左西孟旦治療慢性心力衰竭的效果及其對心率影響的研究

陳增貴楊乾坤

（1、中國人民解放軍73121部隊醫(yī)院，福建福州350012；2、福建省晉江市金井鎮(zhèn)曾坑醫(yī)院，福建晉江362251）

?論著／心力衰竭?

左西孟旦治療慢性心力衰竭的效果及其對心率影響的研究

陳增貴1楊乾坤2

（1、中國人民解放軍73121部隊醫(yī)院，福建福州350012；2、福建省晉江市金井鎮(zhèn)曾坑醫(yī)院，福建晉江362251）

目的 探索左西孟旦治療慢性心力衰竭的效果及其對心率的影響。方法 挑選從我科2013年6月至2014年6月住院治療慢性心力衰竭患者共76例，隨機分為實驗組和參照組各38例。實驗組在給予常規(guī)心衰藥物治療的基礎(chǔ)上給予左西孟旦治療；參照組在常規(guī)心衰藥物治療的基礎(chǔ)上給予多巴酚丁胺治療。檢測患者治療前、治療后在重要生命指標(biāo)、心功能參數(shù)、心率變異性指標(biāo)的變化。結(jié)果 治療前患者的一般資料、重要生命體征無明顯差異。用藥24h后，兩組患者收縮壓、舒張壓與用藥前相比，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），而射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量、肺功能綜合分級、全身臨床狀況評分、心率變異性指標(biāo)與用藥前相比，差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。PNN50雖然在用藥后較用藥前有所升高，但是組間、組內(nèi)差異不明顯，沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論 左西孟旦能夠有效地改善患者心衰癥狀，提高射血分?jǐn)?shù)和每搏輸出量，同時還能改善患者心率變異性。

左西孟旦；多巴酚丁胺；心力衰竭；心率變異性

1 材料與方法

1.1 材 料

挑選從我科2013年6月至2014年6月住院治療慢性心力衰竭患者共76例。其納入標(biāo)準(zhǔn)為：心臟功能分級為Ⅱ～Ⅲ級（按照紐約心臟學(xué)會分級，NYHA分級），且超聲心動圖測得左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%的患者，除外心臟瓣膜性疾病、電解質(zhì)紊亂、多器官功能不全、難治性心律失常等。按照隨機分組原則分為實驗組和參照組各38例，兩組患者性別、年齡、心臟功能、基礎(chǔ)疾病等一般狀況的比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

1.2 治療方案

在實施常規(guī)治療（即利尿劑類以及洋地黃類、鈣離子拮抗劑、血管緊張轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ阻滯劑、β受體阻滯劑）的基礎(chǔ)上，實驗組在上述治療方案基礎(chǔ)使用左西孟旦治療，參照組使用多巴酚丁胺治療。注射液用左西孟旦（5ml：12．5mg/支，齊魯制藥有限公司）；多巴酚丁胺注射液（2ml：20mg/支，浙江瑞新藥業(yè)有限公司）。實驗組左西孟旦的開始劑量為12μg/kg，10min后以0．1μg/（kg·min）靜脈滴注，1h以后采用0．2μg/（kg·min）靜滴并持續(xù)23h。參照組多巴酚丁胺開始劑量為0．2μg/（kg·min），1h后改為0．4μg/（kg·min）靜滴并持續(xù)23h。

1.3 觀察指標(biāo)

檢測兩組患者用藥前與后的重要生命體征（包括肺功能綜合分級、全身臨床狀況評分）；心臟功能參數(shù)（收縮壓、舒張壓、射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量）；心率變異性指標(biāo)（SDNN：全部竇性R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差，SDANN：每5rnin竇性R-R平均值的標(biāo)準(zhǔn)差，SDNNI：全部竇性R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差的平均數(shù)值，RMSSD：所有竇性 R-R間期差值的均方根，PNN50：相差＞50ms的相鄰RR間期占RR間期總數(shù)的百分比，LF 0．040～0．150Hz，HF 0．150～0．401 Hz）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS16．0軟件進行數(shù)據(jù)處理。統(tǒng)計數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0．05，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 用藥前后兩組患者心臟功能、肺功能綜合及全身狀況評分的比較

兩組患者在使用藥物前重要生命體征結(jié)果比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。兩組患者用藥24h后收縮壓、舒張壓與用藥前相比，差異也沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；兩組患者使用藥物24h后射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量、肺功能綜合分級、全身臨床狀況評分與用藥前相比，統(tǒng)計差異明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；實驗組用藥24h后與參照組比較，差異明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），結(jié)果詳見表1。

