老年重癥肺炎合并糖尿病的搶救與治療探討

陳延閩

哈爾濱市胸科醫院，黑龍江哈爾濱 150056

對于老年糖尿病患者而言，感染風險高出非糖尿病老年人數倍，加之老年人免疫力較差，因而發生各類感染的概率較高，目前已經成為臨床醫學的熱點問題。肺炎是老年人高發的呼吸道疾病，受我國老齡化趨勢和空氣質量下降等因素影響，我國肺炎發病率呈逐年上升趨勢。老年重癥肺炎合并糖尿病患者的病情較難控制，需要給予及時有效的搶救和支持治療，否則患者將在短時間死亡。為分析老年重癥肺炎合并糖尿病的搶救過程，探討高效的治療方案。為此，該次研究選擇該院于2013年6月—2014年10月期間急診收治的40例重癥肺炎合并糖尿病患者作為研究對象，對搶救治療過程進行全面分析,以總結出更為有效的救治方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院急診收治的40例重癥肺炎合并糖尿病患者作為研究對象。該組患者均與ADA糖尿病診斷標準（2010版）、IDSA/ATS重癥肺炎診斷標準（2007版）相符[1]。患者入院時，均出現呼吸急促、意識障礙、休克、低體溫等臨床癥狀。該組患者中男24例，女16例，年齡62~81 歲，平均年齡（74.23±12.34）歲，糖尿病病程 3~6年，平均病程（4.86±1.85）年。重癥肺炎發病前，患者采用口服降糖藥物、胰島素皮下注射治療，血糖控制良好。兩組患者中，已排除糖尿病腎病者、肝腎功能異常者。入院后患者進行實驗室檢查，顯示均出現白細胞總數升高（>10.0×109/L），中性粒細胞百分比升高等癥狀,血尿素氮≥7.0 mmol/L者15例，PaO2/FiO2<250者16例。入院時，已發生呼吸功能衰竭者40例，膿毒敗血癥休克11例,電解質異常紊亂21例 (92.11%),高血糖者12例。

1.2 治療方法

入院后，醫生立即對患者情況做出基本評估，該組患者均已出現呼吸功能衰竭和意識障礙，部分患者合并有膿毒血癥休克，隨即進行機械通氣,保持患者呼吸道通暢,同清理患者口腔內分泌物和嘔吐物，避免吸入肺中。監測患者血壓水平，給予適量血管活性藥物,盡快調整患者血壓至目標水平，并給予補液治療，糾正電解質紊亂，恢復正常血容量,避免加重腎功能損害。患者入院后血糖水平均出現了不同程度升高，應立即給予胰島素靜脈滴注,同時定時監測血糖水平，對胰島素輸注量做出調整。

患者入院后，抗生素治療應盡早開始，先使用頭孢菌素類+大環內酯類抗生素進行聯合治療，加大用藥劑量（2~3次/d），避免患者感染癥狀加重。血培養、深部痰培養及藥敏試驗結果出來后，依據結果選擇合適的抗生素進行治療?？股刂委熞M量選擇患者菌株敏感抗生素，持續治療3 d后，評估患者臨床癥狀改善情況，確定是否維持該抗生素治療方案。患者臨床癥狀或消失或明顯改善后，繼續維持抗生素治療4~5 d，避免患者病情反復。若患者無第三、四代頭孢菌素治療史，盡快避免使用上述頭孢菌素，可使用二代頭孢菌素，如頭孢曲松鈉、頭孢呋辛酯等，防止超級耐藥菌株形成,避免影響患者后續治療。患者中合并真菌感染者，在治療方案中增加抗真菌藥物。

治療期間給予患者營養支持，告知家屬為患者準備高蛋白質、低脂肪、易消化的飲食。無法進食者，給予腸內及腸外營養，如靜脈輸注氨基酸、脂肪乳、白蛋白營養等，預防低蛋白血癥、低血糖反應等產生。治療期間，監測患者體內水電解情況，出現代謝紊亂時,立即補液、補鉀、補鎂 ,預防其他并發癥形成。

1.3 療效評價標準

痊愈:治療后患者臨床癥狀明顯改善（或基本消失）、病原微生物學檢查顯示正常，實驗室檢查指標恢復正常；顯效，治療后患者臨床癥狀及體征顯著改善，實驗室和病原微生物學檢查項目，大部分恢復正常；有效，治療后患者臨床癥狀及體征好轉，實驗室和病原微生物學檢查無顯著變化；無效:治療后臨床癥狀及體征、實驗室和病原微生物學檢查均無好轉跡象，或死亡者；總有效率=(樣本數-無效)例數/樣本數×100%[2]。

1.4 統計方法

該次研究采用SPSS 20.0統計學軟件分析所有數據，以均數±標準差(±s)表示計量資料，并采用t檢驗；采用χ2檢驗計數資料。

2 結果

該組患者中：治愈15例(37.50%),顯效8例（20.0%），有效12例（30.0%），無效5例（含死亡 1例，12.50%），總有效率為87.50%。治療前，患者空腹血糖水平（16.52±5.14）mmol/L，治療后，患者空腹血糖水平（6.14±1.34）mmol/L，治療后空腹血糖水平顯著低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。 死亡病例（1/40，2.50%）患者雙肺多肺葉病變，且存在凝血功能障礙，機械通氣后PaO2/FiO2<150，并發多臟器衰竭死亡。

