頭頸部惡性腫瘤患者放療后吞咽困難風險預測模型的構建與驗證

【摘要】目的 研究頭頸部惡性腫瘤（HNC）患者放療后吞咽障礙的相關因素，并建立風險預測模型。方法 回顧性分析2021年1月至12月在南通市腫瘤醫院治療的60例HNC患者的臨床資料，根據頭頸部放療干預后是否發生吞咽困難分為發生組（21例）和未發生組（39例）。分析影響HNC放療后吞咽困難發生的獨立危險因素，建立風險預測模型并驗證模型的價值。結果 發生組患者有吸煙史占比、腫瘤分期為Ⅲ期占比均更高（均Plt;0.05）。兩組患者飲酒史和腫瘤類型比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）。發生組患者放射劑量更高，放射性口腔炎更嚴重（均Plt;0.05）。多因素Logistic分析結果顯示，有吸煙史、合并≥Ⅲ度放射性口腔炎及放射劑量高均是影響HNC患者放療后吞咽困難的獨立危險因素（均Plt;0.05）。受試者操作特征（ROC）曲線分析結果顯示，該模型預測HNC患者放療后吞咽困難的曲線下面積（AUC）為0.848（Plt;0.05），敏感度為0.810，特異度為0.718。結論 HNC患者放療后吞咽困難的發生與吸煙史、放射劑量及重度放射性口腔炎相關，據此建立預測模型有利于預測吞咽困難的發生。

【關鍵詞】頭頸部惡性腫瘤；放療；吞咽困難；風險預測模型

【中圖分類號】R739.91 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2025.01.0110.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.01.036

頭頸部惡性腫瘤（head and neck cancer，HNC）包括鼻咽癌、喉癌和甲狀腺癌等，其對放療具有較高敏感性[1]。放療可作為手術的輔助治療手段，已成為HNC的主要治療方法，并在臨床得到廣泛應用[2]。目前，放療的不良反應逐漸引起臨床重視，其中，放療后吞咽困難較常見，吞咽困難不僅可導致營養不良，還會增加肺部感染、吸入性肺炎、胃食管反流等并發癥的發生風險，部分患者還可產生焦慮、抑郁等不良情緒，影響生活質量和預后[3]。因此，如何防治吞咽困難成為放療期間關注重點。既往已有關于HNC放療后吞咽困難相關因素的報道[4]，但尚未形成共識，且有關放療后吞咽困難預測模型的研究也較少。基于此，本研究建構HNC放療后吞咽困難風險預測模型，并驗證其價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1月至12月在南通市腫瘤醫院就診的60例HNC患者的臨床資料。根據頭頸部放療干預后是否發生吞咽困難[5]分為發生組（21例）和未發生組（39例）。發生組患者中男性、女性為13例、8例；年齡32～78歲，平均年齡（60.49±8.73）歲；BMI 17.50～28.50 kg/m2，平均BMI（22.69±2.14）kg/m2。未發生組患者中男性、女性為25例、14例；年齡35～75歲，平均年齡（58.61±10.12）歲；BMI 17.00～28.00 kg/m2，平均BMI（22.18±1.95）kg/m2。兩組患者一般資料比較無差異（均Pgt;0.05），可比。納入標準：⑴符合HNC的臨床診斷[6]；⑵年齡gt;18歲，臨床資料完整，生活能自理，均在南通市腫瘤醫院接受規范治療。排除標準：⑴合并雙相情感障礙、狂躁癥、抑郁癥、精神分裂癥等精神性疾病者或偏執型人格障礙者；⑵合并肝腎綜合征、肝硬化、急性腎損傷、肺結核等嚴重基礎疾病者；⑶妊娠期、哺乳期或備孕期婦女。本研究經南通市腫瘤醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法 采用安德森吞咽困難量表（MDADI）判斷患者放療后吞咽困難發生情況[5]，該量表包括總體狀況、情感、社會功能、生理功能4個方面，20個問題，每項按1～5分計分，評分范圍為20～100分，量表的Cronbach’s α=0.90，MDADI評分lt;50分判定為吞咽困難。收集HNC患者臨床特征指標，包括吸煙史、飲酒史、腫瘤分期、病變部位及治療情況。腫瘤分期參照推薦標準進行記錄[6]。記錄患者治療情況和實驗室指標。包括放射劑量、放射性口腔炎發生情況。放射劑量（根據患者耐受情況確定1.8～2.0 Gy，5次/周，連續干預4～8周）。放射性口腔炎診斷及嚴重程度分級標準參照《放射性口腔黏膜炎防治策略專家共識（2019）》[7]。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患者臨床資料。⑵比較兩組患者治療情況。⑶分析影響HNC患者放療后吞咽困難發生的獨立危險因素。⑷分析預測模型的預測價值。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件處理數據。計數資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗或秩和檢驗；計量資料以（x）表示，行t檢驗。相關因素采用Logistic回歸模型分析，以R語言繪制風險預測模型，預測價值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析，結果以曲線下面積（AUC）表示，以AUCgt;0.75為準確性高。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 發生組患者有吸煙史占比、腫瘤分期為Ⅲ期占比均更高，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）；兩組患者飲酒史和腫瘤類型比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療情況比較 發生組患者放射劑量更大，放射性口腔炎更嚴重，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 影響HNC患者放療后吞咽困難發生的多因素Logistic分析 將可能影響HNC放療后吞咽困難發生的因素賦值，見表3。作為自變量，以患者是否發生吞咽困難為因變量，納入多因素Logistic回歸模型分析，結果顯示有吸煙史、合并≥Ⅲ度放射性口腔炎及放射劑量高均是影響HNC患者放療后吞咽困難的獨立危險因素（均Plt;0.05），見表4。

