卒中相關(guān)性肺炎病原菌及耐藥性分析

卒中相關(guān)性肺炎病原菌及耐藥性分析

陳釗成吳海桂林偉明吳峰

作者單位： 516002 惠州市第三人民醫(yī)院 呼吸科

【關(guān)鍵詞】卒中相關(guān)性肺炎；病原菌；耐藥性分析

卒中相關(guān)性肺炎(stroke associated pneumonia, SAP)由德國(guó)科隆大學(xué)Hilker等在2003年首先提出，是腦卒中最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為10%～25%。SAP也是腦卒中患者病情加重和死亡的主要原因之一[1]，且導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加[2]。探討SAP的病原學(xué)及耐藥性特點(diǎn)，對(duì)提高SAP的認(rèn)識(shí)和診治水平非常重要。本研究通過對(duì)我院SAP患者細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果分析，以期為治療該類疾病提供參考。

資料與方法

一、一般資料

選擇2010年3月至2014年3月我院收治的137例SAP患者，其中98例痰培養(yǎng)陽(yáng)性，17例病例培養(yǎng)出不同病原菌2～3株；共培養(yǎng)出病原菌119株。腦卒中診斷均參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)顱腦MRI或CT證實(shí)。SAP診斷參照以下標(biāo)準(zhǔn)：①卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變；②同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀：發(fā)熱≥38 ℃；新出現(xiàn)的咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；③肺實(shí)變體征，和/或濕啰音；④外周血白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×10/L，伴或不伴核左移。同時(shí)排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等[3]。

二、研究方法

1. 標(biāo)本采集：對(duì)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的SAP患者，用0.9%生理鹽水口腔護(hù)理后，用吸痰管或在氣管鏡下吸引氣管內(nèi)痰為標(biāo)本。2 h內(nèi)送檢痰標(biāo)本，連續(xù)培養(yǎng)2～3次。取標(biāo)本所用物品均為消毒無菌或一次性使用；按臨床微生物學(xué)操作規(guī)程對(duì)標(biāo)本接種、培養(yǎng)。

2. 病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)： 常規(guī)分離并經(jīng)法國(guó)梅里埃公司ATB細(xì)菌鑒定系統(tǒng)鑒定，細(xì)菌藥敏試驗(yàn)采用梅里埃試驗(yàn)條、ESBLS采用雙紙片協(xié)同試驗(yàn)，方法與判定標(biāo)準(zhǔn)按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)年度標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié)果

一、SAP病原學(xué)檢查結(jié)果

本組98例痰培養(yǎng)陽(yáng)性者中，共培養(yǎng)出病原菌119株；其中革蘭陰性菌78株(65.9%)，革蘭陽(yáng)性菌27株(22.7%)，真菌14株(11.8%)。革蘭陰性菌中感染主要為肺炎克雷伯桿菌(19.3%)、銅綠假單胞菌(16.4%)、大腸埃希菌(10.9%)、不動(dòng)桿菌屬(5.2%)。培養(yǎng)出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯菌13株，大腸埃希菌6株，占16.0%。革蘭陽(yáng)性菌主要為金黃色葡萄球菌(8.4%)、肺炎鏈球菌(5.9%)、溶血葡萄球菌(3.5%)、表皮葡萄球菌(2.4%)。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)8株(6.7%)。真菌感染主要為白色念珠菌(5.9%)。混合感染17例(14.3%)，見表1。

表1　SAP病原體種類及構(gòu)成比(%)

二、主要革蘭陰性菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果

本組SAP的致病菌以革蘭陰性菌檢出最多，共78株，占65.9%。其中肺炎克雷伯桿菌23株，占19.3%，銅綠假單胞菌20株，占16.4%。培養(yǎng)出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯菌13株，大腸埃希菌6株，見表2。

表2　革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)

肺炎克雷伯桿菌對(duì)碳青霉烯類、頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星較敏感，對(duì)頭孢曲松、頭孢吡肟等三代和四代頭孢，喹諾酮類存在不同程度的耐藥；銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林他唑巴坦及碳青霉烯類的敏感率較高；大腸埃希菌對(duì)哌拉西林、慶大霉素、左氧氟沙星基本耐藥，對(duì)三代和四代頭孢也有不同程度耐藥，但對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、碳青霉烯類敏感；鮑曼不動(dòng)桿菌則對(duì)阿米卡星和頭孢哌酮舒巴坦敏感，對(duì)喹諾酮類、碳青霉烯類存在不同程度耐藥。本組培養(yǎng)出嗜麥芽窄食單胞菌3例，對(duì)頭孢哌酮舒巴坦和左氧氟沙星敏感。

三、主要革蘭陽(yáng)性菌藥敏試驗(yàn)

本組革蘭陽(yáng)性菌27株，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)8株。金黃色葡萄球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素對(duì)MRSA均敏感，見表3。

