奧曲肽聯(lián)合普萘洛爾對肝硬化上消化道出血患者血流動力學的影響

李飛鵬 肖飛

1.河南省鶴壁市人民醫(yī)院消化內科，河南鶴壁458030；2.河南省鶴壁市人民醫(yī)院創(chuàng)建辦，河南鶴壁458030

奧曲肽聯(lián)合普萘洛爾對肝硬化上消化道出血患者血流動力學的影響

李飛鵬1肖飛2

1.河南省鶴壁市人民醫(yī)院消化內科，河南鶴壁458030；2.河南省鶴壁市人民醫(yī)院創(chuàng)建辦，河南鶴壁458030

目的分析奧曲肽聯(lián)合普萘洛爾對肝硬化上消化道出血患者門靜脈和脾靜脈血流動力學的影響。方法按照隨機數(shù)字表法將2011年9月~2014年9月期間確診129例肝硬化上消化道出血患者進行分組，對照組64例給予奧曲肽靜脈輸注，實驗組65例給予奧曲肽聯(lián)合普萘洛爾靜脈輸注，采用彩色多普勒超聲顯像儀測定治療前后血流動力學指標。結果實驗組治療后總有效率92.31%優(yōu)于對照組85.94%（P<0.05）；實驗組治療后肝硬化上消化道出血患者門靜脈血流量和脾靜脈血流量降低幅度明顯高于對照組（P<0.05）；實驗組不良反應發(fā)生率6.15%略高于對照組3.13%（P＞0.05）。結論奧曲肽聯(lián)合普萘洛爾治療肝硬化上消化道出血患者效果確切，能夠通過減少門靜脈以及側支循環(huán)的血流量、減慢心率，抑制心臟收縮力與房室傳導等機制降低肝硬化上消化道出血患者門靜脈血流量和脾靜脈血流量。

奧曲肽；普萘洛爾；肝硬化；上消化道出血；血流動力學

肝硬化門脈高壓致食管靜脈曲張出血的發(fā)病率約85%左右，病死率達30%以上[1]，多數(shù)學者認為肝硬化上消化道出血與門靜脈和脾靜脈血流動力學關系密切，常規(guī)藥物能夠降低肝硬化門脈高壓和減少出血，但60%左右的患者短期再次出血，改善血流動力學、減少出血為臨床醫(yī)師研究的主要課題。筆者分析奧曲肽聯(lián)合普萘洛爾對肝硬化上消化道出血患者門靜脈和脾靜脈血流動力學的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為鶴壁市人民醫(yī)院消化內科2011年9月～2014年9月期間129例肝硬化上消化道出血住院患者，經(jīng)病史采集，觀察臨床癥狀與體征，結合實驗室、彩超、胃鏡或肝臟穿刺等檢查確診，符合葉任高等[2]《內科學》中關于肝硬化上消化道出血的診斷標準，排除年齡≥70歲、胃鏡下治療史、肝癌、肝性腦病和藥物禁忌證等。按照隨機數(shù)字表法將129例肝硬化上消化道出血患者進行分組，分為對照組（n=64）和實驗組（n=65）。對照組中男43例，女21例；年齡39～68歲，平均（50.13±4.56）歲；肝炎后肝硬化45例，酒精性肝硬化13例，其他6例。實驗組中男44例，女21例；年齡36～69歲，平均（50.15±4.55）歲；肝炎后肝硬化45例，酒精性肝硬化14例，其他6例。兩組患者在性別、年齡和原發(fā)疾病等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

入院后，所有患者立即完善實驗室和影像學檢查以明確診斷，根據(jù)病情需要給予心理護理、基礎護理、三腔二囊管護理、飲食護理和預防并發(fā)癥護理等個體化護理措施[3]。在護理干預基礎上，對照組給予奧曲肽（北京百奧藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20061309）加入生理鹽水稀釋后靜脈輸注，首次靜脈推注奧曲肽100 μg，然后給予每小時持續(xù)靜脈滴注奧曲肽25 μg，連續(xù)治療1～3 d。在對照組基礎上，實驗組加用普萘洛爾（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21021826）靜脈輸注，5 mg/次，每天3次，根據(jù)病情需要適當調整給藥劑量，以患者心率下降20%～25%或下降至55次/min為宜。所有患者在治療期間均給予奧美拉唑、輸注血液和補液等個體化治療方法，治療結束后采用彩色多普勒超聲顯像儀（汕頭市超聲儀器研究所有限公司，型號：Apogee3800全數(shù)字）測定血流動力學治療前后門靜脈和脾靜脈變化。