2.2 用藥前后前兩組患者心率變異性指標(biāo)的比較兩組患者使用藥物24h后與使用前相比，心率均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。在參照組中，患者用藥24h后與使用前相比，SDNN、SDANN、SDNNI、RMSSD、PNN50、LF、HF均升高，其中LF、HF變化具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。在實驗組中，患者使用藥物24h后與使用前相比，心率變異性指標(biāo)均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。用藥24h后，實驗組與參照組心率變異性指標(biāo)相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)果詳見表2。

表1 使用藥物前后兩組患者心功能、肺功能綜合及全身狀況評分的比較（±s）

表1 使用藥物前后兩組患者心功能、肺功能綜合及全身狀況評分的比較（±s）

注：*兩組患者用藥后與用藥前相比（P＞0.05）；#兩組患者用藥后與用藥前相比（P＜0.05）；★用藥后組間比較（P＜0.05）。

組別射血分?jǐn)?shù)(%)參照組（n=38）實驗組（n=38）用藥前用藥24h后用藥前用藥24h后收縮壓(mmHg) 123．72±18．65 125．12±12．58*121．57±15．63 124．25±11．24*舒張壓(mmHg) 73．90±10．39 75．56±9．84*71．03±12．34 74．58±9．34*31．76±6．59 31．76±6．62#30．49±6．23 35．12±8．72#★每搏輸出量（ml）64．48±28．92 62．34±22．12#63．34±31．42 72．82±28．64#★肺功能綜合分級1．79±0．89 1．58±1．04#2．15±1．19 1．28±0．64#全身臨床狀況評分1．84±1．34 1．88±0．94#2．24±0．92 1．08±0．64#

表2 使用藥物前后前兩組患者心率變異性指標(biāo)的比較（±s）

表2 使用藥物前后前兩組患者心率變異性指標(biāo)的比較（±s）

注：#同組患者用藥后與用藥前相比（P＜0.05）；★組間患者用藥后與用藥前比較（P＜0.05）。

組別參照組（n=38）實驗組（n=38）用藥前用藥24h后用藥前用藥24h后HR(次/min) 113．84±17．58 80．2±9．60#115．82±14．79 66．8±8．91#SDNN(ms) 78．91±6．10 81．61±8．59 78．40±6．41 118．12±8．19#★SDANN(ms) 56．54±7．25 56．94±8．09 55．84±6．95 91．22±8．59#★SDNNI(ms) 30．95±5．41 32．89±6．24 31．83±6．25 45．12±6．08#★RMSSD(ms) 25．81±5．93 27．09±7．28 26．50±6．11 37．26±6．88#★PNN50(%) 4．63±2．24 5．09±2．98 4．93±1．94 5．35±3．18 LF(ms2) 162．60±11．62 178．15±9．58#167．42±11．20 211．28±23．02#★HF(ms2) 68．17±4．40 71．38±5．58#66．41±6．92 94．08±8．45#★

3 討論

心力衰竭是指由心、肺、血管等基礎(chǔ)疾病變化發(fā)展，病情加劇，累及心臟，導(dǎo)致心肌收縮能力降低或舒張功能障礙，心臟收縮射出血量減少，無法滿足機體各個組織器官細(xì)胞代謝需要，同時靜脈系統(tǒng)血液瘀滯，回心血量受阻，最后表現(xiàn)出心功能受損、進行性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活導(dǎo)致一系列臨床癥狀和體征。其病理生理改變主要為血流動力學(xué)異常、心室重構(gòu)、神經(jīng)激素激活以及炎性反應(yīng)，這幾個因素相互影響與作用，使病情惡化[1]。其心肌收縮機制：由粗、細(xì)肌絲，與細(xì)胞長軸平行的肌原纖維共同構(gòu)成心肌，當(dāng)心肌細(xì)胞胞漿內(nèi)的鈣離子濃度升高時，鈣離子與肌鈣蛋白結(jié)合，激活粗肌絲上的橫橋和細(xì)肌絲結(jié)合并發(fā)生擺動，使心肌細(xì)胞出現(xiàn)收縮。我們常見用于增強心肌收縮力的藥物主要有強心苷類（如洋地黃毒苷、地高辛等）、非強心苷類（擬交感類多巴酚丁胺和磷酸二磷脂抑制劑米力農(nóng)等）。強心苷類的藥理作用主要是直接或間接地抑制心肌細(xì)胞膜上的鈉，鉀-三磷酸腺苷酶，影響心肌興奮-收縮偶聯(lián)的收縮性而發(fā)揮作用。擬交感類和磷酸二磷脂抑制劑的總體效果都是維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的濃度來調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度，從而發(fā)揮增強心肌收縮力的作用。而這些藥物的長期使用也會使其效果降低，這主要與細(xì)胞受體的敏感性及數(shù)量有關(guān)[2]。而左西孟旦與肌鈣蛋白結(jié)合，增加加鈣蛋白與鈣離子復(fù)合物的化學(xué)構(gòu)象穩(wěn)定性，促進橫紋肌與細(xì)肌絲的結(jié)合，從而達到增強心肌收縮力。在不影響心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子的濃度同時也能夠增加心肌纖維對鈣離子的敏感性，達到更進一步增加心肌的收縮力。在本次探討比較中，雖然使用左西孟旦藥物治療的患者與使用多巴酚丁胺患者，臨床不適癥狀和各項指標(biāo)都能夠得到明顯的改善，但是左西孟旦對改善患者的心臟射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量方面，效果更顯著。這與其他研究一致。

