小兒全身麻醉后蘇醒期躁動的原因分析及護理現狀

張海珠 崔 雪 趙 媛

（天津市兒童醫院，天津 300074）

小兒全身麻醉蘇醒期，意識模糊，精神狀態出現意識和行為的分離，臨床上，把這種現象稱為小兒全身麻醉蘇醒期躁動[1]。 小兒全麻蘇醒期躁動是蘇醒過程中的一種不恰當行為，是臨床上比較常見的現象，可能導致小兒出現許多并發癥，造成意外傷害，甚至影響手術效果。目前國內對于全麻蘇醒期躁動的機制尚不十分清楚，只能從可能引起這一現象的相關因素著手，在圍術期加以預防及處理[2]。咽喉部手術、年齡較小、不良刺激多、疼痛、術前焦慮重、制動不當、低體溫及麻醉藥殘留是小兒蘇醒期躁動的主要影響因素。在做好常規護理的基礎上應重視對上述因素的護理干預。

1 躁動分級

采用蘇醒躁動評級[3]（Pediatric Anesthesia Emergence Delirium，PAED)。0級：安靜，合作。Ⅰ級：吸痰等刺激時肢體有運動。Ⅱ級：無刺激時也有肢體運動，但不需要醫護人員制動。Ⅲ級：頭，肢體劇烈運動，需要醫護人員施加干預。其中Ⅱ級和Ⅲ級屬于發生躁動。

2 躁動原因

2.1 焦慮 夏元喜[4]等研究顯示，小兒術前焦慮與術后躁動發生率呈正相關，焦慮程度越嚴重，躁動發生率越高。手術過程可以成為一種刺激源，使小兒產生緊張、恐懼、焦慮的不良心理，影響手術的順利進行及預后。

2.2.年齡 學齡前兒童全麻蘇醒期躁動的發生率高于其他年齡段的小兒，可達18%～80%[5]。有文獻報道 ，學齡前小兒（2～5歲），全身麻醉后躁動的發生率明顯高于學齡兒童（6～10歲）[6]。

2.3 術后低溫寒顫 由于麻醉后機體產熱減少,術中低溫液體的輸入,手術創面大且長時間暴露,手術室環境溫度過低等,使熱丟失,而且由于小兒體表面積與體重的比例關系,及小兒的體溫中樞不完善,體溫調節能力弱,術中易發生低體溫,導致小兒蘇醒時間延長,寒顫及躁動的發生率明顯增加[7]。

2.4 不良刺激 常見的不良刺激包括吸痰、穿刺等護理操作及尿意刺激。全麻蘇醒過程中產生尿意是由于在全麻狀態下尿道感覺的傳入神經纖維在麻醉后被阻斷，當麻醉消除后，大腦皮層記憶恢復，心理對尿意刺激不易接受，從而導致躁動[8]。吸痰、穿刺操作可引起小兒疼痛及呼吸道刺激癥狀，導致小兒舒適性降低，誘發躁動。

2.5 疼痛 疼痛既是導致躁動的原因，又是小兒焦慮的原因。全麻蘇醒期由于傷口疼痛而引起的躁動不安主要與不同小兒對麻醉藥物的敏感性有關。

2.6 藥物影響 氯胺酮靜脈復合麻醉時，麻醉蘇醒期氯胺酮對小兒的影響并未全部消除[9]，氯胺酮靜脈復合麻醉由于其特殊的藥理，鎮痛作用明顯，卻也容易引發多種不適。表現為情緒躁動不安、神志不清、肢體的不自覺行為以及分泌物過多等。應用多沙普倫催醒會提高患者躁動的發生率[10]，因為多沙普倫直接興奮延髓呼吸中樞，同時興奮交感神經系統，用藥后易使小兒出現劇烈躁動，而肌松藥在體內的殘留也可導致小兒出現嚴重的焦慮和躁動。

2.7 手術部位 咽喉部手術躁動的發生率高于其它部位[11]。扁桃體和腺樣體切除術后所致的咽部不適、異物感、懸雍垂水腫及窒息感，均可造成術后躁動。

3 護理

3.1 心理護理 術前訪視過程中護理人員應詳細講解手術相關知識及注意事項，了解小兒的興趣愛好，醫務人員要與家長共同配合分散小兒的注意力，以減輕緊張、焦慮情緒。并告知小兒麻醉下疼痛感消失，以打消小兒對疼痛的恐懼，若同期已有完成手術小兒，可以其為榜樣，鼓勵小兒勇敢面對治療[4]。

