ICU機械通氣患者腸內營養的護理

范寶梅　江蘇省蘇北人民醫院,江蘇省揚州市　225001

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ICU機械通氣患者腸內營養的護理

范寶梅江蘇省蘇北人民醫院,江蘇省揚州市225001

摘要目的：探討ICU患者機械通氣期間如何有效實施腸內營養(EN)以及減少并發癥的護理經驗。方法：回顧性分析我院49例機械通氣患者實施腸內營養的資料，并對其腸內營養支持綜合護理措施進行總結。結果：無1例患者發生誤服，未發生鼻胃管脫落、堵塞。40例成功脫機轉出ICU，6例死亡，3例出院。結論：對于機械通氣仍需要實施腸內營養患者，應強調綜合護理措施，達到預防各種并發癥，有利于患者早期脫機拔管。

關鍵詞機械通氣腸內營養護理

ICU機械通氣的患者如無禁忌應早期提供EN，由于營養不良可導致危重患者免疫功能和呼吸機相關性肺損傷，導致長時間呼吸機依賴和增加感染的發病率和死亡率。早期的腸內營養應該在最初的入院24～48h內即開始進行，以進行營養支持，減少屏障功能的損害以及感染的幾率，并減少住院時間和機械通氣的長度[1]。因此對于機械通氣患者實施有效、安全的腸內營養支持顯得尤為重要。2013年8月-2014年3月我科對49例行機械通氣的危重患者在其搶救治療的同時，通過綜合性護理措施進行腸內營養支持治療，效果滿意，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組49例，男27例，女22例，年齡18～82歲。其中冠狀動脈搭橋術后2例，多發傷9例，顱腦外傷9例，心肌梗死1例,COPD 7例，肺部感染10例，其他11例。

1.2置管我科采用的是復爾凱鼻胃管(紐迪希亞制藥有限公司生產)，其內有一金屬導絲可增加硬度，置入前先涂石蠟油潤滑，當胃管插入15cm達咽喉部時，幫助患者曲頸，下頜盡量靠近胸骨，清醒患者可囑其做吞咽動作，置管后常規檢查胃管是否在胃內。

1.3喂養方法我科選用的腸內營養是能全力。在患者腸鳴音恢復的基礎上，從500ml開始，逐漸增至1 500ml，我科全部采用營養泵輸注法勻速滴入。

2護理

2.1一般護理

2.1.1營養管的固定：妥善的固定可以減輕導管對鼻咽部的刺激和防止導管滑脫，護理人員交班時均檢查固定鼻部的膠布，如有松動立即更換，我科采用的是3M膠布固定，有效的減少了鼻部皮膚破損的危險。

2.1.2營養液的溫度、濃度：營養液用加熱棒維持溫度在37～38℃，腸內營養應遵循濃度從低到高、容量從少到多、速度由慢到快的原則。

2.1.3營養支持的監測：對于長期鼻飼腸內營養患者，均給予定期測定上臂中上點肌肉周徑、氮平衡、肝功能、血脂，同時觀察患者的機械通氣支持條件的變化、痰細菌培養結果、白細胞變化、血氣分析、電解質及酸堿平衡的變化等。

2.2并發癥的觀察及護理

2.2.1腹瀉及肛周潰瘍:腹瀉是EN最常見的并發癥。嚴重腹瀉反復刺激患者肛周區皮膚，出現紅腫潰瘍等，此時加強肛周清潔和護理顯得尤為重要，除了大便后給予溫水清洗，保持局部干燥，氧化鋅或鞣酸軟膏涂抹防止皮膚潰爛發炎，對于腹瀉頻繁的患者，采用一種預防肛周潰瘍護理的方法：使用人工肛門袋。

2.2.2避免反流和誤吸及預防肺部感染：(1)意識障礙者，尤其是GCS評分<9分者以及老年患者鼻飼前翻身，并吸凈呼吸道分泌物以降低誤吸發生率。(2)測定胃內殘留量，胃內殘留量<100ml維持原速度，4h后胃內殘留量仍<100ml將速度調整為40ml/h，隨后分別于滴注6、8、16h后監測胃內殘留量，如胃內殘留量均<100ml，管飼速度則由40ml/h次遞增至100ml/h，24h后如胃內殘留量<100ml可維持原速度即100ml/h。如患者胃內殘留量>100ml或者出現嘔吐、反流、腹脹、胃潴留、腹瀉等腸道并發癥，則暫停管飼。一旦誤吸應立即停止輸注，抽盡胃內容物，同時抽吸氣管內腸內營養液，必要時行床邊纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗以減少相關并發癥的發生。(3)帶聲門下吸引的患者應持續吸引，壓力<100cmH2O(9.8kPa)，同時檢查聲門下吸引的顏色、量、性狀。(4)吸入性肺炎是EN最嚴重的并發癥，多發生在胃腸道排空不良，存在腹脹及氣管插管氣切導管氣囊充氣不足，因此應嚴格保證患者正確的體位，病情允許的情況下床頭抬高30°或更高，并且定期檢查氣管導管氣囊的壓力，保持壓力在25～30cmH2O(2.45~2.94kPa)，以免發生嘔吐誤吸導致吸入性肺炎，我科目前4h使用氣囊壓力表測量一次氣囊的壓力并記錄在特護單上。(5)檢查有無腹脹、反流等誤吸危險[2]，聽診胃腸蠕動1次/4h。(6)有創機械通氣過程中會引起胸內壓增加而間接導致腹內壓增高，使胃腸道蠕動減慢引起胃內容物大量潴留出現返流或誤吸[3]，腹腔高壓的患者需定時測定患者的腹腔壓力。 (7)促胃腸動力藥物。(8)加強口腔護理：每日口腔護理4次。

