綜合治療坐骨結節處壓瘡患者的護理體會＊

楊少敏 王淮玲 王維平 王細文

（1.廣州市老人院，廣東 廣州 510550；2.中山大學附屬第一醫院）

坐骨結節處壓瘡是截癱患者最常見的并發癥之一，與患者長期坐輪椅有關，因此又被稱為“輪椅壓瘡”，多見于青壯年。臨床上的治療方法主要是利用臀大肌肌皮瓣來修復創面[1]。但是，術后大部分患者仍然是以坐輪椅為主，導致坐骨結節處壓瘡反復發生。而且大部分患者都經過周圍皮瓣及肌皮瓣術修復后再次復發，導致坐骨結節周圍組織解剖混亂，瘢痕組織增生，壓瘡周圍皮膚瘢痕化[2]，增加了治療的難度。因此要治療坐骨結節處壓瘡，除了要治愈壓瘡，更重要是指導患者如何預防壓瘡的再次發生，減輕家庭的經濟負擔，提高其生活質量。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者47例，其中男36例，女11例；年齡22～74歲；因車禍、高空墜落等外傷引起胸腰椎骨折截癱30例，脊髓手術后截癱8例，脊柱結核導致截癱2例，其他骨折導致癱瘓5例，小兒麻痹后遺癥2例。本組患者因坐骨結節處壓瘡曾行4次皮瓣轉移術5例，曾行3次皮瓣轉移術3例，曾行2次皮瓣轉移術6例，曾行1次皮瓣轉移術5例，有1例10多年坐骨結節處壓瘡反復治療不愈傷口發生惡變。

1.2 結果 47例坐骨結節處壓瘡患者實施綜合治療后，39例壓瘡傷口完全治愈，6例傷口好轉后繼續回當地治療，1例因壓瘡發生癌變并盆腔轉移放棄治療，1例因年邁實施功能鍛煉困難延緩治療。

2 護理

坐骨結節處壓瘡發生原因為患者截癱后長期坐輪椅，使坐骨結節局部組織受壓，缺血、缺氧壞死。因此，解除坐骨結節處壓瘡局部壓力是治療關鍵。

2.1 減壓 禁止患者在治療期間坐輪椅，讓其嘗試俯臥位，徹底解除坐骨結節處壓力。逐步讓患者適應在睡覺、吃飯、看電視時都能俯臥位，每2 h與側臥位交替。

2.2 康復功能鍛煉 坐骨結節處壓瘡多見于青壯年，早期指導患者進行康復功能鍛煉對提高其生活質量，避免壓瘡復發有著非常重要的意義。

2.2.1 在患者習慣俯臥位后，指導陪護人員或家屬協助患者進行屈膝運動，每天5～6次，每次30 min，訓練膝關節韌帶，為跪坐做準備。

2.2.2 跪坐式鍛煉，讓患者跪坐于專門設計的大小約30 cm×20 cm枕頭上行坐起活動，同時扭腰、拍胸背、做增強上肢及軀體的運動，每天堅持坐30～40 min，之后間歇性做俯臥撐運動，如此循環做3次。跪坐時全身的壓力集中在膝關節，有效減輕坐骨結節處壓力，同時也能鍛煉上肢及腰部的肌肉。

2.2.3 隨著患者上肢的肌力逐漸增強，指導其使用助行器鍛煉站立，要求患者的陪人或家屬在其旁邊間歇性地推擠膝關節，使之可保持直立狀態來承受軀體之重，隨著上肢肌肉逐漸發達后加強腰力訓練，分別做甩臀及前移或采用“青蛙跳”的方法向前移動，直至能自由活動，安全是整個過程中的核心，注意防跌倒。通過早期康復鍛煉，本組42例患者可依靠助行器走動，可滿足日常的自理生活，有3例可依靠床邊，墻壁、椅子站立，避免壓瘡的再次發生。

2.3 坐骨結節處壓瘡創面的處理 負壓引流技術是目前被認為治療創面非常有效的方法，利用負壓徹底去除腔隙或創面分泌物和壞死組織，促進肉芽組織生長并達到全創面引流，促進創面愈合[3]。

2.3.1 改良封閉式負壓引流技術的主要材料 ①負壓源是低負壓引流機；②負壓引流瓶為剛性負壓引流瓶，通過積壓可自體產生負壓，最大負壓可達到135 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），為患者離床提供了可移動的負壓源；③醫用聚氨酯棉，主要成分為多聚乙烯醇，有較強的吸附性和透水性，質軟而抗張力強，可根據傷口的大小自由裁剪；④手術薄膜：用于密閉傷口；⑤引流管：采用胃管，根據傷口的大小選擇合適的型號。

