成都地區老年人下呼吸道銅綠假單胞菌感染的耐藥分析

李小惠　陳　果　陳　紅　左秋南

成都地區老年人下呼吸道銅綠假單胞菌感染的耐藥分析

李小惠陳果陳紅左秋南

細菌耐藥已成為臨床進行有效抗感染治療的巨大障礙。老年人由于免疫功能低下，呼吸道局部防御功能的減退及合并其它多種疾病，極易造成下呼吸道感染[1-7]。特別是近年來銅綠假單胞菌感染逐漸增多，已成為老年人下呼吸道感染的重要病原菌，且耐藥率逐年增高。“中國CHINET細菌耐藥性監測”資料顯示，2005～2012年國內綜合性教學醫院銅綠假單胞菌的分離率分別占革蘭陰性菌的11.6%～16.9%，居第2～5位[2]。由13家教學醫院參與的中國醫院院內獲得性細菌耐藥分析(CARES)結果顯示，2009年和2011年銅綠假單胞菌在所有分離細菌中居第4位，分離率分別為10.8%和12.6%，多重耐藥達12.7%[8]，且在下呼吸道感染更為突出[9]。為此，我們對2011年1月至2013年12月入住我院老年呼吸科患者痰標本中培養出的銅綠假單胞菌進行耐藥分析，旨在了解成都地區老年人下呼吸道銅綠假單胞菌感染的耐藥狀況，現將結果報道如下。

資料和方法

一、一般資料

1. 臨床特點及檢查: 以我院2011年1月至2013年12月符合老年人下呼吸道感染的356患者例作為研究對象，年齡均> 60歲；其中男性212例(59.55%)，女性144 例(40. 45%)；男︰女=1.47︰1；發熱102例(28.65%)；咳嗽350例(98.31%)；咯痰356例(100%)；呼吸困難210例(58.99%)；痰中帶血10例(2.80%)；肺部濕性啰音345例(96.91%),干性啰音310例(87.07%)。通過胸部X線或CT檢查,雙肺多葉多段肺炎297例(83.43%)，左肺肺炎20例(5.62%)，右肺肺炎10例(2.80%)；肺紋理增多紊亂8例(2.24%)；支氣管擴張21例(5.89%)；血白細胞計數>10×109/L 298例(83.71%)，中性粒細胞>70% 312例(87.64%)；降鈣素原>0.05 ng/ml 312例(87.64%)，“合格”痰培養均為銅綠假單胞菌生長。

2. 基礎疾病: 合并其他基礎疾病298例(83.7%)，其中糖尿病54例(18.12%)；慢性阻塞性肺疾病148例(49.66%)；高血壓病16例(5.37%)；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病45 例(15.10%)；腫瘤28例(9.39%)；腦梗塞7例(2.34%)。

3. 使用抗生素情況: 痰標本留取前使用過抗生素的180例(50.56%)，其中使用青霉素類25例(13.88%)；使用大環內酯類38例(21.11%)；使用頭孢菌素類92例(51.11%)；使用氟喹諾酮類25例(13.89%)。

4. 社區和院內感染情況: 院內獲得性感染302例(84.83%)；社區獲得性感染54例(15.17%)。

二、研究方法

1. 標本來源: 患者用生理鹽水清潔口腔3次后，深咯痰, 盛入無菌標本瓶內,立即送檢。痰合格標本為痰涂片鱗狀上皮細胞與白細胞的比例>1︰2.5或低倍鏡視野下鱗狀上皮細胞計數<10個，白細胞計數>25個。

2. 質控菌株: 以陰溝腸桿菌ATCC700323、大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853為質控菌,均購自衛生部臨床檢驗中心。

3. 試驗方法: 藥物敏感試驗細菌鑒定及藥敏試驗采用VITEK-2 Compact 全自動微生物分析儀和ATB自動微生物分析系統，按儀器操作說明進行，儀器自動分析抗生素MIC 濃度，藥敏結果按照美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI) 2009 年判斷標準。

四、統計學方法

采用WHO細菌耐藥監測網推薦的WHONET 5.3統計軟件進行數據分析。

結果

藥敏試驗：2011～2013年中銅綠假單胞菌均對頭孢曲松耐藥率最高，分別為67.77%、 70.34%、75.56%；均對多粘菌素B耐藥率最低，分別為1.65%、2.01%、1.11%，見表1。

表1　356株銅綠假單胞菌的體外藥敏率[n(%)]