2.4 HNC患者放療后吞咽困難風險預測模型 根據多因素分析結果建立風險預測模型，見圖1；繪制校準曲線，見圖2。以Bootstrap法對模型進行內部驗證，其平均方差值為0.002。再根據Nomogram列線圖計算得分，作為檢驗變量，以患者是否發生吞咽困難作為狀態變量，繪制ROC曲線，見圖3。結果顯示其判斷HNC 患者放療后吞咽困難發生的 AUC為0.848（SE值=0.053，95%CI=0.745～0.951，Plt;0.05），敏感度為0.810，特異度為0.718。

3 討論

HNC是發生于顱底至鎖骨上、頸椎前范圍內的腫瘤，流行病學調查顯示，其發生率有升高趨勢[8]。放療能有效控制腫瘤細胞增殖，為手術創造條件，部分患者還可達到根治效果，在HNC中應用廣泛。但放療可對顱神經造成麻痹和損傷，進而引起咽腔感覺減弱，松弛食管上括約肌，并使舌肌、咽縮肌等吞咽肌群功能障礙，導致吞咽困難[9]。吞咽困難的發生直接影響患者進食能力，降低患者食欲，可誘發營養不良和貧血，降低患者生活質量，影響預后[10]。因此，對HNC放療后吞咽困難的高風險人群進行早期識別和干預具有重要意義。

本研究多因素Logistic分析結果顯示，吸煙史是HNC患者放療后吞咽困難的獨立危險因素因素，其原因可能是因煙草中的尼古丁等有害物質可破壞口腔黏膜，導致黏膜上皮層增厚、角質化，黏膜下血管充血，并收縮口腔內的微小血管、增加血液黏度，減少局部微循環灌注，進而引起口腔黏膜的炎癥、疼痛、肌肉功能障礙和神經損傷，導致吞咽障礙[11]。本研究結果還顯示，放療劑量高也是影響HNC患者放療后吞咽困難的獨立危險因素，這可能是因高劑量放療可累及病灶鄰近組織和吞咽肌群，引起吞咽肌群的纖維化，使周圍組織細胞外基質沉淀，破壞咽縮肌、聲門，引起口腔黏膜炎、喉部水腫、喉嚨肌肉纖維化等不良反應，增加吞咽困難發生率[12]。王建國等[13]研究顯示，高劑量、大面積放射治療可損傷照射野內干細胞，造成頜間軟組織纖維化和局部組織、關節活動受限，導致張口困難，部分患者可能出現廢用性肌肉萎縮。

此外，本研究結果還顯示，Ⅲ度及以上放射性口腔炎的發生也是影響放療后吞咽困難發生的獨立危險因素，Ⅲ度及以上放射性口腔炎表現為口腔黏膜出現嚴重的潰瘍、出血和壞死，引起局部疼痛，甚至可能伴有發熱、感染等全身癥狀，降低患者生活質量，影響患者治療依從性，干擾放療期間的張口功能鍛煉，延長肌肉愈合時間，進而增加吞咽困難發生率[14-15]。本研究根據多因素分析結果建立列線圖，ROC曲線分析結果顯示，該列線圖模型判斷吞咽困難的AUC達0.848，敏感度為0.810，提示該模型有利于HNC放療后吞咽困難的早期篩查，這可為臨床早期干預提供參考，該模型融合吞咽困難的各種誘發因素，利用該模型可量化分析放療后吞咽困難的潛在因素，發揮協同疊加效應，進而提高早期篩查的準確性。

綜上所述，HNC患者放療后吞咽困難的發生與患者吸煙史、放療劑量及重度放射性口腔炎相關，據此可建立風險預測模型，具有較高準確性。

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