1.3 檢測方法

囑咐患者在檢查前空腹12 h以上，平臥位，分別在治療前1 d 10：00、血液穩(wěn)定后3 d末10：00采用彩色多普勒超聲顯像儀測定所有患者血流動力學指標，包括門靜脈和脾靜脈主干的直徑（D）、門靜脈最大血流速度（V），分別測量3次求平均值，采用Moriyash氏公式計算門靜脈和脾靜脈血流量[4]（Q），Q=1/4×π× D2×0.57V×60（mL/min）。

1.4 療效評價標準

（1）止血指標[5]：血壓穩(wěn)定，腸鳴音恢復正常，脈搏約90次/min，胃鏡下顯示出血完全停止，引流液無色或顯著變清，實驗室檢查顯示紅細胞或血紅蛋白未見下降，大便隱血轉陰。（2）綜合療效：患者在24 h內停止出血者為顯效，患者在24～72 h內停止出血者為有效，患者在72 h以上停止出血或仍然繼續(xù)出血者為無效，繼續(xù)出血患者給予急診胃鏡下止血或行斷流術。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0軟件進行分析，其中計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

對照組顯效24例（37.50%），有效31例（48.44%），無效9（14.07%）；實驗組顯效35例（53.85%），有效25例（38.46%），無效5例（7.69%）。實驗組治療后總有效率92.31%（60/65）優(yōu)于對照組85.94%（55/64），差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.200，P=0.028<0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后血流動力學指標比較

與治療前血流動力學指標比較，兩組均能夠降低治療后肝硬化上消化道出血患者門靜脈血流量和脾靜脈血流量，但實驗組治療后肝硬化上消化道出血患者門靜脈血流量和脾靜脈血流量降低幅度明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后血流動力學指標比較（x±s，mL）

2.3 兩組不良反應比較

治療期間，對照組在首次靜脈推注奧曲肽后出血輕微惡心2例，稍作休息后繼續(xù)給藥未出現(xiàn)惡心表現(xiàn)；實驗組在首次靜脈推注奧曲肽后出血輕微惡心3例，短暫性心動過緩1例，稍作休息后繼續(xù)給藥未出現(xiàn)惡心表現(xiàn)。實驗組不良反應發(fā)生率6.15%（4/65）略高于對照組3.13%（2/64），差異無統(tǒng)計學意義（χ2= 0.1589，P＞0.05）。

3 討論

肝硬化上消化道出血是消化內科常見的一種急危重疾病，傳統(tǒng)三腔二囊管壓迫止血能夠暫時達到止血目的，但實際操作難度較大，放氣后仍然有30%左右的患者二次出血，出血死亡率高達70%左右[6]，且容易并發(fā)吸入性肺炎、心律失常和壓迫性潰瘍等并發(fā)癥，嚴重危及患者的生命安全。因此，科學選擇治療方案對改善肝硬化上消化道出血患者的預后尤為關鍵[7]。

奧曲肽為一種人工合成的八肽環(huán)狀化合物，與天然內源性生長抑素的藥理作用有所相似，但奧曲肽本身對生長抑素、胰島素和胰高血糖素等抑制的作用較強且持久，半衰期較天然抑素長30倍[8]，進入機體后，能夠選擇性地減少門靜脈以及側支循環(huán)的血流量，將食管胃底靜脈的壓力降低，且通過增加食管下段括約肌壓力和減少胃內容物反流等作用降低治療后肝硬化上消化道出血患者門靜脈血流量和脾靜脈血流量[9]，收縮內臟血管，從而達到止血的目的。人體血流動力學研究顯示[10]，靜脈滴注或輸注奧曲肽的患者能夠減少內臟血流量25%以上，減少總肝血流量達25%，降低肝靜脈楔壓約20%左右，且可選擇性降低門靜脈壓高達35%。有研究顯示奧曲肽輔助治療能夠顯著縮短止血時間和住院時間，治療后48 h再出血率顯著降低。本研究結果顯示，實驗組治療后總有效率92.31%，而對照組治療后總有效率85.94%，且兩組治療方案均能夠降低治療后肝硬化上消化道出血患者門靜脈血流量和脾靜脈血流量，證實奧曲肽治療肝硬化上消化道出血患者效果顯著，能夠顯著降低治療后肝硬化上消化道出血患者門靜脈血流量和脾靜脈血流量。