討論

銅綠假單胞菌是臨床最常見的非發酵的一種革蘭陰性菌，是醫院內獲得性感染重要的條件致病菌，且有易變異，多重耐藥特點[10]，成為臨床治療其感染的棘手問題。其耐藥機制為[11]：①產生滅活酶, 如產生β-內酰胺酶、氨基糖苷類修飾酶、氯霉素乙酰轉移酶等，其中β-內酰胺酶是主要耐藥機制；②膜通透性下降： 主動外排系統過度表達；膜孔蛋白丟失或表達下降；③靶位改變：拓撲異構酶突變，16 s核糖體RNA甲基酶是氨基糖苷類抗菌藥物耐藥的原因之一；④細菌生物被膜形成：染黏液型銅綠假單胞菌能在黏膜表面形成大量多糖藻酸鹽類黏液，這是持續定植、生物膜穩固的分子學結構特征[12]，使得細菌對抗菌藥物的抵抗能力和耐受性增強，加大了抗菌難度；⑤其它耐藥機制：整合子是存在于細菌質粒、染色體或轉座子上的一種基因捕獲和表達的遺傳單位，可以通過接合、轉化、轉導和轉座等方法在細菌間轉移，成為細菌多重耐藥迅速發展的重要原因，這種原因在銅綠假單胞菌中更為顯著[10]。

本研究對象均來自老年呼吸科住院患者，平均年齡大于60歲，多合并糖尿病、結構性肺病等基礎疾病。反復住院及使用多種抗生素，呼吸道抗病力下降，因此出現呼吸道銅綠假單胞菌感染及耐藥的機率高于年輕人[13]。研究發現黏液型銅綠假單胞菌感染患者在老年感染患者中占有一半的比例。在老年感染黏液型銅綠假單胞菌的藥敏檢測中，應將檢測報告控制在48 h內，以保證菌群檢出陽性率，為臨床診治提供準確依據[14]。所有抗菌藥物在延長治療期間都可致銅綠假單胞菌發生耐藥，因此抗菌藥物在48 h內的治療對黏液型銅綠假單胞菌具有重要意義[15-16]。

本組資料顯示，2011～2013年中銅綠假單胞菌均對頭孢曲松耐藥率最高，對多粘菌素B耐藥率最低。三年中銅綠假單胞菌對氨曲南耐藥率均較高，對喹諾酮類、氨基糖苷類、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南敏感率尚可。

2011年檢出的121株銅綠假單胞菌對多粘菌素B的耐藥率為1.65%；2012年檢出的145株銅綠假單胞菌對多粘菌素B的耐藥率為2.01%；2013年檢出的90株銅綠假單胞菌對多粘菌素B的耐藥率為1.11%。這與2012年CHINET細菌耐藥性檢測結果顯示銅綠假單胞菌對多粘菌素B的耐藥率為1.0%[2]相似。但此類藥物腎毒性明顯[10]，劑量必須依據肌酐清除率進行調整，特別對于老年人，合并高血壓、糖尿病、腎功能不全等疾病者，應用此藥需要慎之又慎，不能作為首選。

除多粘菌素B外，2011年分離到的121株銅綠假單胞菌耐藥率次之的是環丙沙星，為20.66%；2012年分離到的145株銅綠假單胞菌對環丙沙星的耐藥率為24.14%；2013年分離到的90株銅綠假單胞菌對環丙沙星的耐藥率為28.89%。該菌對環丙沙星耐藥趨勢的增加，主要是不合理使用氟喹諾酮抗生素藥物造成。氟喹諾酮抗生素主要耐藥機制是由細菌DNA促旋酶的突變而產生的，氟喹諾酮類的作用與細菌的靶位為DNA旋轉酶和拓撲異構酶Ⅳ，由gyrA和parC基因編碼，位于氟喹諾酮類藥物耐藥決定區。上述兩酶的突變是造成銅綠假單胞菌對喹諾酮類藥物耐藥的原因。環丙沙星是濃度依賴性抗生素，但由于半衰期較短，日劑量單次給藥會明顯增加老年人的不良反應，主張日劑量分次給藥[17]。

本組研究顯示2012年頭孢吡肟耐藥率為22.07%。頭孢吡肟是抗銅綠假單胞菌活性較高的第四代頭孢菌素，對一般由染色體與質粒介導的β-內酰胺酶的水解更穩定，對銅綠假單胞菌有較高的體外抗菌活性[10]，在臨床使用中要注意過敏反應和腸道菌群失調，對老年來說相對安全。

本組2013年耐藥率低次之的其次是阿米卡星，為15.55%，這與2012年CHINET細菌耐藥性檢測結果相似[2]。但此類藥物具有明顯的耳腎毒性，通常不能單獨用于肺部感染，可用于局部霧化治療[10]。老年患者如果使用，要聯合其他抗菌藥物，并密切監測其毒副作用且療程不能太長。

