地佐辛、芬太尼、舒芬太尼復合鹽酸羅哌卡因用于硬膜外麻醉臨床效果觀察

王小芬 李巧 藍麗霞 魯惠順

1.浙江省麗水市婦幼保健院麻醉科，浙江麗水323000；2.浙江大學醫學院附屬婦產科醫院麻醉科，浙江杭州310006

地佐辛、芬太尼、舒芬太尼復合鹽酸羅哌卡因用于硬膜外麻醉臨床效果觀察

王小芬1李巧1藍麗霞1魯惠順2

1.浙江省麗水市婦幼保健院麻醉科，浙江麗水323000；2.浙江大學醫學院附屬婦產科醫院麻醉科，浙江杭州310006

目的探討地佐辛、芬太尼、舒芬太尼聯合鹽酸羅哌卡因用于增快硬膜外麻醉起效時間及增強陣痛的療效。方法研究對象選取我院行硬膜外麻醉手術患者120例，隨機分為Ⅰ組（聯合地佐辛組）、Ⅱ組（聯合芬太尼組）和Ⅲ組（聯合舒芬太尼組）各40例。采用對應的聯合麻醉用藥行硬膜外麻醉，觀察并記錄患者在各項生理指標、硬膜外麻醉鎮痛起效時間、硬膜外麻醉后5 min（T0）、10 min（T1）、15 min（T2）、20 min（T3）時點的疼痛（參照VAS標準）評分、舒適度（參照BCS標準）評分以及不良反應發生情況。結果Ⅰ組麻醉起效時間（7.81±0.31）min明顯優于Ⅱ組（15.41±1.81）min和Ⅲ組（10.71±0.51）min（P＜0.05）。在增強鎮痛作用方面，在完成硬膜外麻醉后5 min（T0）、10 min（T1）、15 min（T2）、20 min（T3）時點的VAS評分Ⅰ組分數均低于Ⅱ組、Ⅲ組，Ⅰ組BCS評分均高于Ⅱ組、Ⅲ組，差異有統計學意義（P＜0.05），且Ⅰ組的不良反應總發生率明顯低于Ⅱ組、Ⅲ組（P＜0.05）。結論地佐辛聯合鹽酸羅哌卡因用于硬膜外麻醉有起效快、鎮痛效果明顯等特點，安全性好，是臨床麻醉有效的鎮痛方案。

地佐辛；芬太尼；舒芬太尼；鹽酸羅哌卡因；硬膜外麻醉；起效時間；鎮痛效果

硬膜外麻醉臨床上廣泛應用于泌尿、婦產科及下肢手術中，也常用于術后鎮痛，或配合全麻使用以減少全麻藥的用量。在硬膜外麻醉過程中，局麻藥通過硬膜外腔阻滯脊神經根，麻痹目標支配區域，起到麻醉效果[1]。臨床常用麻醉藥物主要有利多卡因、布比卡因以及羅哌卡因，而地佐辛、芬太尼等作為麻醉輔助用藥與麻醉藥物聯合應用，可以獲得到更完善的麻醉效果[2]。為探討不同聯合用藥的麻醉效果，本研究對等效劑量的舒芬太尼、地佐辛、芬太尼聯合鹽酸羅哌卡因用于增強陣痛療效及增快硬膜外麻醉起效時間進行觀察，研究其鎮痛效果和不良反應，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年1月～2015年1月收治行硬膜外麻醉手術患者120例，全部為ASAⅠ～Ⅱ級，年齡17～62歲，平均（36.5±5.5）歲；體質量61～87 kg，平均體重70 kg。其中剖宮產術80例，婦科手術40例。入選患者術前均無全身其他病史，一般情況良好。根據隨機表法將120例患者分為Ⅰ組（聯合地佐辛組）、Ⅱ組（聯合芬太尼組）和Ⅲ組（聯合舒芬太尼組）各40例。三組行硬膜外麻醉手術患者在年齡、體質量等一般情況方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過醫院倫理委員會同意，所有參與者均簽署知情同意書。見表1。

