早期手術(shù)治療頸椎頸髓過伸性損傷的臨床研究

賈永鵬 王朝陽 彭林 孫軍健

解放軍第九八醫(yī)院骨五科，浙江湖州313000

早期手術(shù)治療頸椎頸髓過伸性損傷的臨床研究

賈永鵬 王朝陽▲彭林 孫軍健

解放軍第九八醫(yī)院骨五科，浙江湖州313000

目的探討手術(shù)治療過伸性頸椎損傷的臨床療效和合理的治療時間。方法2010年2月~2014年8月間收治的45例頸椎過伸性損傷患者中，13例受傷后8～24 h手術(shù)治療，22例受傷后1~3 d內(nèi)進行手術(shù)治療，10例受傷后3~8 d內(nèi)進行手術(shù)治療。結(jié)果經(jīng)過9~36個月的隨訪，比較三組患者手術(shù)前后的Frankel分級及ASIA評分變化。結(jié)果顯示，患者受傷3 d內(nèi)進行手術(shù)后，神經(jīng)功能較術(shù)前有明顯改善，與3 d后治療相比神經(jīng)功能恢復好，兩組間差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論病情早期及采取手術(shù)治療對過伸性頸椎頸髓損傷康復有明顯的幫助作用。

過伸性損傷；頸椎；手術(shù)治療；Frankel分級；AISA評分

頸椎頸髓過伸性損傷是常見的臨床外科疾病，主要是由于患者的頸椎在伸展時超出自身生理的極限，骨關(guān)節(jié)受到外界壓力后，引起頸椎前的結(jié)構(gòu)受到張力的影響，從而導致椎體的下緣骨折或者椎間盤突出，嚴重者可導致髓內(nèi)大量出血[1]。既往多采用保守治療的方法，但隨著對損傷病理機制認知的提高，選擇手術(shù)的患者日漸增多，但對于手術(shù)方式和手術(shù)時間的選擇仍然存在爭議[2]。本文通過回顧性分析，比較病情進展不同時期時采用內(nèi)固定手術(shù)治療后，對神經(jīng)癥狀明顯的頸椎頸髓過伸性損傷患者的療效，經(jīng)隨訪效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年2月～2014年8月間我院45例該病患者通過頸椎前路鋼板內(nèi)固定進行治療，其中男26例，女19例；年齡27~69歲，平均40.9歲；受傷到手術(shù)時間間隔為8 h～12 d。頸椎損傷原因及分類：平地跌傷（包括高度180 mm以內(nèi)階梯跌傷）10例（22.2%），交通事故14例（31.1%），高處墜傷8例（17.8%），體育運動5例（11.1%），其他8例（17.8%）。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有手術(shù)患者在就診時均有不停程度的頸部疼痛、頸椎活動障礙等神經(jīng)損傷癥狀。患者中有39例（86.7%）伴隨有面部軟組織損傷（主要為鼻部和顴骨處擦傷或挫傷），9例（20.0%）合并腦震蕩，6例（13.3%）合并四肢骨折。

1.3 影像學檢查

所有患者術(shù)前常規(guī)頸部行全頸椎后前位X線檢查。結(jié)果表明：頸椎前脫位3例，后脫位7例，無骨折脫位29例；頸椎過伸合并不穩(wěn)17例，發(fā)育性椎管狹窄6例；頸椎退行性蛻變（椎體后緣骨贅包裹導致椎間隙狹窄）19例；椎體前緣撕脫骨折伴椎體前緣陰影增寬6例；單-間隙椎間盤突出13例，多處間隙椎間盤突出13例。磁共振成像掃描使用美國GE公司2.8 T超導型MR掃描儀（GE-Signa HDx），檢查序列包括軸位T1加權(quán)成像（T1WI）、T2加權(quán)成像（T2WI）：（1）T1WI掃描參數(shù)：TR/TE=2825/24 ms，層厚5 mm，間隔3 mm，NEX 1，F(xiàn)OV24 cm×18 cm，Matrix 320×320。（2）T2WI掃描參數(shù)：TR/TE=6280/104 ms，層厚5 mm，間隔3 mm，NEX1，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，Matrix 320×320。MRI示：前總韌帶損傷10例，頸椎黃韌帶增厚并于后側(cè)壓迫頸髓6例，頸椎管狹窄（C4~C6）9例，單一節(jié)段或附屬節(jié)段頸椎間盤突出合并椎體后緣骨贅19例，頸椎后韌帶骨質(zhì)化生7例，脊髓內(nèi)水腫合并硬膜外出血2例。