本組研究顯示2011年121株銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率為35.53%，2012年145株銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率為31.72%，2013年90株銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率為35.56%。近3年來，銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率為35.53%以下，敏感達64%以上，亞胺培南具有小型分子結構，能很快滲透通過革蘭陰性菌桿菌的小孔蛋白，與PBP-2緊密結合，同時亞胺培南分子結構6位上具有羥基，使其對β-內酰胺酶高度穩定，不易被水解滅活，而且與其他抗菌藥物之間很少有交叉耐藥，因而亞胺培南對銅綠假單胞菌有很強的抗菌活性[18]。但由于近年來大量使用亞胺培南，銅綠假單胞菌所產的獲得性金屬β-內酰胺酶(IMP或VIM酶)增多，加劇了對亞胺培南的耐藥，長期使用易誘發嗜麥芽寡養單胞菌產生。因此，臨床上銅綠假單胞菌感染，無論體外藥敏結果如何，應避免首選該藥[19]。目前我院規定使用碳青酶烯類等抗生素須經過醫院抗感染專家組成員同意方能使用，一般臨床初中級醫生無權使用，這樣可較好地避免特殊類抗生素的濫用。

總之，監測細菌的耐藥性，可為臨床治療提供可靠的依據，合理使用抗生素，同時兼顧對其它基礎疾病的綜合治療，以達到提高老年人下呼吸道感染的治愈率，降低其并發癥和病死率。在醫務人員中加強重視手衛生宣傳、消毒隔離，減少院內傳播，實時上報臨床耐藥情況，用藥前盡量進行耐藥率檢測，選擇針對性用藥，嚴格控制碳青酶烯類等特殊類抗生素的使用權限，也是控制院內感染和減少耐藥的必要環節[20-25]。

參考文獻

1王海燕, 趙超. 1 006株銅綠假單胞菌的臨床分布及耐藥性分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志，電子版，2015, 8(2)：212-214.

2許穎穎, 張春紅, 李文峰, 等. 呼吸內科330份病歷抗生素使用的調查分析[J]. 海峽藥學, 2004, 16(4): 134-135.

3Bucci M. Antibiotic resistance mechanisms: WTAs get tailored[J]. Nat Chem Biol, 2015, 11(7): 448.

4Friedrich MJ. International Plans to Deter Antibiotic Resistance Need Improvement[J]. JAMA, 2015, 313(23): 2311.

5Yonezawa H, Osaki T, Kamiya S. Biofilm Formation by and Its Involvement for Antibiotic Resistance[J]. Biomed Res Int, 2015, 2015: 914791.

6?oban B, ülkü N, Kaplan H, et al. Five-year assessment of causative agents and antibiotic resistances in urinary tract infections[J]. Turk Pediatri Ars, 2014, 49(2): 124-129.

7Beukers AG, Zaheer R, Cook SR, et al. Effect of in-feed administration and withdrawal of tylosin phosphate on antibiotic resistance in enterococci isolated from feedlot steers[J]. Front Microbiol, 2015, 6: 483.

8汪復, 朱德妹, 胡付品, 等. 2012年中國CHINET細菌耐藥性監測[J]. 中國感染與化療雜志，2013，13(5)：321-330.

9陳宏斌, 趙春江, 王輝, 等. 2011年中國13家教學醫院院內感染常見病原菌耐藥性分析[J]. 中華內科雜志, 2013, 52(3): 203-212.

10Gaynes R, Edwards JR, National Nosocomial Infections Surveillance System. Overview of nosocomial infections caused by gram-negative bacilli[J]. Clin Infect Dis, 2005, 41(6): 848-854.

11中華醫學會呼吸病學分會感染學組. 銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識2014[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2014, 37(1)：9-15.

12Bonomo RA, Szabo D. Mechanisms of multidrug resistance in Acinetobacter species and pseudomonas aeruginosa[J]. Clin Infect Dis, 2006, 43 Suppl2: S49-56.

13繆競智, 張秀珍. 肺心病患者綠膿桿菌分型耐藥質粒DNA分子雜交的臨床意義[J]. 中華結核和呼吸雜志, 1995, 18(6)：357-359.

14孫陽, 張友玲, 林萍, 等. 呼吸內科老年患者下呼吸道感染病原菌分布及其耐藥性分析[J]. 蚌埠醫學院學報, 2008, 33(1): 97-99.

15潘博, 付文卓, 王曉娜, 等. 用于大容量人源天然噬菌體抗體庫的表達載體的構建及鑒定[J]. 首都醫學院學報, 2012, 33(5): 647-652.

16徐水清. 老年患者感染黏液型銅綠假單胞菌的藥敏結果分析[J]. 檢驗醫學與臨床, 2014, 11(20)：2876-2878.

17孫鳳國. 29例多重耐藥銅綠假單胞菌感染的耐藥性分析[J]. 中國醫藥指南, 2014, 12(32)：39-40.

18Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory treat infections-full version[J]. Clin Microbiol Infect, 2011, 17(Supp 6): E1-59.

19李家泰, 李耘, 齊慧敏, 等. 2002-2003年中國革蘭陰性細菌耐藥性監測研究[J]. 中華檢驗醫學雜志, 2005, 28(1)：19-29.

20卓超, 黃文祥, 盛家琦, 等. 重癥監護病房革蘭陰性桿菌連續六年耐藥性監測研究[J]. 中華檢驗醫學雜志, 2004, 27(11): 752-756.

21丁艷苓, 陳亞紅, 姚婉貞, 等. 多重耐藥銅綠假單胞菌的耐藥性分析[J]. 中國抗生素雜志，2012,37(1):63-67.

22Li H, Luo YF, Williams BJ, et al. Structure and function of OprD protein in Pseudomonas aeruginosa:from antibiotic resistance to novel therapies[J]. Int J Med Microbiol,2012,302(2):63-68.

23蘇維奇, 朱元祺, 孔繁榮. 青島地區耐亞胺培南銅綠假單胞菌金屬β-內酰胺酶檢測及耐藥性分析[J]. 中華醫院感染學雜志, 2009, 19(2): 205-207.

24Thomson JM, Bonomo RA. the threat of antibiotic resistance in Gram-negative pathogenic bacteria:β-lactams in peril[J]. Curr Opin Microbiol, 2005, 8: 518-524.

25周小萍, 奚逢源, 毛衛華. 醫院多藥耐藥菌感染的監測與分析[J]. 中華醫院感染學雜志, 2011, 21(5): 1004-1006.

(本文編輯：王亞南)

李小惠，陳果，陳紅，等. 成都地區老年人下呼吸道銅綠假單胞菌感染的耐藥分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(3)： 317-320.

·論著·

【摘要】目的探討成都地區老年人下呼吸道銅綠假單胞菌感染的耐藥狀況。方法采集本院2011年1月～2013年12月356例符合老年人下呼吸道感染患者的痰標本，采用全自動微生物分析系統(VITEK-2 COMPACT)對銅綠假單胞菌進行分析。結果2011年、2012年、2013年共分離出的356株銅綠假單胞菌對多粘菌素B的耐藥率分別為1.65%、2.01%、1.11%。2011年分離出的121株銅綠假單胞菌對環丙沙星的耐藥率較低，為20.66%。2012年分離出的145株銅綠假單胞菌對頭孢吡肟的耐藥率較低，為22.07%。2013年分離出的90株銅綠假單胞菌對阿米卡星的耐藥率較低，為15.55%。結論銅綠假單胞菌是老年人下呼吸道感染常見病原菌，監測其耐藥性，可為早期治療控制感染提供依據，為減少并發癥、延長患者生命提供保證。

【關鍵詞】老年人;下呼吸道感染;銅綠假單胞菌;耐藥

Pseudomonas aeruginosa infection and antibiotic resistance analysis in lower respiratory tract disease among the old people in Chengdu regionLiXiaohui,ChenGuo,ChenHong,ZuoQiunan.DepartmentofGeriatricRespiratory,SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople′sHospital,Chengdu610072，China

Correspondingauthor：ChenGuo,Email: 5503850@163.com

【Abstract】ObjectiveTo monitor drug resistance of pseudomonas aeruginosa in lower respiratory tract infection among the old people in chengdu region. MethodsTo collected the sputum samples of the old people with lower respiratory tract infection, which were analyzed with automatic VITEK-2 COMPACT and 356 strains of pseudomonas aeruginosa were identified from January 2011 to December 2013. ResultsThe resistant rate of polymyxin B against pseudomonas aeruginosa were 1.65%, 2.01% and 1.11% from 2011 to 2013 respectively. Ciprofloxacin had the lowest antibiotic resistance (20.66%) in 121 strains of pseudomonas aeruginosa separated in 2011. Cefepime had the lowest antibiotic resistance (22.07%) in 145 strains of pseudomonas aeruginosa in 2012.Amikacin had the lowest antibiotic resistance (15.55%) in 90 strains of pseudomonas aeruginosa in 2013. ConclusionsPseudomonas aeruginosa was the common bacterium in lower respiratory tract infection among the old people. Monitoring the resistance to antibiotics can provide early and effective therapy, reduce complications and prolong the lives of patients.

【Key words】Old people;Lower respiratory tracts infection;Pseudomonas aeruginosa;Drug resistance

收稿日期：(2015-01-28)

文獻標識碼：中圖法分類號： R563 A

通訊作者：陳果，Email: 5503850@163.com

DOI：作者單位： 610072 成都，四川省醫學科學院四川省人民醫院老年呼吸科