3.2 藥物的使用 咪達唑侖可以減少麻醉后躁動，但易引起蘇醒延遲。小劑量范圍使用的右旋美托咪啶0.3～0.5 μg／kg，可以將小兒七氟醚蘇醒期躁動的發生率降低50%～70%[5]。術前或術中預防性使用可樂定、芬瞇噠唑侖,能降低小兒全麻蘇醒期躁動的發生率。小兒術后躁動時，可遵醫囑給予鎮靜藥物。

3.3 制動 在躁動原因尚未明確之前最主要的措施是加強防范，使用有護欄的蘇醒床，加用約束帶制動，以防意外發生[12]。小兒由于離開熟悉的環境和親人，會產生恐懼，多數不配合醫護人員。進入蘇醒室后要妥善固定四肢，防止墜地[13]。蘇醒期躁動的小兒會出現無法安撫、不合作、哭鬧，甚至手腳亂動，拔除各種引流管、輸液管等，此時應有1名護士床旁守護，安撫小兒，并妥善安置靜脈管路及各種引流管，防止小兒拔出，使用約束帶對小兒進行約束，約束帶內加襯墊，注意松緊適宜，約束過程中注意觀察小兒四肢末梢的血液循環情況，如肢端溫度及顏色等，必要時可定時松解約束帶，按摩肢體，防止小兒墜床及意外發生。應給予小兒安撫，最大限度減輕對小兒造成的傷害[14]。

3.4 保暖 蘇醒室溫度保持在22～25℃，新生兒手術后可放入預熱32～33℃的暖箱內。術中腹腔沖洗及靜脈輸注的液體均使用在溫箱內加溫至37℃左右的液體，術中及術后蘇醒期給予小兒升溫毯保溫可有效的預防和減少圍手術期寒戰的發生[15]，減輕小兒在麻醉蘇醒期的疼痛，減少躁動的發生率。

3.5 減少不良刺激 吸痰操作對小兒的呼吸道刺激較為強烈[16]，容易引起喉痙攣和支氣管痙攣，應盡量避免吸痰。 若氣管內分泌物多必須給予吸痰時，操作應輕、穩、快，同時避免觸及手術創面，以免誘發出血和疼痛，激惹小兒，加重其煩躁情緒。家長的情緒也是小兒不良刺激的來源，因此護士要多與家長溝通，讓其正確認識疾病，保持良好的心態，用樂觀的情緒帶動小兒，并鼓勵家長多與小兒交流，通過家庭的力量增強小兒的意志力，減少負面情緒帶給小兒的刺激[8]。避免在小兒未清醒時叫喊小兒或拍打小兒，適當放松對肢體的約束，以增加小兒的舒適感，消除躁動。另外告知家長在手術前使小兒排空膀胱，以減少在麻醉蘇醒期由于尿意刺激而引起的躁動。

3.6 鎮痛 根據醫囑使用止痛劑，先進行疼痛的控制，再給予鎮靜劑。在使用藥物前，向家長解釋其用途和目的，征得家長同意后方可使用。在使用鎮痛和鎮靜藥物時，密切關注小兒的生命體征，若有異常及時通知醫生。在護理過程中可以進行適當的撫觸[17]，撫觸在一定程度上可以減輕小兒的疼痛 ，提高小兒的舒適感，同時可以轉移小兒對疼痛的注意力 ，減少小兒心理上的痛苦 ，從而減少躁動的發生。

3.7 父母陪伴 在我國廣東省的部分醫院已開展此項工作。在麻醉蘇醒期父母陪伴小兒對其蘇醒質量具有正面的積極的意義。小兒經歷了疼痛、恐懼的手術，蘇醒時看到父母熟悉的面孔.并不知道父母曾經離開他們，可有效緩解其驚恐、緊張等不良情緒。父母的關心和安撫可使小兒忘卻手術經歷，有效緩解其在蘇醒期的躁動、哭鬧，對血流動力學指標也有積極的影響作用[18]。

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