表1 三組患者一般資料比較（±s）

表1 三組患者一般資料比較（±s）

組別n 年齡（歲）體質量（k g）手術時間（m i n）Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組4 0 4 0 4 0 3 6 . 4 5 ± 3 . 5 3 5 . 9 2 ± 4 . 7 3 6 . 1 6 ± 4 . 3 6 8 . 8 3 ± 2 . 8 6 9 . 3 3 ± 2 . 1 7 0 . 0 1 ± 2 . 2 5 7 . 2 9 ± 1 2 . 6 5 8 . 1 1 ± 1 1 . 9 5 7 . 8 3 ± 1 2 . 2

1.2 麻醉方法

麻醉開始，硬膜外穿刺成功后先予1%利多卡因5 mL，然后分別向頭側、尾側置管3～3.5 cm，5 min后將0.75%鹽酸羅哌卡因（恒洛，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060137）5 mL注射進硬膜外腔，隔5 min后再予0.75%鹽酸羅哌卡因3～5 mL，確認觀察患者沒有發生過敏反應或中毒反應。然后，Ⅰ組（聯合地佐辛組）向硬膜外腔注入地佐辛（加羅寧，揚子江藥業集團有限公司，批準文號：國藥準字H20080329）0.1 mg/kg＋0.75%鹽酸羅哌卡因37.5 mg；Ⅱ組（聯合芬太尼組）向硬膜外腔注入由宜昌人福藥業有限責任公司生產的芬太尼（批準文號：國藥準字H42022076）0.002 mg/kg＋0.75%鹽酸羅哌卡因37.5 mg；Ⅲ組（聯合舒芬太尼組）向硬膜外腔注入由宜昌人福藥業有限責任公司生產的舒芬太尼（批準文號：國藥準字H20054256）0.2 μg/kg＋0.75%鹽酸羅哌卡因37.5 mg，三組患者麻醉無痛平面穩定后開始手術。

1.3 評價標準

（1）術前持續監控并記錄患者的無創血壓（BP）、血氧飽和度（SPO2）、心率（HR）等生理指標；（2）準確記錄術時麻醉鎮痛起效時間；（3）觀察并記錄麻醉后不痛時間點的疼痛程度、舒適度，包括5 min（T0）、10 min（T1）、15 min（T2）、20 min（T3）時點。VAS標準：根據患者自我感覺表示疼痛程度，其中輕度疼痛平均值為（2.57±0.36）；中度疼痛平均值為（5.18±0.47）；重度疼痛平均值為（8.41±0.56）；舒適度參照BCS標準，評分范圍在0～4分，0分表示持續疼痛，4分表示咳嗽無疼痛感，評分與舒適度呈正相關；觀察并記錄患者不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS18.0統計軟件分析及處理數據，采用（x±s）表示計量資料，組間比較采用t檢驗及方差分析，以百分比（%）表示計數資料，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組術前生理指標水平比較

三組患者術前監測各項指標水平具處于正常范圍（P>0.05），見表2。

表2 三組術前生理指標水平比較（±s）

表2 三組術前生理指標水平比較（±s）

組別n B P（m m H g）H R（次/ m i n）S P O2（%）Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組4 0 4 0 4 0 P值（1 1 5 . 0 5 ± 8 . 0 1）/（7 8 . 2 2 ± 1 5 . 1 3）（1 2 0 . 1 1 ± 3 . 1 2）/（7 5 . 0 8 ± 1 3 . 1 5）（1 1 8 . 0 5 ± 6 . 3 1）/（7 7 . 6 7 ± 9 . 8 2）0 . 3 6 6 2 . 2 7 ± 1 3 . 1 3 6 5 . 0 8 ± 1 0 . 0 8 5 9 . 9 8 ± 1 5 . 0 2 0 . 1 0 9 6 . 2 1 ± 3 . 3 1 1 0 2 . 0 7 ± 3 . 1 1 9 8 . 8 8 ± 3 . 2 2 0 . 0 9

