中醫藥或中西醫結合治療發熱伴呼吸綜合征傳染病的Metal分析

李繼科，劉 勇，王玥蓮（通訊作者），葉 慶，劉亞玲，陳 紅，周曉飛，羅東霞，曾義嵐，劉大鳳，高 峰，李悅琳

（成都市公共衛生臨床醫療中心，四川成都 610066）

中醫藥或中西醫結合治療發熱伴呼吸綜合征傳染病的Metal分析

李繼科，劉 勇，王玥蓮（通訊作者），葉 慶，劉亞玲，陳 紅，周曉飛，羅東霞，曾義嵐，劉大鳳，高 峰，李悅琳

（成都市公共衛生臨床醫療中心，四川成都 610066）

評價中醫藥、中西醫結合治療發熱伴呼吸綜合征傳染病的療效和安全性。參照Cochrane系統評價的要求，采取主題詞檢索與自由詞檢索結合、機檢和手工檢索結合的方式，檢索中醫藥、中西醫結合治療發熱伴呼吸綜合征傳染病的臨床試驗文獻（以SARS（嚴重急性呼吸綜合征）、人感染高致病性禽流感、流行性感冒、甲型H1N1流感為代表），對其進行方法學質量評估、數據提取和分析，客觀評價其療效和安全性。檢索數據庫：機檢Pubmed、Cochrane中心數據庫、Cochrane臨床對照試驗資料庫、CBM、CNKI、萬方數據庫，手工檢索相關中醫藥核心期刊和學術會議論文。

發熱伴呼吸綜合征；傳染病；中醫藥；中西醫結合；系統評價；研究方案

發熱伴呼吸綜合征傳染病主要通過空氣飛沫傳播而引起，其傳染性強﹑傳播速度快﹑病死率高，社會危害極大，已成為備受世界各國關注和迫切需要解決的問題。世界衛生組織[1]在《應對大流行性流感戰略行動計劃》中指出：“流感大流行的威脅對所有國家來說都是一個嚴峻的問題，而采取措施預防大流行或減輕其后果同樣是所有國家的共同責任。21 世紀的首次流感大流行對全世界人類健康﹑對現有發展計劃的存亡以及全球經濟的繁榮所造成的影響將是嚴酷的，估計在大流行發生的第一年，損失即可達到約8000億美元。”

引起發熱伴呼吸綜合征的疾病病種多，曾經出現的流感﹑SARS﹑人感染高致病性禽流感等，幾乎覆蓋了全球大部地區[2]，至2009年12月13日全世界超過208個國家報道明確診斷的甲型H1N1流感，死亡過萬，對人類造成的損失極大。隨著各項措施的加強，發熱伴呼吸綜合征疾病的疫情有所控制，但在諸多因素影響下，其未來發展模式卻難以掌握，而隨著未知傳染病的不斷出現，如不采取積極的應急防控策略，一旦發生暴發流行，將給社會和國家造成大量的人員傷亡及經濟損失，不利于社會的穩定發展。

1 西醫治療的現狀和局限性

發熱伴呼吸綜合征傳染病的病原體以病毒為主，西醫治療以抗病毒﹑抗感染﹑對癥支持治療為主，但由于受到抗病毒藥物的品種和數量有限﹑疫苗研制周期長和生產工藝較為脆弱以及一些技術性問題等的限制，努力開辟新的途徑防治發熱伴呼吸綜合征傳染病已迫在眉睫。

發現新型化學單體藥難度越來越大，發達國家已逐步重視從植物藥中開發新藥。戎文慧等[3]調查到2007-2010年世界主要國家40家中藥研發企業均有產品上市，美國FDA已接受過286個植物藥申請，包括試驗用新藥申請和臨床前申請，其中單味草藥占1/3，復方占2/3，申請數量逐年遞增，以抗病毒的適應證最多。美國學者從150余種植物提取物中，發現20余種含顯著抗流感物質；保加利亞發現紅花老鶴草多酚復合物可抑制流感病毒；俄羅斯從獨活植物果實揮發油中發現抗甲流病毒有效成分。

2 中醫藥的優勢和存問題

傳染病屬于中醫“疫病”范疇，自古以來，中醫藥治療“疫病”已積累了豐富的經驗。中醫藥在治療疾病中，注重人體的整體觀，根據具體病情，分別采用扶正﹑祛邪﹑扶正祛邪并用等方法，在不同時期，不同階段，各有側重，從多環節﹑多層次﹑多靶點達到抑制病原體﹑提高免疫功能等目的，從而有效控制疾病發展，促進機體功能的恢復。特別是在新發的病毒性傳染性呼吸道疾病的治療中，有著明顯的治療優勢，如2003年的SARS﹑2009年的甲型H1N1流感，中醫藥或中西醫結合治療具有降低病死率﹑縮短發熱時間﹑縮短癥狀持續時間﹑減輕肺部炎癥﹑減少繼發真菌感染等作用，具有獨特的優勢[4-10]。

