早期電生理改變對早產(chǎn)低體重兒臨床指導意義

簡惠娜 陳創(chuàng)鑫 趙少嵐

廣東省汕頭市婦幼保健院兒科，廣東汕頭515000

早期電生理改變對早產(chǎn)低體重兒臨床指導意義

簡惠娜 陳創(chuàng)鑫 趙少嵐

廣東省汕頭市婦幼保健院兒科，廣東汕頭515000

目的通過對視頻腦電圖（VEEG）的原始腦電爆發(fā)-抑制電活動持續(xù)間隔時間的研究，探討其與早產(chǎn)低體重兒腦室周圍白質(zhì)及早期腦功能變化的關(guān)系。方法對2013年8月～2014年6月本院新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）收治100例早產(chǎn)低體重兒隨機分成治療組及對照組，治療組自生后開始每周進行一次VEEG監(jiān)測，直至生后4周或矯正胎齡32周為止，對治療組VEEG結(jié)果異常的早產(chǎn)低體重兒采用早期營養(yǎng)腦神經(jīng)及康復治療，并隨訪跟蹤兩組嬰兒生后3個月、6個月神經(jīng)生長發(fā)育。結(jié)果治療組早產(chǎn)低體重兒NBNA評分明顯高于對照組（治療組≥35的38例，對照組≥35的27例），差異有統(tǒng)計學意義；隨訪跟蹤3個月，治療組MDI、PDI＞90例數(shù)明顯多于對照組，χ2值分別為11.69和18.01，P值分別為0.008和0.005，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；6個月[治療組MDI、PDI＞90例數(shù)明顯多于對照組，χ2值分別為6.46和7.99，P值分別為0.020和0.009，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）]神經(jīng)生長發(fā)育情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論早產(chǎn)低體重兒早期進行腦功能動態(tài)監(jiān)測有助于早期發(fā)現(xiàn)嚴重腦室周圍白質(zhì)損傷。

腦室周圍白質(zhì)損傷；視頻腦電圖；腦電抑制時間；早產(chǎn)低體重兒.

腦室周圍白質(zhì)軟化（periventricular leucumalacia，PVL）[1]是早產(chǎn)低體重兒早期腦損傷發(fā)生腦癱[2]后遺癥的重要因素；早期及時發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)低體重兒腦損傷并及時干預治療，對降低早產(chǎn)低體重兒后期腦癱及智障的發(fā)生率意義重大。頭顱B超可以動態(tài)監(jiān)測早產(chǎn)低體重兒腦損傷并且有較強特異性，但發(fā)現(xiàn)時間周期較長，多需2周以上的時間，已經(jīng)延誤早期最佳干預時限，而且早產(chǎn)低體重兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷缺乏代表性、特征性，甚至是隱匿的，又急需一種能夠早期提示的檢查替代；如果能從腦電生理變化的客觀角度，早期判定腦神經(jīng)細胞功能的受損破壞程度[3]，對于早產(chǎn)兒腦病早期預防治療提供舉足輕重的臨床指引性。近年來廣泛應用于臨床的視頻腦電圖（Video EEG，VEEG）[4]，因其圖形準確、全面、定位強，并因其操作要求簡易、連貫性強而廣泛采用于新生兒腦電生理研究領(lǐng)域之中。本研究通過對早產(chǎn)低體重兒早期VEEG的爆發(fā)-抑制間隔時間時限的深入研究，來探討發(fā)現(xiàn)中樞電生理活動改變對早產(chǎn)低體重兒神經(jīng)破壞程度的臨床提示價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2013年8月～2014年6月期間在本院NICU收治的100例早產(chǎn)低體重兒中，隨機分為治療組和對照組各50例，并排除新生兒膽紅素腦病[5]、顱內(nèi)出血[6]、低血糖腦損傷、腦發(fā)育畸形、遺傳代謝性疾病等其他因素所導致的中樞器質(zhì)性結(jié)構(gòu)異常。兩組早產(chǎn)低體重兒一般資料包括性別、孕齡、日齡、出生體重、阿氏評分（Apgar評分）、分娩方式，經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組早產(chǎn)低體重兒基本情況比較（x±s）

1.2 視頻腦電圖檢查結(jié)果的參照標準

本研究視頻腦電圖機采用日本光電-9200機型。針對2013年8月～2014年6月期間本院NICU收治的早產(chǎn)低體重兒中，于生后6 h內(nèi)、每周常規(guī)對治療組行視頻腦電圖檢查，直至生后4周或矯正胎齡32周為止；并根據(jù)病情的需要，必要時增加實時監(jiān)測時間及次數(shù)。視頻腦電圖檢查結(jié)果標準參照劉曉燕的《新生兒腦電圖及其評價腦損傷中的應用》[7]以及劉曉燕的《臨床腦電圖學》[8]的診斷標準。