2.2 三組患者硬膜外麻醉起效時間比較

Ⅰ組患者硬膜外麻醉起效時間（7.81±0.31）min，明顯優于Ⅱ組（15.41±1.81）min和Ⅲ組（10.71±0.51）min（P＜0.05）。其中Ⅰ組患者硬膜外麻醉起效時間與Ⅱ組比較，t1=26.34，P＜0.05；Ⅰ組患者硬膜外麻醉起效時間與Ⅲ組比較，t2=31.45，P＜0.05；Ⅱ組患者硬膜外麻醉起效時間與Ⅲ組比較，t3=15.91，P＜0.05。

2.3 三組患者麻醉后各時間點VAS和BCS評分比較

Ⅰ組VAS評分低于Ⅱ組、Ⅲ組（P＜0.05）；Ⅰ組BCS評分高于Ⅱ組、Ⅲ組（P＜0.05），提示地佐辛組可獲得更有效的鎮痛作用，見表3。VAS評分：T0時，Ⅰ組與Ⅱ組比較，t1=34.67，P＜0.05；Ⅰ組與Ⅲ組比較，t2=46.32，P＜0.05；T1時，Ⅰ組與Ⅱ組比較，t1=33.77，P＜0.05；Ⅰ組與Ⅲ組比較，t2=41.09，P＜0.05；T2時，Ⅰ組與Ⅱ組比較，t1=37.98，P＜0.05；Ⅰ組與Ⅲ組比較，t2= 38.82，P＜0.05；T3時，Ⅰ組與Ⅱ組比較，t1=25.71，P＜0.05；Ⅰ組與Ⅲ組比較，t2=42.54，P＜0.05；BCS：T0時，Ⅰ組與Ⅱ組比較，t1=21.83，P＜0.05；Ⅰ組與Ⅲ組比較，t2= 17.34，P＜0.05；T1時，Ⅰ組與Ⅱ組比較，t1=12.70，P＜0.05；Ⅰ組與Ⅲ組比較，t2=19.24，P＜0.05；T2時，Ⅰ組與Ⅱ組比較，t1=22.77，P＜0.05；Ⅰ組與Ⅲ組比較，t2=40.12，P＜0.05；T3時，Ⅰ組與Ⅱ組比較，t1=14.14，P＜0.05；Ⅰ組與Ⅲ組比較，t2=4.31，P＜0.05。

表3 三組患者麻醉后各時間點VAS和BCS評分比較（±s，分）

表3 三組患者麻醉后各時間點VAS和BCS評分比較（±s，分）

注：與Ⅰ組、Ⅲ組比較，*P＜0.05

組別n T 0 T 1 T 2 T 3 F值Ⅰ組4 0Ⅱ組4 0Ⅲ組4 0 V A S B C S V A S B C S V A S B C S 5 . 4 0 ± 0 . 4 1 0 . 8 9 ± 0 . 1 4 8 . 3 2 ± 0 . 3 4*0 . 1 3 ± 0 . 0 7*8 . 9 5 ± 0 . 3 1 0 . 2 3 ± 0 . 0 2 4 . 4 8 ± 0 . 2 8 2 . 6 5 ± 0 . 3 1 8 . 2 1 ± 0 . 6 4*1 . 2 4 ± 0 . 6 3*8 . 9 8 ± 0 . 1 2 1 . 5 6 ± 0 . 4 3 3 . 0 9 ± 0 . 3 4 3 . 2 4 ± 0 . 1 6 5 . 6 6 ± 0 . 2 6*2 . 5 2 ± 0 . 1 2*5 . 6 8 ± 0 . 4 1 2 . 4 4 ± 0 . 1 7 1 . 5 1 ± 0 . 2 8 3 . 3 7 ± 0 . 1 1 3 . 1 2 ± 0 . 2 8*2 . 8 4 ± 0 . 2 1*3 . 1 2 ± 0 . 1 0 3 . 0 2 ± 0 . 1 6 5 . 3 5 2 4 . 3 8 2 1 0 . 3 4 5 9 . 4 2 3 3 . 4 9 6 7 . 8 4 3