1.4 手術(shù)方法

術(shù)前脊髓損傷Frankel評定：A級9例，B級20例，C級11例，D級5例。ASIA評分：將四肢分成4部分，每個部分由5個運動肌組組成（上肢為：肱二頭肌、腕伸肌、肱三頭肌、屈腕肌、手內(nèi)在??；下肢為髂腰肌、股四頭肌、脛前肌、趾長伸肌、腓腸?。?，將各組的肌力總和相加，即為ASIA分值[3]。

患者入院后，視傷情常規(guī)行顱骨或枕頜帶牽引。7例病情危急的就診者，在入院4~8 h內(nèi)，在心電監(jiān)護下給予大劑量甲強龍沖擊治療，對并發(fā)急癥進行緊急處理，并監(jiān)控預防患者體內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)出血等癥狀；通過靜脈滴注營養(yǎng)液和激素，平穩(wěn)患者的生命體征，視病情選擇影像學檢測并開始手術(shù)治療。受傷16 h后就診者多根據(jù)影像學結(jié)果進行入院觀察幾小時到幾天不等，再進行手術(shù)治療。

本組共計45例頸椎頸髓過伸性損傷患者，根據(jù)病情和就診時間分別于傷后8 h~12 d進行手術(shù)治療。根據(jù)受傷到手術(shù)時間間隔分為三組：A組：8～24 h，共13例；B組1～3 d，共22例；C組3~8 d，共10例。所有患者均在全麻下進行頸椎手術(shù)，38例患者行氣管插管麻醉，7例患者在經(jīng)鼻支氣管內(nèi)鏡輔助下進行插管全麻。

行頸前路減壓（椎間盤或椎體次全切除）+前路自鎖鈦板固定術(shù)27例，術(shù)中減壓骨槽寬度為頸長肌向外2～3 mm，并向骨槽底四周潛行擴大，常規(guī)切除后縱韌帶，顯露硬脊膜，行徹底減壓。行頸后路椎管擴大成形+側(cè)塊鋼板固定+植骨術(shù)8例，行頸前路椎體次全切除減壓+鈦網(wǎng)植骨+鋼板內(nèi)固定術(shù)10例。前后路手術(shù)術(shù)中均常規(guī)使用甲強龍500～1000 mg。手術(shù)過程中4例患者在進行植骨時合并頸椎前路椎間盤摘除融合手術(shù)，7例合并頸椎前路椎體次全切除融合手術(shù)。

手術(shù)過程中患者取仰臥位，使其肩部墊高，整個頸部略微后仰并固定，取頸部右前側(cè)進行縱行切口，顯露頸椎，隨后切開椎前筋膜，根據(jù)術(shù)前X線和MRI檢測結(jié)果，確定患者受損的椎間隙情況，在其間插入間隙定位針，通過X線機透視下確定受傷頸椎所處位置和病情，切開突出椎間盤的纖維環(huán)，將其中的髄核摘除，用刮刃刮除上下終板軟骨，隨后切除傷椎直至椎間隙的后緣。切除后縱韌帶，使硬脊膜盡可能完全顯露，顯露并擴大脊膜上下兩側(cè)的神經(jīng)根管，以達到減壓的效果。此步驟應充分顯露松質(zhì)骨面，以免妨礙后續(xù)植骨的融合。隨后鈦網(wǎng)置入所切除的椎體節(jié)段的間隙內(nèi)部，放置合適的頸前路鋼板進行固定處理，使脊柱的穩(wěn)定性得到恢復，隨后使用植骨釘固定骨塊，留置引流管后，縫合切口。后路手術(shù)取后正中切口，顯露C2~C7的棘突，沿椎板骨膜下剝離兩側(cè)肌肉，顯露橫突及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，行單開門椎管成形術(shù)，消除對脊髓的壓迫。對于有發(fā)育性頸椎管狹窄，需做后路減壓及椎成形術(shù)、側(cè)塊鋼板內(nèi)固定。