以流行性感冒為例，該病屬中醫外感熱病，治療原則為扶正祛邪，即通過抗病毒﹑增強機體免疫力抗流感。中藥是通過阻斷病毒增殖過程的吸附﹑穿入﹑復制﹑成熟中的某一環節而直接抑制病毒，并通過提高機體免疫功能間接抑制病毒[4]。目前對抗流感中藥成分及機制研究較清楚的有兩類：（1）多酚類物質。證明其可抑制流感病毒蛋白質和RNA合成，同時也可抑制流感病毒的吸附。（2）黃酮類物質。機制是抑制流感病毒唾液酸酶的活性和抑制膜融合。目前對單味藥已能提取有效成分。復方組方多，研究起來較復雜。抗流感病毒單味中藥和復方多以清熱解毒藥為主，但近來研究發現補腎法預防呼吸道病毒感染有確切療效，養陰生津方也有良好抗病毒﹑調節免疫作用，說明抗流感中藥不是只有清熱解毒藥[5]。

但是，目前中醫藥治療的研究大多是回顧性資料，缺乏中醫藥﹑中西醫結合救治的循證醫學和動物試驗證據。在研究中也存在臨床設計不嚴謹﹑療效判定標準不統一﹑宏觀定性指標多﹑微觀定量指標少等問題，研究質量不高，缺乏多中心﹑大樣本的研究，重復性差，難以得到醫學界的公認和臨床推廣使用。

因此，為科學評價中醫藥﹑中西醫結合治療發熱伴呼吸綜合征疾病的療效和安全性，并為其下一步的研究提供循證醫學證據，我們擬對中醫藥﹑中西醫結合治療發熱伴呼吸綜合征疾病的臨床研究進行一系統評價，主要對具有代表性的SARS（嚴重急性呼吸綜合征）﹑人感染高致病性禽流感﹑流行性感冒﹑甲型H1N1流感四種疾病的研究進行分析。

3 檢索策略

采取主題詞檢索與自由詞檢索結合的方式。

3.1 檢索詞

中醫 中藥 中醫藥 中西醫 SARS嚴重急性呼吸綜合征非典 非典型肺炎 人感染高致病性禽流感 流行性感冒 甲型H1N1流感

3.2 計算機檢索數據庫

Pubmed﹑Cochrane中心數據庫﹑Cochrane臨床對照試驗資料庫﹑CBM﹑CNKI﹑萬方數據庫。檢索時限：從建庫至2015年6月。

3.3 手工檢索

《中國中西醫結合雜志》《中西醫結合學報》《中國中西醫結合急救雜志》《中醫雜志》《新中醫》《中草藥》《時珍國醫國藥》《北京中醫藥大學學報》《遼寧中醫雜志》《南京中醫藥大學學報》《中國中醫基礎醫學雜志》《中華中醫藥雜志》相關學術會議論文。檢索時限：從創刊至2015年6月。

3.4 檢索語種

檢索語種有中文﹑英文。

4 納入排除標準

4.1 納入標準

中醫藥﹑中西醫結合治療SARS（嚴重急性呼吸綜合征）﹑人感染高致病性禽流感﹑流行性感冒﹑甲型H1N1流感的隨機對照試驗。

4.2 排除標準

（1）半隨機對照試驗；（2）無明確診斷及排除標準，組間均衡性差；（3）沒有療效指標或缺乏規范的療效評價標準；（4）干預措施不一致：如中藥處方辨證加減；（5）重復發表文獻。

5 研究對象

5.1 受試者

SARS（嚴重急性呼吸綜合征）﹑人感染高致病性禽流感﹑流行性感冒﹑甲型H1N1流感患者，年齡﹑種族﹑地區不限。

5.2 干預措施

試驗組和對照組的基礎治療應一致，針對重癥患者，試驗組和對照組的西醫治療應一致（如抗病毒藥物﹑抗菌素﹑生物制品﹑器官功能支持治療等）。試驗組干預措施：（1）中醫理論指導辨證施治的單味中藥﹑中藥復方治療；（2）中成藥；（3）不包括單純植物提取物；（4）不包括其他民族傳統醫藥。對照組干預措施不包括上述試驗組治療措施。