2.4 三組麻醉不良反應比較

Ⅱ組和Ⅲ組的麻醉不良反應發生率明顯高于Ⅰ組（P＜0.05），見表4。Ⅰ組與Ⅱ組比較，χ21=21.65，P＜0.05；Ⅰ組與Ⅲ組比較，χ22=90.13，P＜0.05。

表4 三組麻醉不良反應情況比較

3 討論

腹部及以下麻醉包括泌尿、婦產科手術等需要具有易于給藥、起效快、避免運動阻滯等特點的麻醉方式，所以硬膜外麻醉在此占有重要地位[3]。鹽酸羅哌卡因作為長效酰胺類局麻藥物，麻醉起效快，作用時間長，其心臟、中樞神經系統毒性小，安全范圍廣，低濃度應用時可使感覺神經阻滯和運動神經阻滯分離，神經纖維膜對鈉離子應激閾值可逆性提高，使感覺運動神經分離，優先阻滯感覺纖維，較寬的治療容許區間為通過提高用藥劑量來增強麻醉效果提供了良好條件[4]，是目前硬膜外麻醉常用的麻醉藥物。

為避免造成血流動力學較大的波動，獲得更加完善的麻醉效果，臨床上對于硬膜外麻醉通常采用局麻藥物與阿片類藥物聯合應用。芬太尼是一種阿片μ受體激動劑，具有強效脂溶性特點，作用于腦和脊髓內的受體，起效迅速，鎮痛效力強，作用時間始終較少發生呼吸抑制作用，作為鞘內輔助用藥可使亞劑量的麻醉藥物發揮完善的效果，避免全身吸收，保證了藥物在血液中的有效濃度[5-6]。舒芬太尼與芬太尼同屬阿片μ受體激動劑，其效力是芬太尼的5～10倍，具有良好的脂溶性、高度選擇性和特異性，通過直接作用于脊髓表面的阿片受體發揮麻醉功效，鎮痛起效迅速、效果確切、作用持久[7]。肖莉[8]等將行婦科手術患者143例作為研究對象，隨機分為對照組和研究組，對照組單純應用羅哌卡因硬膜外阻滯麻醉，研究組給予羅比卡因聯合舒芬太尼，觀察麻醉效果和不良反應發生情況，結果顯示，研究組優良率明顯優于對照組（P＜0.05），且不良反應發生率明顯小于對照組（P＜0.05）。一般認為，如果給予0.5%羅哌卡因聯合舒芬太尼硬膜外麻醉可以取得較好的麻醉效果，則盡量避免應用0.75%羅哌卡因，以減少因麻醉藥物濃度較高造成的不良反應發生率的增加。

地佐辛屬于阿片受體激動-拮抗劑，對κ受體與μ受體均有激動作用，同時對μ受體有拮抗作用，對μ受體不產生依賴性，故成癮性較小[9-10]。其主要作用于大腦、腦干和脊髓，一般肌注15~30 min起效，終末半衰期為1.2～7.4 h，由肝臟代謝，80%以上由尿液排出，屬于非腸道用鎮痛藥，常見消化道并發癥和困倦，一般無明顯呼吸抑制作用[11]。國外麻醉學研究對多種鎮靜藥物的統計中顯示，地佐辛是唯一對心功能、血壓沒有影響的阿片類藥物[12-14]。鄭雁等[15]將硬膜外麻醉下行婦科腹腔鏡手術患者60例隨機分為地佐辛組和芬太尼組，探討婦科腹腔鏡手術中應用地佐辛輔助硬膜外麻醉的效果和安全性，通過記錄分析給藥前、給藥后10 min、氣腹后即刻、氣腹后30 min、氣腹后60 min、氣腹消除后5 min的PET CO2、Ramsay鎮靜評分以及不良反應事件發生情況可知，兩組患者的Ramsay鎮靜評分無統計學差異，地佐辛組T3、T4時點的PFT CO2明顯低于芬太尼組（P＜0.05），地佐辛組發生不良反應如惡心、嘔吐、呼吸抑制等的發生率明顯低于芬太尼組（P＜0.05）。