普萘洛爾屬臨床常用的一種β腎上腺素受體拮抗藥，能夠顯著拮抗心肌β受體，減慢心率，抑制心臟收縮力與房室傳導，阻斷心臟β1受體而使循環(huán)血流量減少，減少內臟循環(huán)血容量，從而降低患者的門靜脈壓[11]。另外，普萘洛爾能夠阻斷內臟血管β2受體，增加內臟血管α受體活性，通過收縮內臟動脈和減少血流量，達到降低肝竇內壓的作用。陳向榮[12]研究顯示在急性活動性出血控制后，根據(jù)病情需要延長奧曲肽療程，并增加普萘洛爾使用能夠持續(xù)降低門靜脈壓力，減少早期再次出血的發(fā)生率。本研究顯示，實驗組治療后總有效率92.31%優(yōu)于對照組85.94%，實驗組降低治療后肝硬化上消化道出血患者門靜脈血流量和脾靜脈血流量幅度明顯高于對照組，表明奧曲肽聯(lián)合普萘洛爾在降低門靜脈血流量和脾靜脈血流量方面優(yōu)于單一使用奧曲肽，與匡大鵬等[13]研究結果基本一致。輕微惡心為奧曲肽臨床常見的藥物不良反應[14]，短暫性心動過緩為普萘洛爾臨床常見的藥物不良反應[15]，本研究實驗組不良反應發(fā)生率6.15%略高于對照組3.13%，差異無統(tǒng)計學意義，稍作休息后繼續(xù)給藥未見不良反應表現(xiàn)，未影響本研究結果。

綜上所述，奧曲肽聯(lián)合普萘洛爾治療肝硬化上消化道出血患者效果確切，能夠通過減少門靜脈以及側支循環(huán)的血流量、減慢心率，抑制心臟收縮力與房室傳導等機制降低肝硬化上消化道出血患者門靜脈血流量和脾靜脈血流量[16-23]，值得臨床對其作用機制和用藥方法繼續(xù)探討。

[1]徐軍鵬，胡國豪.奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療急性肝硬化消化道出血臨床效果與安全性觀察[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2014，26（8）：984-985.

[2]葉任高，陸再英.內科學[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：510-511.

[3]李紅粉，方云.奧曲肽與奧美拉唑治療肝硬化上消化道出血的療效比較與護理[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（20）：60-61.

[4]周龍興.奧美拉唑聯(lián)合奧曲肽治療非靜脈曲張性消化道出血[J].中國基層醫(yī)藥，2013，20（8）：1230-1231.

[5]王宇明.非選擇性口受體阻滯劑在肝硬化伴門靜脈高壓中應用的新認識[J].中華傳染病雜志，2012，30（5）：321-323.

[6]張麗麗.奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療肝硬化合并上消化道出血50例療效觀察[J].中國傷殘醫(yī)學，2014，22（11）：159．

[7]林勤.奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療消化道出血臨床療效觀察[J].中國當代醫(yī)藥，2013，20（14）：100-101.

[8]Chii SL，Yang TT，F(xiàn)a YL，et al.Endoscopic variceal ligation versus propranolol in prophylaxis of first variceal bleeding in patients with cirrhosis[J].J Gastroenterol Hepatol，2006，21（4），413-419.

[9]張海月，王魯文，龔作炯.內鏡套扎與普萘洛爾預防肝硬化食管靜脈曲張首次出血效能的Meta分析[J].實用肝臟病雜志，2013，16（5）：436－438．

[10]羅金鍵.奧曲肽治療消化道出血臨床觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2013，9（6）：155-156.

[11]段連強，楊冬梅.奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療肝硬化并上消化道出血的臨床研究[J].臨床醫(yī)學工程，2012，19（1）：55-56.