5.3 結局指標

（1）主要結局指標：①輕癥患者的退熱時間﹑癥狀緩解時間﹑并發癥發生率﹑重癥轉化率；②重癥患者的病死率﹑生存時間﹑并發癥發生率﹑病原體轉陰時間。

（2）次要結局指標：影像學變化；實驗室指標（如血氣分析﹑血常規﹑肝腎功﹑紅細胞沉降率﹑血凝﹑CRP﹑免疫學指標等）；急性生理學評分APACHE II/III；住院時間；器官功能支持治療方法的使用時間（如呼吸機﹑CRRT的使用時間等）；臨床癥狀﹑體征的改善情況；生命質量；不良反應。

（3）安全性指標：不良事件發生率及類型﹑臟器功能損害﹑藥物過敏反應。

6 系統評價的方法

6.1 文獻篩選

由兩人同時獨立進行臨床試驗的鑒定和選擇，任何分歧將通過討論或第三者仲裁來解決。

6.2 方法學質量評價

由兩人同時獨立進行臨床試驗的方法學質量評價，任何分歧將通過討論或第三者仲裁來解決。

納入臨床試驗的方法學質量將根據Cochrane手冊的要求進行評估，包括：隨機分配方法﹑隨機方案隱藏﹑盲法﹑退出或失訪病例數及原因。采用Jadad量表進行評價，記分為1～7分：1～3分為低質量，4～7分為高質量。

6.3 數據提取和分析

由兩名人員獨自按照設計的數據提取表格進行數據提取，從每一個納入的臨床試驗中提取出以下資料和數據：作者及年份，設計及方法學，患者年齡﹑性別﹑所在地區，病情嚴重程度，基線水平，隨機分配例數，失訪例數，納入和排除標準，干預及對照的措施和療程，結局事件（主要結局指標﹑次要結局指標和安全性指標）。

數據分析采用RevMen 5.0軟件包進行。計數資料以相對危險度（RR）表示，連續變量則用權重均差（WMD）表示，兩者都將給出95%置信區間（CI）。當試驗結果未出現異質性時，使用固定效應模型進行合并分析，反之則采用隨機效應模型。若臨床異質性明顯，則對資料分別描述。

敏感性分析按照以下幾點進行：排除不恰當的隨機隱藏臨床試驗；排除方法學質量較低的臨床試驗。潛在的發表偏倚采用“倒漏斗”圖示分析，并對納入文獻試驗偏倚進行討論。

［1］ 世界衛生組織. 應對大流行性流感戰略行動計劃[EB/OL].2010-05-11.

［2］ Garcia-Garcia L， Valdespino-Gómez JL，Lazcano-Ponce E, et al.Partial protection of seasonal trivalent inactivated vaccinagainsgt novel pandemic influenza A/H1N1 2009：casecontrostudy in Mexico City[J].BMJ，2009，339(10)：b3928.

［3］ 戎文慧，詹正嵩，樸淳一，等.中藥發展現狀與思考[J].白求恩軍醫學院學報，2011，9(3)：203-205.

［4］ 王融冰，劉軍民，江宇泳，等. 中西醫結合治療SARS療效初步分析[J].中國中西醫結合雜志，2003，23（7）：492-493.

［5］ 趙春惠，李秀惠，張可，等. 77例SARS患者中西醫結合治療隨機對照研究[J].中國中西醫結合急救雜志，2003，10（4）：197-200.

［6］ 曾義嵐.麻杏石甘湯治療輕癥甲型H1N1流感的隨機對照研究[J].現代預防醫學，2011（12）:2227-2230.

［7］ 陳定潛.四川地區中醫藥治療輕癥甲型H1N1流感的隨機對照研究[J]. 中華實驗與臨床感染病雜志，2011（3）：278-287.

［8］ 劉亞玲.奧司他韋與中藥治療甲型H1N1流感56例[J]. 臨床薈萃，2010，25(5)：439-440.

［9］ 劉大鳳.四川地區中醫藥治療甲型H1N1流感的療效及安全性評價[J]. 現代預防醫學，2011，38（2）:338-340.

［10］ 葉慶.中西醫結合救治甲型H1N1流感危重癥17例[J]. 四川中醫，2011，29（2）：80-81.

［11］ 王成陽，李澤庚. 感冒中醫藥診治最新研究進展[J]. 遼寧中醫藥大學學報，2012，14（11）：134-137.

［12］ 汪玉冠，宋康.流行性感冒中醫藥防治的臨床與實驗研究進展[J].中國中醫藥科技，2008，15(3)：82-84.

R56

B

1002-2376（2015）12-0101-03

“十二五”國家科技重大專項（2012ZX10004301-002）；四川省衛生廳2013年度課題（130432）

2015-10-29