本研究表明，Ⅰ組麻醉起效時間方面相比于其他兩組具有較好的優勢。在增強鎮痛作用方面，在完成硬膜外麻醉后5 min（T0）、10 min（T1）、15 min（T2）、20 min（T3）時點的VAS評分Ⅰ組分數均低于Ⅱ組、Ⅲ組，BCS評分Ⅰ組均高于Ⅱ組、Ⅲ組（P＜0.05），提示地佐辛組具有更好的鎮痛作用。在不良反應發生情況，Ⅰ組的總發生率為5%，明顯低于Ⅱ組的總發生率30%和Ⅲ組的總發生率70%（P＜0.05），與之前研究結果相符。本研究通過探討不同阿片類藥物聯合鹽酸羅哌卡因硬膜外麻醉的療效及安全性，為臨床制訂完善、安全的麻醉方案提供了可靠的依據，因為地佐辛藥理作用獨特，聯合應用鹽酸羅哌卡因，協同作用好，可縮短硬膜外麻醉起效時間，提高鎮痛療效，同時減少麻醉藥物的使用劑量與濃度和不良反應發生率[16-20]。

綜上所述，選擇地佐辛輔以鹽酸羅哌卡因進行硬膜外麻醉具有鎮痛效果確切、起效快、患者術中全舒適度增高，持續時間長且不良反應率低的特點，安全可行，是臨床理想的麻醉鎮痛方案。

[1]孫延波.腰硬聯合麻醉與硬膜外麻醉用于剖宮產臨床比較研究[J].中國實用醫藥，2012，7（31）：65-66.

[2]瞿國東.單純硬膜外麻醉和腰麻硬膜外聯合麻醉在剖宮產手術中的臨床效果分析[J].中外醫療，2013，32（13）：56，58.

[3]崔凱，范清麗，徐敏，等.觀察硬膜外麻醉阻滯復合瑞芬太尼和異丙酚用于剖胸手術快通道麻醉臨床應用效果[J].中國傷殘醫學，2015，3（1）：101-103.

[4]肖磊，馮剛才，張曉娟，等.不同劑量羅哌卡因在硬膜外麻醉分娩鎮痛中的效果比較[J].中國實用醫刊，2014，13（1）：111-112.

[5]鄔小南，陳耀兵，鄭鶴秀.局麻藥復合小劑量芬太尼硬膜外麻醉在剖宮產術中的應用[J].中國誤診學雜志，2012，12（18）：4863-4865.

[6]岳修勤.地佐辛與芬太尼應用于術后靜脈鎮痛的臨床效果比較[J].中國疼痛醫學雜志，2010，16（4）：255.

[7]Zhen Tao Sun，Chun Yao Yang，Zhi Cui，et al.Effectof intravenous dezocine on fentanyl-induced cough during general anesthesiainduction：A double-blinded，prospective，randomized，controlled trial[J].Journal of Anesthesia，2011，25（6）：860-863.

[8]肖莉，楊先平.羅比卡因復合舒芬太尼硬膜外麻醉效果的臨床觀察[J].中國醫藥導刊，2014，1（1）：95-95，97.

[9]柯慧華，林秀真.地佐辛用于腹腔鏡膽囊切除術后鎮痛療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2012，21（5）：536-537.

[10]Aline，Albi-Feldzer Emmanuelle，Mouret-Fourme E Smail. A double-blind randomized trial of wound and intercostal space infiltration with ropivacaine during breast cancer surgery：Effects on chronic postoperative pain[J]. Jayr Anesthesiology，2013，118（2）：318-326.