心率變異性是反映機體自主神經(jīng)系統(tǒng)活性和定量評估心臟交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力及其平衡性，是判斷心血管疾病病情以及預(yù)后的一個非常有意義的指標(biāo)。其測量方法主要有時域法與頻域法，其中時域法是以R-R間期變異為基礎(chǔ)，多使用標(biāo)準(zhǔn)差的方式來表示。常用指標(biāo)有SDNN、SDANN、RMSSD。SDNN主要反映自主神經(jīng)(迷走、交感神經(jīng))總張力的大小，可對自主神經(jīng)系統(tǒng)受損情況及恢復(fù)情況進行評價，SDANN可反映交感神經(jīng)張力受損情況，RMSSD可反映迷走神經(jīng)張力的大小[3]。心率變異性頻域法指標(biāo)主要有LF、HF，LF反映交感和迷走神經(jīng)的雙重調(diào)節(jié)，而HF只反映迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)[4]。

左西孟旦作為一種特異Ca2+的增敏劑，可直接與肌鈣蛋白相結(jié)合，使鈣離子誘導(dǎo)的心肌收縮所必需的心肌纖維蛋白的空間構(gòu)型更加穩(wěn)定，從而使心肌收縮力增加，但不明顯增加心肌細(xì)胞耗氧量。同時激活血管平滑肌三磷酸腺苷敏感的鉀離子通道，能達到強有力的擴張組織血管作用，尤其是擴張外周靜脈血管，使心臟前負(fù)荷降低，對治療心力衰竭有明顯療效[5]。如果大劑量使用，還會對磷酸二酯酶起到一定抑制作用，可使心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度增高，發(fā)揮額外的正性肌力作用。本研究的結(jié)果表明，與治療心衰的常用藥物多巴酚丁胺相比，左西孟旦對患者的心肌收縮力、心肌射血分?jǐn)?shù)、心率變異性指標(biāo)的改善作用更明顯，相差明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05)。

綜上所述，左西孟旦用于心衰患者的治療，能夠增強患者心肌細(xì)胞的收縮力，改善射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量以及心肌變異性指標(biāo)。它不但能夠有效地改善患者的臨床癥狀，而且還能延緩心室重構(gòu)，有效減少患者遠期不良事件發(fā)生率。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會,中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志,2014, 42(2):98-122.

［2］ Brodde OE.Beta-1 and beta-2 adrenoceptor polymorphisms: functional importance,impact on cardiovascular diseases and drug responses[J].Pharmacol Ther,2008,117(1):01-29.

［3］ 馬蘭,金振一,金壹伍.左西孟旦對急性失代償性心力衰竭患者心率變異性的影響[J].中國循環(huán)雜志,2014,?29(3):198-200.

［4］ 張宇輝,卿恩明,張健.國產(chǎn)左西孟旦與多巴酚丁胺治療急性失代償性心力衰竭患者血液動力學(xué)和療效對比觀察 [J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(8):555-558.

［5］ 李瑋偉,陳杰,王祥瑞.新型正性肌力藥左西孟旦的作用機制及臨床應(yīng)用[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2008,29(06):32-34.