1.5 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后立即佩戴頸托保護，并行霧化吸入，術(shù)后負壓引流24 h以上，每2小時翻身1次，術(shù)后24 h后患者即開始四肢功能訓練特別是手部的主動與被動訓練，術(shù)后3～4 d拔除引流管，期間給予抗生素、激素、脫水劑和質(zhì)子泵抑制劑日常護理1周左右，部分患者還應使用心電監(jiān)護和攝入神經(jīng)營養(yǎng)劑。術(shù)后4 d行X線檢查確定植骨塊的位置和內(nèi)固定的情況。2周后患者開始四肢功能鍛煉及針灸治療，術(shù)后戴頸圍負重活動及預防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后2、3、6個月及1年定期復查X線片。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS10.6統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示，各組的手術(shù)前后比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

45例患者均安全完成手術(shù)，手術(shù)時間1.5~3.5 h，平均2.5 h；術(shù)中出血量100~300 mL，平均180 mL；所有患者術(shù)中未出現(xiàn)大動脈和神經(jīng)損傷等嚴重手術(shù)并發(fā)癥。全部患者出院后繼續(xù)給予口服神經(jīng)營養(yǎng)劑進行治療，并在后期隨診中對患者的神經(jīng)功能恢復情況進行評定，部分患者在術(shù)后定期進行影像學檢查，隨時觀察手術(shù)療效。隨訪9~36個月，平均18.7個月。內(nèi)固定手術(shù)患者固定節(jié)段植骨均獲得骨性融合，無鋼板松動螺絲松動、斷裂等并發(fā)癥，術(shù)后未見鵝頸畸形，患者下肢功能恢復優(yōu)于上肢，感覺神經(jīng)元較運動神經(jīng)元功能恢復緩慢，29例患者的手指功能沒有完全康復。見表1、圖1、2。

對45例患者術(shù)后1個月及最后一次隨訪時均進行ASIA脊髓運動和感覺神經(jīng)功能評分，結(jié)果顯示所有患者的神經(jīng)功能均有不同程度的改善，影像學檢查結(jié)果也提示內(nèi)固定手術(shù)有助于頸椎頸髓過伸性損傷的康復。不同組別的恢復情況也有差異：13例受傷到手術(shù)治療24 h以內(nèi)的患者（A組）的ASIA分級較術(shù)前平均提高約1.9級；22例中期手術(shù)患者（B組，傷后1~3 d進行手術(shù)）較術(shù)前平均提高約1.8級；10例受傷到手術(shù)治療3~8 d的患者（C組）較術(shù)前平均提高約1.4級。所有患者治療后Frankel分級較術(shù)前有所改善。對ASIA評分分別進行單因子t檢驗，術(shù)后1個月恢復情況與術(shù)前相比，患者的感覺和運動功能均有明顯恢復（P<0.05），對三組進行單因素方差分析顯示：A組和B組相互之間無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但兩組ASIA評分增長程度均顯著高于C組（P<0.05）。

圖1患者男，45歲，因高空墜落頸椎頸髓過伸性損傷：1a傷后X線片示頸椎過伸性損傷，1b術(shù)前MRI示椎前血腫，1c內(nèi)固定手術(shù)后X線片；圖2 患者男，50歲，因交通事故引發(fā)的頸椎過伸性損傷：2a傷后X線片示頸椎受損，2b術(shù)前MRI示頸椎周圍水腫，頸椎變形，2c鋼板內(nèi)固定手術(shù)X線片

表1 45例頸椎過伸性損傷患者手術(shù)治療后神經(jīng)恢復情況[n（%）]