1.3 治療方法

根據(jù)早產(chǎn)低體重兒娩出后體格增長和大腦皮層及灰質(zhì)發(fā)育特有的追趕性生長[9]以及圍產(chǎn)期早產(chǎn)低體重兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷可能導致遠期病理生理變化的特殊性，對兩組早產(chǎn)低體重兒采取常規(guī)輻射臺保暖、日常新生兒撫觸[10]促進新生兒身心健康發(fā)育、根據(jù)血液或者痰液藥敏針對性給予抗感染治療、無法早期開奶的應用胃腸外靜脈營養(yǎng)支持同時保證早期胃腸道營養(yǎng)供給等基礎(chǔ)治療方法，從而達到家屬能自行喂養(yǎng)的出院標準。

治療組在基礎(chǔ)治療方案的基礎(chǔ)上，常規(guī)行床邊視頻腦電圖監(jiān)測，針對監(jiān)測中腦電圖爆發(fā)-抑制時間間隔＞12 s的早產(chǎn)低體重兒（圖1），作為一種早期提示腦結(jié)構(gòu)嚴重損傷的預警信號，及時采用神經(jīng)節(jié)苷脂[11]（GM1）早期、系統(tǒng)、規(guī)范營養(yǎng)中樞神經(jīng)元的方針措施[12]；在進行上述治療措施的同時，輔以應用音樂療法及器械手法康復矯正姿勢，對降低早產(chǎn)低體重兒后期腦癱及智障的發(fā)生率意義重大，在如今早產(chǎn)低體重兒生存率[13]顯著提高的同時，達到改善早產(chǎn)低體重兒的遠期社會生活質(zhì)量的目的。

圖1 早產(chǎn)低體重兒視頻腦電圖（VEEG）爆發(fā)-抑制圖像

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS13.0進行數(shù)據(jù)處理；計數(shù)資料應用χ2檢驗，計量資料符合正態(tài)性分布，應用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1新生兒神經(jīng)行為測定（NBNA）評分

兩組早產(chǎn)低體重兒經(jīng)糾正胎齡40周后，采用鮑秀蘭[14]制定的新生兒神經(jīng)行為測定（NBNA）20項評分進行評估，NBNA包括：一、新生兒的行為能力共6項（1～6項）；二、被動肌張力共4項（7～11項）；三、主動肌張力共4項（11～14項）；四、原始反射共3項（15～17項）；五、一般反應共3項（18～20）。見表2。

表2 兩組早產(chǎn)低體重兒糾正胎齡40周時NBNA評分比較

2.2 CDCC量表測定結(jié)果

MDI和PDI均為＞90屬正常。70～90屬邊緣狀態(tài)，＜70屬異常。智力發(fā)育指數(shù)（mental development index，MDI）[15]和心理運動發(fā)育指數(shù)（psychomotor developmental index，PDI）[16]對照結(jié)果：兩組早產(chǎn)低體重兒智能、運動發(fā)育評估隨訪至3個月及6個月，兩組早產(chǎn)低體重兒智能比較見表3。結(jié)果顯示，3個月時治療組MDI和PDI＞90的例數(shù)分別為34例（68%）和32例（64%），而對照組智力發(fā)育指數(shù)（MDI）和心理運動發(fā)育指數(shù)（PDI）＞90的例數(shù)分別為22例（44%）和17例（34%），兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同理，6個月時智力組MDI和PDI＞90的例數(shù)明顯多于對照組MDI和PDI＞90的例數(shù)（P＜0.05）。

表3 兩組患兒智能發(fā)育評估[n（%）]

3 討論

由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同時期的特異性，足月兒與早產(chǎn)兒大腦結(jié)構(gòu)生長發(fā)育的不同，早產(chǎn)低體重兒的腦損傷多以無囊腔改變的彌漫性腦室周圍白質(zhì)軟化（p eriventricular leukomalacia，PVL）為主，彌漫性的腦室周圍白質(zhì)軟化與輕度腦白質(zhì)損傷有關(guān)，其病理改變主要是由于各種圍產(chǎn)期因素導致的神經(jīng)元突觸破壞，伴隨著皮層核團神經(jīng)元胞體和樹突交錯纖維網(wǎng)鏈接的嚴重破壞，臨床以大肢體運動功能、本體感覺、視覺喪失及皮質(zhì)高級功能的缺陷，所以影像學上也就無明顯白質(zhì)軟化囊灶的表現(xiàn)。本病早期臨床表現(xiàn)常常非特異性的，僅有少數(shù)早產(chǎn)低體重兒生后即有原始反射減弱或消失、頻繁中樞性呼吸暫停、對外界反應淡漠等表現(xiàn)，但均無臨床特征性，因此早產(chǎn)低體重兒腦損傷的診斷金標準臨床仍然依賴影像學檢查。頭顱超聲由于其便攜性及確切性，是目前國內(nèi)外比較認同的檢查方法，但是，其在臨床應用中仍有局限性，影像檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)確診已處于病程終末惡化階段，所以探討腦電生理早期發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)損傷對于早期介入干預至關(guān)重要。