2.3.2 操作方法 ①將負壓源調節到合適傷口大小的壓力，接負壓引流瓶，待用；②清洗傷口，由于坐骨結節處的壓瘡特點是皮膚創口小，底部大，如果有壞死組織需進行清創術；③備皮，用酒精消毒周圍皮膚；④測量傷口的大小、形狀后，根據傷口的大小裁剪醫用聚氨酯棉，裁剪聚氨酯棉時應做成 “倒三角”的形狀填塞傷口，防止創口過快縮小，影響傷口內滲液的引流；⑤引流管的放置：在胃管剪多個側孔，把胃管穿入裁剪好的聚氨酯棉里成“U”型，使負壓相對平均地分布在傷口里面，如有竇道可采用“雙管法”一條管沖洗，另一條管引流，雙管并行可達到循環沖洗傷口，深部積液不易殘留；⑥用手術薄膜密閉傷口，在貼手術薄膜時注意稍抬高引流管采用系膜法，防止引流管通過處漏氣。接上負壓源，觀察傷口有無漏氣；⑦根據傷口滲出液的情況決定換藥的間隔時間。

2.3.3 換藥注意事項 ①注意坐骨結節處壓瘡的解剖特點，肌肉組織、筋膜比較多，滲液容易沿著肌間隙往深部流。而且傷口靠近肛周，直腸肛管周圍間隙為疏松的脂肪結締組織，感染極易蔓延、擴散，滲液容易該處集聚，形成肛瘺。因此處理坐骨結節壓瘡處時要確定竇道的底部以及有無肛瘺的形成；②換藥前后清點填充敷料的數量，防止異物殘留在傷口內；③坐骨結節處壓瘡容易形成竇道，在清洗傷口時可使用沖洗管向傷口深部沖洗。

3 體會

3.1 坐骨結節處壓瘡發生的原因分析及特點。主要與脊柱脊髓損傷導致截癱，患者軀體以下失去神經的支配，沒有感覺和運動功能，加上長期坐輪椅，坐骨結節長期受壓發生壓瘡。本組36例男性患者，因現代創傷（車禍、高空墜落傷、工傷事故等）導致脊柱脊髓損傷30例，多數是在胸12，腰1的損傷而導致截癱，大部分患者進行過手術治療（各種夾板釘的固定），手術后有依賴輪椅的活動習慣。所以在治愈坐骨結節處壓瘡過程中禁止患者再坐輪椅是非常重要的，做完手術病情穩定后應盡早指導患者進行康復治療，以便回歸家庭、回歸社會。

3.2 在治療坐骨結節處壓瘡過程中，其皮膚的創口可能不大，但整個坐骨結節可能發生嚴重的骨髓炎，其竇道向上可以與骨盆、泌尿系統或與直腸相通，也可以沿著深筋膜、肌肉間隙或骨膜間隙形成竇道。本組4例竇道延伸至腘窩，為治療帶來了相當大的難度。強調竇道的目的在于要充分了解坐骨結節處壓瘡的特點，不要只看到皮膚上的傷口愈合而隱瞞了燒瓶狀傷口的評估。傷口的愈合要注意肉芽組織從基底修復上來。有時甚至要將皮膚上的創口用敷料撐開，而不至于皮膚上的創口收縮太快導致再次的傷口切開。

3.3 改良封閉式負壓引流是處理局部傷口的有效治療方式，在患者進行功能鍛煉時，要使用能外帶的負壓裝置，使患者離床鍛煉時局部傷口能保持負壓治療。隨時觀察傷口的密閉情況，不要漏氣。在填塞敷料時要注意撐開皮膚上的創口，傷口如果有較深的竇道時，要使用沖洗管沖洗傷口，也可將沖洗管留在傷口里，邊沖洗邊負壓引流。本組4例竇道延伸到腘窩處患者，我們的處理方法是讓傷口一段一段愈合，降低了因全部切開后傷口難愈合的幾率。此外，還要警惕竇道內異物的殘留。

4 小結

根據坐骨結節的解剖特點制定相應的減壓、康復功能鍛煉，以及封閉式負壓引流技術的靈活運用，不僅可以提高壓瘡的治療率，減少患者的痛苦，減輕家庭及社會的經濟負擔，而且通過早期的康復功能鍛煉，使患者的整體情況好轉，減少其他并發癥的發生，提高生活自理能力，讓患者能回歸家庭、回歸社會。

〔1〕 王虎,劉東昕,李學東,等.臀大肌肌皮瓣修復臀骶部褥瘡18例分析[J].中國醫藥指南，2012，10（9）：45-46.

〔2〕 楊淮河,鐘俊,何樹清,等.股二頭肌長頭肌皮瓣高壓氧噴氣式氣墊綜合治療復雜性坐骨結節壓瘡[J].臨床軍醫雜志，2012,40(5)：1065-1068.

〔3〕 于紅薇，邵元榮.負壓封閉引流治療小兒創傷性大面積軟組織缺損的觀察護理[J].天津護理，2013,21（4）：325.