3 討論

近20年來，我國糖尿病發病率一直居高不下，糖尿病已經成為威脅我國老年人健康的重要因素之一。糖尿病患者需要終身治療，自身并發其他疾病的風險較高。呼吸道感染是老年人的常見疾病，老年糖尿病患者更易發生呼吸道感染，并引發肺部感染，形成重癥肺炎。重癥肺炎病情危重，而患者的高血糖狀態又會加重感染癥狀，因而病情十分兇險，肺及其他臟器損害較快，患者病死率較高。據此，老年重癥肺炎合并糖尿病需要給予及時的治療，患者肺部感染和高血糖形成惡性循環。臨床搶救老年重癥肺炎合并糖尿病的過程復雜，治療措施較多，不僅需要醫生給予患者建立呼吸通道、抗炎、給氧、降血糖等對癥治療，還需要醫生根據患者的生命體征及時調整治療方案，靈活處理患者出現的各類問題。

該院在長期的臨床實踐中，總結了老年重癥肺炎合并糖尿病急救及治療模式，并應用于該次研究中，研究結果顯示，患者治療效果較好，總有效率高達87.50%，目前國內研究報道其總有效率略高于50.0%，而該次研究結果顯著高于普遍報道結果，由此可知，該院救治模式可提高重癥肺炎合并糖尿病的救治效果。為此，該院總結了上述救治模式的要點，具體如下。

3.1 早期機械通氣

重癥肺炎發病前，患者糖尿病病程往往較長 ,患者合并其他并發癥的較為普遍，且慢性呼吸道感染較多,因而肺炎發病后，呼吸功能衰竭表現較為明顯。患者入院后，必須及時建立呼吸通道，改善呼吸衰竭，盡快提高患者血氧飽和度。佟淑平,孫洪濤,呂福云等研究發現，老年重癥肺炎合并糖尿病病死率高達37.0%,早期機械通氣可將病死率降低至約26.0%，可知早期機械通氣效果較好，可顯著提高后續治療效果，降低患者病死率[3]。機械通氣過程中，要注意監測患者生命體征和呼吸功能,及早給以對應干預措施。

3.2 及時、合理使用抗生素治療

藥敏實驗結果出來前，就要開始大劑量抗生素治療,抓住肺部抗炎治療的黃金時間。血培養、深部痰培養及藥敏試驗結果出來后，可選擇的抗生素種類范圍縮小，要選擇病原微生物敏感性好的抗生素，并通過藥敏實驗確定合適的劑量。目前，常規采用血培養方法選擇抗生素，該院總結多年臨床經驗，認為深部痰培養聯合血培養方式更有利于確定合理的抗生素。國外研究發現，部分老年糖尿病合并重癥肺炎患者血培養結果不明，因而使用大劑量廣譜抗生素治療,但是治療一段時間后患者痰液中發現了超級耐藥菌株,抗生素無法繼續殺傷病原菌，最終造成患者死亡[4]。據此，提示臨床治療中，切不可濫用大劑量抗生素，既要保證抗生素類型合理，又要調整至合理劑量。該次研究中，患者治療效果好，且病死率較低的主要原因就是應用了深部痰培養聯合血培養方式，真正提高了抗生素使用的合理性。

3.3 血糖控制

肺部炎癥與高血清血糖水平是相互促進的，血糖加速了患者病情的惡化，肺部炎癥又增加了血清血糖水平，因而使患者陷入惡性循環的圈子。多數患者在入院時，血清血糖水平已經高達16~40mmol/L,部分患者已經形成高糖高滲狀態，血容量迅速降低，因而易引發低血壓、急性腎功能衰竭等并發癥，嚴重威脅患者生命安全。因而，患者入院后，要及時給予胰島素持續靜脈滴注治療，同時要注意監測患者血糖水平，避免降糖過度而致低血糖反應、酮癥酸中毒等不良反應。若患者存在電解質紊亂，應在胰島素靜脈輸入過程中，密切監測血糖水平，并補鉀補鎂。王立,馮麗芳,王立萬所作相關研究發現，電解質紊亂患者，易在胰島素靜脈輸入過程中出現心律失常,需密切關注患者生命體征[5]。

綜上所述，救治老年重癥肺炎合并糖尿病患者過程中，要把握早期機械通氣、及時給予抗生素治療、穩定和控制血糖水平三大要點，從而盡量減少患者死亡率，并改善其預后。

[1]馬原.老年重癥肺炎合并糖尿病的搶救與治療[J].中國現代藥物應用,2015,7（9）:85-86.

[2]佟淑平,杜聞博,王洪軍,等.重癥肺炎合并糖尿病的搶救與治療[J].臨床肺科雜志,2012(12):2273-2274.

[3]佟淑平,孫洪濤,呂福云,等.重癥肺炎合并糖尿病的臨床救治措施[J].中國全科醫學,2013,7(14):1299-1300.

[4]任素芬,徐興亞.老年重癥社區獲得性肺炎合并糖尿病患者的臨床觀察[J].現代預防醫學,2010,8(9):1791-1793.

[5]王立,馮麗芳,王立萬.老年重癥肺炎合并低鈉血癥的臨床治療觀察[J].海南醫學院學報,2011,5(1):76-78,81.