表2 患者受傷到手術(shù)治療不同時間間隔ASIA評分結(jié)果（±s，分）

表2 患者受傷到手術(shù)治療不同時間間隔ASIA評分結(jié)果（±s，分）

受傷到手術(shù)時間間隔n術(shù)前術(shù)后t值P A組（8 ~ 2 4 h）B組（1 ~ 3 d）C組（3 ~ 8 d）F值P 1 3 2 2 1 0 4 5 . 2 ± 1 5 . 1 4 4 . 3 ± 1 4 . 8 4 4 . 9 ± 1 4 . 9 0 . 8 7 1＞0 . 0 5 6 7 . 5 ± 1 8 . 4 6 6 . 1 ± 2 3 . 0 6 2 . 8 ± 2 1 . 3 1 3 . 7 9 0 < 0 . 0 5 7 . 3 3 8 . 1 2 6 . 5 0 < 0 . 0 5 < 0 . 0 5 < 0 . 0 5

3 討論

頸椎頸髓過伸性損傷是一種常見的外科疾病，自1945年Davis等[4]對該病進行首次報告以來，國內(nèi)外對其的相關(guān)研究也日趨增多。近幾年城市化進程的加速極大推動了交通和建筑行業(yè)的發(fā)展，同時也伴隨著因撞擊、墜傷等原因?qū)е骂i椎外傷的患者逐年增多。其中，頸椎頸髓過伸性損傷在所有頸椎外傷中發(fā)生比例高達29%~50%。其主要的患病機制是患者的頭面部撞擊到障礙物時會引起頭后仰。此時，頸椎后部結(jié)構(gòu)作為支點，而后部小關(guān)節(jié)遭受巨大壓力，同時頸椎前部受到最大的伸張力，進而引起急性椎間盤突出或前縱韌帶的撕裂，而椎管后部的遭受壓力作用的黃韌帶則發(fā)生皺褶[5]。脊髓中央灰質(zhì)區(qū)域會同時遭到突出的椎間盤和椎管后黃韌帶的雙重壓迫，導致以頸髓中央管為中心的損傷。該疾病對應的臨床指征有脊髓中央管區(qū)損傷綜合征或前脊髓損傷綜合征。許多頸椎頸髓過伸性損傷患者在X線檢查時常無骨折脫位征象，再加上臨床經(jīng)驗的缺乏，很容易導致誤診漏診的發(fā)生[6，7]。而隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，對頸椎頸髓過伸性損傷的檢出和探尋病理因素都提供了巨大的幫助。且根據(jù)MRI檢查結(jié)果進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，過去被確診為該疾病的患者中多數(shù)都并發(fā)有急性頸椎間盤突出。頸椎間盤突出一方面會造成頸髓遭到壓迫，出現(xiàn)局部變形、彎曲進而導致頸髓損傷；另一方面頸椎間盤突出還會刺激脊髓前動脈或溝動脈，壓迫血管引發(fā)頸髓前角和灰質(zhì)聯(lián)合部位的缺血、缺氧而受損[8]。

本研究45例患者中86.7%出現(xiàn)顏面部軟組織擦傷或挫傷?；仡欘i椎頸髓過伸性損傷的文獻[9]我們發(fā)現(xiàn)，大部分該病的患者都出現(xiàn)顏面部受損，這也是幫助臨床醫(yī)生判斷該病較有價值的特征之一。遇到任何顏面部損傷的患者或腦外傷的患者，無論輕重都應該考慮到是否有過伸性頸椎損傷的發(fā)生。在對過伸性頸椎損傷致病機制的討論中我們提到該病的臨床表現(xiàn)指征之一為脊髓中央損傷綜合征[10-12]，不過引發(fā)脊髓中央損傷綜合征的致病因素有很多，不能武斷的就將其與頸椎頸髓過伸性損傷畫上等號。而判斷是否為脊髓中央損傷綜合征的特征為上肢功能損傷重于下肢，運動神經(jīng)元功能障礙重于感覺神經(jīng)元。根據(jù)我們對該病影像學的回顧分析，頸椎頸髓過伸性損傷的X線表現(xiàn)可以總結(jié)為：椎前軟組織陰影明顯增寬，椎間隙呈前寬后窄改變，椎體前緣撕脫骨折。上述三項影像學指標對該病的診斷率約為60.4%[13]。