2.2.3管道堵塞:(1)連續鼻飼時，每隔4h用30ml溫水沖管一次，在鼻飼藥物及鼻飼輸入前后均以10～30ml溫水沖洗管道，減少堵管和藥物腐蝕管壁的危險。(2)若無禁忌，固體藥物鼻飼前充分研磨。(3)發生堵管后及時用20ml注射器抽溫開水反復沖洗，失敗后立即更換胃管。(4)妥善固定，防止胃管折疊導致堵塞。

2.2.4糖代謝異常：(1)密切監測血糖的波動情況，控制目標血糖在6.1～10mmol/L。(2)高血糖患者使用持續胰島素泵。低血糖患者輸注含糖量較高營養液。

2.2．5心理護理：重癥監護室的患者均存在焦慮、恐懼心理，情緒較不穩定，不利于醫務人員及時發現醫療問題，在置管及實施腸內營養治療前，均需要與清醒患者做好心理護理工作，盡量取得患者的配合，在腸內營養支持治療過程中，更需要加強與患者的溝通交流，我科自制無聲交流模板，將患者常見需求書寫于模板上，例如饑餓、口渴、小便、大便、想念家人等，通過患者指認來表達自己的意圖，充分滿足其基本的生理需要，還準備了公用的小收音機供患者聽些輕快的音樂，這樣有利于患者對自己病情的認識及取得有效的心理安慰，增強其戰勝疾病的自信心，擴大治療效果。

3結果

機械通氣同時給予鼻飼腸內營養的時間最短2d，最長為23d，其中無1例患者發生誤服，未發生鼻胃管脫落、堵塞。2例出現消化道出血，予禁食、止血治療，1例效果欠佳，出現DIC而死亡，另外1例出血停止后恢復腸內營養。腹瀉5例，4例給予抗痙攣和收斂藥物控制腹瀉，另外1例予禁食改胃腸外營養，2例患者出現腹脹，給予胃動力藥物后好轉。3例出現MODS而死亡，2例突發心跳呼吸驟停經搶救無效死亡。3例病情好轉出院。

4討論

重癥監護病房(ICU)機械通氣患者普遍存在營養不良，而早期腸內營養可防治感染和代謝并發癥，保護腸道黏膜屏障功能，阻止細菌和內毒素移位，因此日益受到重視[4，5]。有創機械通氣患者發生營養不良，可導致呼吸肌和膈肌萎縮，呼吸無力，對撤機產生直接影響[6]。營養不良、低白蛋白血癥等均是機械通氣失敗危險因素[7]。營養不良可增加細菌對支氣管的依附性和院內肺炎發生的危險性[8]。機械通氣的患者呼吸負荷重、能耗大，常因缺氧、心力衰竭、進食少等原因而發生營養不良。營養不良可改變骨骼肌的代謝和結構，損壞呼吸肌功能和通氣動力，也嚴重損壞機體的防御功能，延長患者的帶機時間[9]。因此營養支持是機械通氣患者綜合治療的重要環節之一。盡早對危重患者腸內營養支持，可阻斷營養不良和免疫功能低下的惡性循環，保護腸黏膜結構和功能，預防腸道毒素和細菌移位，避免嚴重感染和多器官功能障礙綜合征(MODS)的發生[10]。但是ICU內患者多存在腸道等多器官功能不全、長時間意識不清等因素，因此在給予腸內營養支持時，對護理工作的要求更高，醫護人員應該做到及時心理疏導，讓患者擁有舒適的診療環境及護理質量，并且嚴格執行文中所述注意要點，避免不良并發癥的發生，有利于患者盡早脫機拔管，減少住院時間及醫療費用。

參考文獻

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(編輯羽飛)

收稿日期2015-01-27

中圖分類號：R473

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)21-2994-03