表3　革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

討論

本組SAP患者的病原菌總體分布以革蘭陰性菌為主，并以多重耐藥常見；結(jié)果與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道相似[4-7]，占65.9%，其中依次為肺炎克雷伯桿菌(19.3%)、銅綠假單胞菌(16.4%)、大腸埃希菌(10.9%)、鮑氏不動(dòng)桿菌(5.2%)等。肺炎克雷伯桿菌對(duì)哌拉西林、慶大霉素、左氧氟沙星等耐藥率超過40%，對(duì)頭孢曲松等耐藥率超過30%；其對(duì)碳青霉烯類、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶耐藥率較低，可作為肺炎克雷伯桿菌臨床經(jīng)驗(yàn)用藥的參考。本組檢出銅綠假單胞菌20株，銅綠假單胞菌易定值于各種導(dǎo)管等生物材料和機(jī)體腔道表面形成細(xì)菌生物膜，是導(dǎo)致生物膜相關(guān)感染及院內(nèi)感染的主要條件致病菌。本組檢出的銅綠假單胞菌對(duì)頭孢曲松、左氧氟沙星、頭孢吡肟等均有較高的耐藥性，而對(duì)β-內(nèi)酰胺類及含酶抑制劑復(fù)合藥、碳青酶烯類、阿米卡星有較低的耐藥率。大腸埃希菌對(duì)哌拉西林、慶大霉素、左氧氟沙星等耐藥率超過38%，其對(duì)碳青霉烯類、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低。嗜麥芽不動(dòng)桿菌檢出3例，均出現(xiàn)于反復(fù)使用廣譜抗生素治療后。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)哌拉西林、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟等抗生素耐藥率>50%，其對(duì)頭胞哌酮舒巴坦耐藥率<30%。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗生素天然耐藥，對(duì)多種抗生素藥敏結(jié)果顯示本組嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)氨芐西林、頭孢曲松、慶大霉素耐藥。這主要是由于嗜麥芽窄食單胞菌天然產(chǎn)L1型金屬β-內(nèi)酰胺酶和L2型頭孢菌素酶，能水解包括頭孢菌素類、碳青霉烯類抗生素在內(nèi)幾乎所有β-內(nèi)酰胺類抗生素以及某些酶抑制劑的復(fù)合制劑[8]。藥敏試驗(yàn)示其對(duì)左氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦較敏感。在肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌中檢測(cè)出19株ESBLs陽(yáng)性，占本組檢出的上述兩種細(xì)菌總數(shù)(36例)的52.8%，本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)報(bào)道醫(yī)院感染ESBLs陽(yáng)性率相似[9]。美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)指出：只要確認(rèn)為產(chǎn)ESBLs細(xì)菌，不管體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果怎樣，均應(yīng)對(duì)所有青霉素類、頭孢菌素和氨曲南報(bào)告耐藥[10]。本組ESBLs陽(yáng)性肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌藥敏試驗(yàn)顯示對(duì)碳青霉烯類、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低。

革蘭陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌為主，其對(duì)β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、紅霉素類抗生素均有明顯的耐藥性，結(jié)果與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道相似[11-12]。其中耐甲氧西林株(MRSA)8例，其對(duì)萬古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺敏感。在SAP患者耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染時(shí)，糖肽類抗生素如萬古霉素、替考拉寧是治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的有效藥物，但該類患者多為老年人，常出現(xiàn)因腎功能不全，從而限制了臨床上糖肽類抗生素等藥物的使用。而利奈唑胺、替加環(huán)素對(duì)各類革蘭陽(yáng)性球菌感染具有良好的抗菌活性，對(duì)耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)以往首選萬古霉素，目前認(rèn)為利奈唑胺、替加環(huán)素療效與其相當(dāng)，上述兩藥腎毒性均較小，更適用于腎功能不全或正在接受其他腎毒藥物治療的患者。替加環(huán)素主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，利奈唑胺的主要不良反應(yīng)為骨髓抑制，主要表現(xiàn)為血小板減少，但為可逆性[13]，隨著感染的控制及停藥，血小板可逐漸恢復(fù)正常，在使用利奈唑胺時(shí)，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血常規(guī)。

SAP以感染革蘭陰性桿菌常見，主要為肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等。革蘭陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌為主；主要分離菌以多重耐藥常見，且混合感染也不少見。上述致病菌均為醫(yī)院獲得性肺炎的主要病原菌，分離菌菌譜和細(xì)菌耐藥譜因來自不同地區(qū)、醫(yī)院而有所不同，在初始經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素時(shí)應(yīng)依據(jù)該病的特點(diǎn)并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥報(bào)告合理使用。臨床上須對(duì)腦卒中患者注意預(yù)防SAP的發(fā)生，當(dāng)其出現(xiàn)后在積極綜合治療的同時(shí)，應(yīng)重視病原學(xué)檢查，第一時(shí)間進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗感染方案。

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(本文編輯：王亞南)

陳釗成，吳海桂，林偉明，等. 卒中相關(guān)性肺炎病原菌及耐藥性分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(3)： 348-350.

·短篇論著·

收稿日期：(2014-10-30)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：中圖法分類號(hào)： R563 B

通訊作者：陳釗成，Email: chenzhaocheng80@sohu.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.03.021