頸椎頸髓過伸性損傷主要有傳統(tǒng)的保守治療和手術(shù)治療兩種方式。在過去由于對頸髓的致壓原因及其患者上后的頸椎病理變化認識不足，臨床多采用保守治療方法：主要是輕度屈曲位方向枕頜帶牽引，使用維生素等維持患者各項臨床指征平穩(wěn)的同時，采取大劑量甲強龍沖擊治療；輔助神經(jīng)營養(yǎng)劑、高壓氧治療及石膏頸領(lǐng)固定[14]。但傳統(tǒng)保守治療的預后較差，患者感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)恢復緩慢。其原因主要是未及早手術(shù)解除頸椎間盤和黃韌帶對頸脊髓的壓迫，同時由于脊髓前動脈和溝動脈也長期處于受壓狀態(tài)，最終導致脊髓處于缺血、低氧環(huán)境，最終變性、壞死，形成軟化灶。雖然保守治療具有很大的局限性，但一些患者的身體狀況和心理狀態(tài)并不適合進行手術(shù)治療，需要使用保守治療來緩解病癥。此外，一些頸髓損傷者神經(jīng)癥狀較輕，X線片未顯示頸椎損傷，且MRI表明脊髓中央損傷綜合征主要是由于頸髓水腫造成，沒有檢查到前縱韌帶斷裂等影響脊柱穩(wěn)定性信號；這些指征都提示此時頸椎頸髓的損傷是可逆性，不必采取手術(shù)療法，經(jīng)過兩周左右的保守治療后，水腫逐漸消退而神經(jīng)癥狀也將消失。

但隨著對頸椎頸髓過伸性損傷機制研究的深入和MRI的廣泛應用，研究者[2，15]認為大多數(shù)患者還是需要通過手術(shù)療法進行治療。與傳統(tǒng)保守手段相比，手術(shù)治療可以解除對脊髓中央?yún)^(qū)的物理性壓迫、減少脊髓區(qū)供血不足、避免因過伸性脊椎損傷造成的繼發(fā)性傷害，并重建脊椎的結(jié)構(gòu)。由于傳統(tǒng)的X線檢查中頸椎頸髓過伸性損傷無明顯的骨折和脫位現(xiàn)象，但許多患者在行MRI檢查時會發(fā)現(xiàn)脊髓受壓、頸髓出血、椎前軟組織血腫、蛛網(wǎng)膜下腔消失等，這些結(jié)果都證實脊柱的穩(wěn)定性極差[16，17]。而脊髓內(nèi)部特征性型號改變與神經(jīng)損害具有正相關(guān)的對應關(guān)系。手術(shù)治療的主[摘要]目的是解除脊髓壓迫，重建頸椎高度及生理曲度，通過植骨融合，穩(wěn)定頸椎，緩解急性頸椎間盤突出，并伸展褶皺的黃韌帶，最終幫助頸椎獲得長久的穩(wěn)定，才能幫助頸椎頸髓過伸性損傷的患者得以康復。手術(shù)成功的一個重要步驟是要充分減壓，根據(jù)患者MRI所見的脊髓受壓情況，采用不同的手術(shù)入路方式，能幫助解除不同病情的患者脊髓的壓迫[18]。前路手術(shù)應保留軟骨下骨，取三面皮質(zhì)髂骨，保證術(shù)后頸椎高度和生理曲度；后路應充分顯露松質(zhì)骨面，咬除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，減少假關(guān)節(jié)的發(fā)生率。

