)內(nèi)也可見有致密斑樣結(jié)構(gòu)及中間絲，胞膜可有吞飲小泡，細(xì)胞間有發(fā)育不良的細(xì)胞連接，細(xì)胞外常見基膜。

四、 肺透明細(xì)胞瘤的免疫組化特點(diǎn)

肺透明細(xì)胞瘤的免疫組織化學(xué)特點(diǎn)為類似腎上腺的腫瘤，胞漿內(nèi)含豐富大量糖原, PAS染色陽性。大多數(shù)肺透明細(xì)胞瘤 HMB-45、HMB250、S-100 和 Vi-ment in 標(biāo)記陽性, 部分病例NSE、HAM-56、SYN、CD57 ( Leu-7)呈陽性反應(yīng); 而EMA、CK、CgA 及GFAP均呈陰性反應(yīng)。近年來認(rèn)為CD34陽性有助于明確診斷。本例 PAS染色陽性，Vim(+)與文獻(xiàn)報(bào)道一致。但是HMB-45、S-100陰性與國內(nèi)外報(bào)道不盡一致，NSE、CD34陽性，最后綜合影像學(xué)表現(xiàn)、病理及免疫組化診斷為透明細(xì)胞瘤。

五、 肺透明細(xì)胞瘤的診斷

肺透明細(xì)胞瘤多見于中年人多見，大多均無臨床癥狀，在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)檢查瘤體多數(shù)單發(fā)，病灶多數(shù)較小，為孤立性的邊界較清的“錢幣”狀病灶，密度均勻，CT增強(qiáng)掃描有時(shí)可有明顯均一強(qiáng)化等良性腫瘤特征，但是由于發(fā)病率低，術(shù)前明確診斷并不容易，多數(shù)通過術(shù)后病理及免疫組化明確診斷。

六、 肺透明細(xì)胞瘤與其他疾病的鑒別診斷

1. 肺透明細(xì)胞癌：可能是一種向腺癌、鱗癌和神經(jīng)內(nèi)分泌分化的大細(xì)胞癌[6], 當(dāng)透明細(xì)胞占到癌組織50%以上時(shí)，又無腺、鱗分化特征時(shí)方可診斷。好發(fā)于右肺上葉、左肺上葉和右肺中葉, 腫塊呈圓形與類圓形，直徑多較大(>5 cm)，邊緣光滑，可見淺分葉。病理：瘤周肺萎陷形成的假性包膜，腫瘤細(xì)胞向周圍浸潤較輕，此點(diǎn)與其它類型的肺癌不同，核分裂象多見，多處取材可找到鱗癌或腺癌成分并常伴壞死。癌細(xì)胞多邊形，光鏡下由不規(guī)則形細(xì)胞或大的透明圓形細(xì)胞組成, PAS 染色呈陽性。但癌細(xì)胞具備惡性腫瘤細(xì)胞的特征[7]。免疫組化提示CK7強(qiáng)陽性，組織化學(xué)PAS 染色應(yīng)呈陰性或弱陽性。電鏡下無特征性超微結(jié)構(gòu)變化。

2. 肺轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌：既往有腎癌病史，光鏡下癌細(xì)胞排列呈腺樣或腺泡狀, 核異型輕度或不明顯, 可見核仁,組織化學(xué)PAS染色有時(shí)呈陽性，電鏡下瘤細(xì)胞內(nèi)含有多量脂滴,脂肪染色陽性。免疫組化提示抗近曲小管抗體陽性。

3. 化學(xué)感受器瘤：免疫組化提示CgA、 NSE 、Syn、S-100均陽性。但是組織化學(xué)PAS染色呈陰性表現(xiàn)。

4. 肺透明細(xì)胞類癌：病理性核分裂罕見，組織化學(xué)PAS染色及脂肪染色均呈陽性，嗜銀染色瘤細(xì)胞內(nèi)含嗜銀顆粒。免疫組化NSE 、CgA 、Syn等部分陽性 ，CK陽性或局部陽性 ，GFAP、EMA、HMB-45 等均陽性。

5. 肺炎性假瘤：大多數(shù)炎性假瘤容易與肺透明細(xì)胞瘤進(jìn)行鑒別, 只有當(dāng)炎性假瘤中的組織細(xì)胞及其豐富, 并且伴有透明性變時(shí)，應(yīng)注意與肺透明細(xì)胞瘤行鑒別。

6. 炎性肌纖維母細(xì)胞瘤： 大多數(shù)炎性肌纖維母細(xì)胞瘤易與肺透明細(xì)胞瘤進(jìn)行鑒別。只有當(dāng)炎性肌纖維母細(xì)胞瘤中的組織細(xì)胞有透明性變時(shí),需要與透明細(xì)胞瘤進(jìn)行鑒別。

肺透明細(xì)胞瘤病例較少，術(shù)前明確診斷困難，經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，大多為肺透明細(xì)胞瘤的個(gè)例報(bào)道，目前無分型的報(bào)道,診斷主要依賴于臨床特征、影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查及免疫組化檢查。由于本例患者腫瘤直徑大于5cm，且侵破臟層胸膜累及膈肌，從組織形態(tài)上應(yīng)該歸為低度惡性，因此，對肺透明細(xì)胞瘤不應(yīng)像對待其他肺部良性腫瘤那樣進(jìn)行長時(shí)間的觀察，應(yīng)該盡早手術(shù)切除，術(shù)后進(jìn)行長期隨訪[8]。

參考文獻(xiàn)

1李江, 王震, 范欽, 等. 肺透明細(xì)胞瘤臨床病理學(xué)觀察[J]. 現(xiàn)代診斷與治療, 2006, 6: 324.

2Kavun AM, Pandigay MS, Philip MA, et al. Large clear cell tumor of the lung mimicking malignant behavior[J]. Ann Thorac Surge, 2007, 83(1): 310-312.

3張薇珊, 梁海橋, 羅啟翅, 等. 肺透明細(xì)胞瘤1例報(bào)道[J]. 診斷病理學(xué)雜志, 2011, 18(1)：60-61.

4蔡曉琳, 黃力. 多發(fā)性肺透明細(xì)胞瘤1例[J]. 上海醫(yī)學(xué)影像, 2008, 17(2): 190-191.

5龐濤, 李愛銀, 李群, 等. 肺透明細(xì)胞瘤的CT表現(xiàn)[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志, 2012, 10(2): 150-152.

6李玉軍, 侯穎一, 譚金山, 等. 肺透明細(xì)胞癌的超微結(jié)構(gòu)觀察[J]. 電子顯微學(xué)報(bào), 1999, 18(3): 359-361.

7劉海麗, 郁蔥穎, 段慶華, 等. 肺透明細(xì)胞瘤1例分析[J]. 中國誤診學(xué)雜志, 2010, 10(21): 5237.

8張俊慧, 王印林, 趙志國. 肺透明細(xì)胞瘤一例報(bào)告[J]. 天津醫(yī)藥, 2013, 41(1): 92-93.

(本文編輯：王亞南)

王志強(qiáng)，徐瑞劍，呂德勝. 肺透明細(xì)胞瘤一例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(3)： 397-399.

·病例報(bào)告·

收稿日期：(2014-09-23)

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：中圖法分類號： R563 B

通訊作者：王志強(qiáng)，Email: wangzhiqiang79@163.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.03.037