[12]陳向榮.奧曲肽、普萘洛爾轉型過渡使用預防肝硬化食管胃靜脈曲張早期再出血的療效觀察[J].肝臟，2013，18（2）：92-93.

[13]匡大鵬.奧曲肽聯(lián)合普萘洛爾治療肝硬化上消化道出血及其對血流動力學的影響[J].山東醫(yī)藥，2011，51（44）：96-97.

[14]蔣國法，付寶娟.奧曲肽治療肝硬化上消化道出血的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（15）：141－142．

[15]劉東林，汪照函，龔志斌，等.雷貝拉唑聯(lián)合鹽酸普萘洛爾片預防肝硬化食管胃底靜脈曲張再出血的臨床研究[J].南昌大學學報（醫(yī)學版），2014，54（12）：46-48，55.

[16]鄧洪波.奧曲肽與普萘洛爾聯(lián)合治療肝硬化上消化道出血的臨床療效分析[J].當代醫(yī)學，2015，21（9）：146-147.

[17]阿依努爾·納斯爾丁，吳海燕.奧曲肽治療肝硬化上消化道出血臨床療效觀察[J].中外醫(yī)學研究，2015，13（9）：7-9.

[18]魏歸春.奧曲肽聯(lián)合普萘洛爾治療肝硬化上消化道出血的療效及其對門靜脈和脾靜脈血流動力學的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（27）：36-38.

[19]衛(wèi)鸚歌.80例肝硬化上消化道出血患者臨床治療觀察[J].中外醫(yī)學研究，2015，13（8）：125-126.

[20]朱萬里.奧曲肽與垂體后葉素治療肝硬化合并消化道出血的療效比較[J].當代醫(yī)學，2015，21（4）：30-31.

[21]王家芳，肖承文.奧曲肽與垂體后葉素治療肝硬化上消化道出血的臨床效果比較[J].中國當代醫(yī)藥，2014，21（28）：71-72.

[22]歐陽燦暉.92例肝硬化并上消化道出血臨床內科診治療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2014，25（6）：1320-1321.

[23]李紅星.奧曲肽聯(lián)合普萘洛爾治療肝硬化上消化道出血的效果分析[J].中外醫(yī)學研究，2014，12（20）：8-9.

Influence of octreotide combined with propranolol on hemodynamics of patients with liver cirrhosis associated with upper gastrointestinal hemorrhage

LI Feipeng1XIAO Fei2
1.Department of Gastroenterology，Hebi City People's Hospital in He'nan Province，Hebi458030，China；2.Office of Establishment，Hebi City People's Hospital in He'nan Province，Hebi458030，China

Objective To analyze the influence of octreotide combined with propranolol on the portal and splenic venous hemodynamics of patients with liver cirrhosis associated with upper gastrointestinal hemorrhage.Methods A total of 129 patients diagnosed with liver cirrhosis associated with upper gastrointestinal hemorrhage from September 2011 to September 2014 were divided into groups according to the random number table method.The control group（n=64）was given intravenous infusion of octreotide，and the experiment group（n=65）was given intravenous infusion of octreotide combined with propranolol.The color Doppler ultrasound imaging device was used to measure the changes of hemodynamics before and after treatment.Results The post-treatment total effective rate of the experiment group was 92.31%，which was better than the 85.94%of the control group(P<0.05).The experiment group was significantly higher than the control group in the reduction degree of post-treatment portal venous flow and splenic venous flow of the patients with liver cirrhosis associated with upper gastrointestinal hemorrhage(P<0.05).The incidence of adverse reactions of the experiment group was 6.15%，which was slightly higher than the 3.13%of the control group(P＞0.05). Conclusion Octreotide combined with propranolol shows accurate effects in the treatment of patients with liver cirrhosis associated with upper gastrointestinal hemorrhage,and can reduce the portal venous flow and splenic venous flow of the patients with liver cirrhosis associated with upper gastrointestinal hemorrhage through reducing portal venous blood flow and collateral circulation blood flow，slowing down heart rate and inhibiting cardiac contractility and atrioventricular conduction.

Octreotide;Propranolol;Liver cirrhosis;Upper gastrointestinal bleeding;Hemodynamics

R575.2

B

1673-9701（2015）24-0028-03

2015-06-08）