多數(shù)頸椎頸髓過伸性損傷患者保守治療的效果都不理想，因而及時手術(shù)治療手段解除頸髓壓迫[14]，重建頸椎穩(wěn)定性，防止繼發(fā)性傷害，恢復脊髓功能已經(jīng)成為共識。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，受傷到手術(shù)時間間隔在24 h之內(nèi)的患者，其運動神經(jīng)功能和感覺神經(jīng)功能的恢復最為優(yōu)異。Frankel分級的改善、ASIA評分的提升在三組之中也最為顯著，這些結(jié)果都證實早期手術(shù)治療的必要性。而受傷到手術(shù)時間間隔在1~3 d的患者，其術(shù)后神經(jīng)癥狀也有明顯改善，且術(shù)后患者均無神經(jīng)功能癥狀加重的情況。統(tǒng)計顯示共計16例患者的手指運動功能基本康復，全部都位于上述兩組中，這一結(jié)果也表明手術(shù)時間在受傷后3 d以內(nèi)實施的話，能夠最大限度的幫助患者的運動和感覺功能恢復。受傷到手術(shù)時間間隔在3 d以上的患者其各項評分均顯著低于前兩組（P<0.05），影像學和隨訪結(jié)果都證實，手術(shù)拖延時間較長的患者，術(shù)后恢復緩慢，某些神經(jīng)病理癥狀改善不明顯。綜合比較三組術(shù)后的ASIA評分顯示均較本組術(shù)前有不同程度的提高（P< 0.05），表明手術(shù)治療對緩解頸椎頸髓過身性損傷有重要意義；隨后比較各組間ASIA評分增加值，發(fā)現(xiàn)A組>B組>C組，但方差分析結(jié)果顯示，手術(shù)時間在24 h以內(nèi)的患者與手術(shù)時間在1~3 d的患者相比，ASIA評分的增加值差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但與前兩者相比，手術(shù)時間在3 d以上的患者ASIA評分增加值并不明顯。這主要是因為頸椎頸髓過伸性損傷會直接壓迫脊髓組織，一旦壓迫時間過長，會導致脊髓的變性和壞死，造成不可逆的損傷。脊髓的壓迫程度、壓迫時間、缺血癥狀都與頸髓神經(jīng)功能的恢復密切相關(guān)。早期的手術(shù)治療可有效減輕脊髓水腫，降低脊髓內(nèi)壓力，從而改善激素的血液循環(huán)，創(chuàng)造脊髓功能恢復的最佳條件，同時避免后期發(fā)生創(chuàng)傷性脊髓病[19，20]。因而及時的手術(shù)減壓治療能有效幫助脊髓組織擺脫缺血壞死的邊緣，避免不可逆損傷的發(fā)生，有利于最大限度的恢復頸髓的神經(jīng)功能。當然并不是所有的患者都需要盡早手術(shù)，有些頸椎過伸性損傷的患者伴有嚴重的合并癥狀，需要入院觀察直至病情穩(wěn)定，才能進行手術(shù)。

“17棟老林家小子。老魏他們有意思，一到高考，就跟礦里學生家長鼓動，一定要報礦治、化工專業(yè)，說陵礦子弟，都有責任擎起父輩的旗幟，都要子承父業(yè)，女娃一樣，要替父從軍?！?/p>

綜上所述，本研究證實，對于多數(shù)頸椎頸髓過伸性損傷的患者，合理的手術(shù)方式是緩解疾病的有效方式，早期的手術(shù)治療可以有效預防繼發(fā)疾病的發(fā)生，在無明顯手術(shù)禁忌證的情況下，我們主張盡早手術(shù)，以利于患者神經(jīng)癥狀的改善。

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Clinical analysis of early surgery in cervical hyperextension injury

JIA YongpengWANG ChaoyangPENG LinSUN Junjian
The Fifth Department of Orthopaedics，the PLA 98th Hospital，Huzhou313000，China

Objective To explore the reasonable treatment time in surgery for cervical hyperextension injury.Methods Forty-five patients of hyperextension injury of cervical spine from Feb 2010 to Aug 2014 were treated in out department.Among them，13 cases had been injured before surgical treatment for 8-24 h，22 cases had been injured before surgical treatment for 1-3 d，10 cases had been injured before surgical treatment for 3-8 d.Results After the followup of 9-36 months，the Frankel and ASIA grade were ascended in all patients.It was found that neural function improved significantly in the 3 groups after operation.The early treatment（surgery within three days）had significantly better outcome than the late surgery group in neural function.Conclusion The early treatment in surgery is the preferred consideration to treat hyperextension injury of cervical spine.

Hyperextension injury；Cervical spine；Operative；Frankel grad；ASIA grade

R651.2

B

1673-9701（2015）24-0054-05

2015-07-08）

2013年度軍區(qū)醫(yī)學科技創(chuàng)新課題項目（MS009）

▲通訊作者