[11]歐陽麗珍.低濃度羅哌卡因復合舒芬太尼用于高齡患者術后硬膜外鎮痛[J].中國醫藥指南，2014，34：183-184.

[12]包少麗.羅哌卡因用于硬膜外麻醉及術后鎮痛的臨床觀察[J].中國實用醫刊，2015，42（4）：19-20.

[13]沈彥坡.舒芬太尼復合地佐辛在術后鎮痛中的應用[J].中國實用醫藥，2015，10（4）：20-21.

[14]李丹.羅哌卡因聯合瑞芬太尼硬膜外麻醉在分娩鎮痛中的效果研究[J].中外健康文摘，2014，21：160.

[15]鄭雁，劉玲玲，葉秀清.地佐辛輔助硬膜外麻醉在婦科腹腔鏡手術中的應用[J].中國臨床藥理學與治療學，2012，17（3）：338-341.

[16]岳文華．不同麻醉方式在腹部手術中應用及對血流動力學的影響[J]．中國醫藥導報，2012，9（31）：92-94．

[17]顏瑞龍．腰麻-硬膜外聯合麻醉對經尿道前列腺電切術老年患者血流動力學的影響[J]．現代診斷與治療，2011，22（3）：141-142．

[18]董春姣．腰硬聯合麻醉與硬膜外麻醉用于高齡患者手術的臨床研究[J]．中外醫學研究，2009，7（7）：179-180．

[19]步宏.腰硬聯合與連續硬膜外麻醉對中老年齡患者血壓影響的臨床對比研究[J]．現代診斷與治療，2015，26（3）：603-604．

[20]陳轉僑，黃錫強，李斌，等.腰硬聯合麻醉和連續硬膜外麻醉在瘢痕子宮剖宮產術中效果比較[J]．解放軍醫藥雜志，2015，27（2）：79-81．

Clinical observation of dezocine,fentanyl and sufentanil combined with ropivacaine hydrochloride for fast onset time of epidural anesthesia and curative effect enhancement of analgesia

WANG Xiaofen1LI Qiao1LAN Lixia1LU Huishun2
1.Department of Anesthesiology，Lishui City MCH in Zhejiang Province，Lishui323000，China;2.Department of Anesthesiology，Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Zhejiang University，Hangzhou310006，China

Objective To observe and compare the analgestic curative effect of Dezocine，Fentanyl and Sufentanil combined with Ropivacaine Hydrochloride to speed up the onset time of epidural anesthesia and increase.Methods 120 patients with CEA operations in our hospital were selected and randomly divided into groupⅠ（combined with Dezocine），groupⅡ（combined with Fentanyl）and groupⅢ（combined with Sufentanil），40 cases in each group.The onset time of CEA operation and the analgestic effect were assessed with the methods of VAS and BCS sores and the patients were observed to see whether they had adverse reactions.Results The onset time of GroupⅠ（7.8±0.3）min was significantly better than GroupⅡ（15.4±1.8）min and GroupⅢ（10.7±0.5）min（P＜0.05）;After 5 min（T0），10 min（T1），15 min（T2），20 min（T3）of anesthesia，VAS scores of GroupⅠwere lower than those of GroupⅡand GroupⅢ;BCS scores of GroupⅠwere higher than those of GroupⅡand GroupⅢ（P＜0.05）;The total rate of adverse reactions of GroupⅠwas significantly lower than that of GroupⅡand GroupⅢ（P＜0.05）.Conclusion For epidural anesthesia，Dezocine combined with Ropivacaine Hydrochloride has a fast onset time，better effect of analgesia，long duration，lower incidence rate of adverse reactions which is safety and feasibility.

Dezocine;Fentanyl;Sufentanil;Ropivacaine hydrochloride;Epidural anesthesia;Onset time;Analgesic effect

R614

B

1673-9701（2015）24-0121-04

2015-02-13）

浙江省醫藥衛生科技計劃（2011KYA100）