腦電生理檢查是反映神經(jīng)元電生理狀態(tài)和級聯(lián)突觸鏈接網(wǎng)絡功能的宏觀檢查手段，用于早期判斷新生兒缺氧缺血性腦病診斷及預后、新生兒驚厥。近年來在早產(chǎn)兒腦病判別領(lǐng)域中的得到廣泛應用，但是其判別標準仍待進一步商榷。

非連續(xù)圖形（trace discontinuous，TD）[17]是早產(chǎn)兒不成熟腦電活動，以爆發(fā)性電活動與抑制性電活動交替出現(xiàn)為著，爆發(fā)間隔時間長度受多種病理因素影響，如缺氧、驚厥發(fā)作等，所以臨床以電靜息持續(xù)時間作為早期提示腦結(jié)構(gòu)嚴重損傷的預警信號。長期隨訪提示受孕齡（conceptional age，CA）30周時爆發(fā)間隔時間不超過8s者后期多數(shù)存活[7]。

本次研究結(jié)果顯示，爆發(fā)-抑制時間特別是抑制時間的長短，與腦室旁白質(zhì)損傷程度呈正比例關(guān)系，電靜息抑制時間越長，腦電波活動靜息時間越長，腦室旁白質(zhì)損傷越嚴重，致殘率越高，甚至危及生命，那么，臨床早期干預意義更大。

本次研究治療組針對監(jiān)測中腦電圖爆發(fā)-抑制時間間隔＞12 s的早產(chǎn)低體重兒，及時采用神經(jīng)節(jié)苷脂[11]（GM1）營養(yǎng)中樞神經(jīng)元，輔以應用音樂療法及器械手法康復矯正姿勢，與對照組比較，明顯降低早產(chǎn)低體重兒后期腦癱及智障的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義，進一步驗證了視頻腦電圖的早期預警作用。

本次研究從電生理功能的新角度早期定性判斷中樞神經(jīng)破壞程度，為臨床醫(yī)生提供預警信號、對降低早產(chǎn)低體重兒后期腦癱及智障的發(fā)生率意義重大；但本次研究例數(shù)仍偏少，由于產(chǎn)科和新生兒科銜接及時，發(fā)生嚴重中樞神經(jīng)損傷的患兒例數(shù)偏少，需進一步擴大臨床觀察樣本數(shù)量規(guī)模及延長出院后返院隨訪時間，得出更為準確可靠的臨床數(shù)據(jù)，以便于廣泛應用推廣。

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The clinical guiding significance of early electrophysiological changes in premature and low-birth-weight infants

JIAN Huina CHEN Chuangxin ZHAO Shaolan
Department of Pediatrics,Maternity and Child Health Hospital of Shantou City in Guangdong Province,Shantou 515000,China

Ob jectiveTo explore relationship between the duration interval time of explosive-suppression electrical activity on original EEG video and injury degree of the surrounding white matter and early brain function changes.M ethodsFrom August 2013 to June 2014 in our hospital,100 cases of premature and low-birth-weight infants in NICU were randomly divided into the treatment group and the control group.VEEGmonitoring was implemented in the infants of the treatment group once a week until the 4th week after birth or 32nd week(corrected gestational age).The infants,whose VEEG results were abnormal in the treatment group,were treated with early rehabilitation treatment of cranial nerve and nutrition.The nerve growth and development of infants in both groups were followed up in the 3rd and 6thmonth.ResultsThe NBNA score of premature and low-birth weight-infants in the treatment group was significantly higher than that in the control group[the treatment group(38 cases ofmore than 35)was better than 35 in the control group(27 cases ofmore than 35)].The nerve growth and development of the infants in the treatment group was significantly better than that of the infants in the control group,and the difference was statistically significant.[At 3 months,the number of MDIand PDI in the treatment group was significantly higher than that in the control group,the χ2was 11.69 and 18.01,the P was 0.008 and 0.005 respectively,the difference was statistically significant(P＜0.05).At 6 months,the number of MDIand PDI in the treatment group was significantly higher than that in the control group, theχ2was 6.46 and 7.99,the P was 0.020 and 0.009 respectively,the difference was statistically significant(P＜0.05)].ConclusionEarly cerebral function monitoring to premature and low-birth-weight infants is helpful for early discovery of severe injury of periventricularwhitematter.

Periventricularwhitematter injury;Video EEG;Brain time electric control;Preterm low birth weight infants

R772.6

B

1673-9701（2015）36-0047-03

2015-10-26）

廣東省汕頭市醫(yī)療科技計劃項目（汕府科[2013] 88號）