痛性糖尿病神經病變的治療手段

徐焱成

武漢大學中南醫院

痛性糖尿病神經病變（PDN）是以疼痛為表現的一類神經病變，患者可出現劇烈的肢體疼痛，常伴睡眠障礙及抑郁，甚至導致足部潰瘍或截肢，嚴重影響患者的生活質量，而目前尚無理想的治療方法。因此，尋求有效緩解PDN患者疼痛的方法是廣大臨床醫護人員面臨的迫切任務。

控制血糖

對于任何糖尿病并發癥，良好的控制血糖是維持有效治療的基本原則。血糖水平過高或過低的不穩定狀態極易導致患者周圍神經受損產生疼痛，長期正常穩定的血糖水平，不僅有利于糖尿病神經病變疼痛癥狀的改善，也能預防或延緩神經病變的進展，降低糖尿病神經病變的發病率。

藥物治療

1.抗驚厥藥

（1）普瑞巴林

一種新型γ-氨基丁酸（GABA）受體激動劑，能阻斷電壓依賴性鈣通道，減少神經遞質的釋放，是治療PDN的一線藥物。推薦起始劑量為150mg/天，逐漸增加劑量至有效劑量或患者最大耐受劑量（不超過600mg/天），每天2次用藥，患者用藥方便、依從性好。普瑞巴林最常見副作用有嗜睡、頭暈、頭痛、外周水腫、體重增加等，其他罕見副作用有橫紋肌溶解、腎功能衰竭、高熱、繼發性青光眼等。

（2）加巴噴丁

一種γ-氨基丁酸的衍生物，通過拮抗N-甲基-D-天冬氨酸以及阻斷鈣離子通道發揮作用。推薦起始劑量為900mg/天，逐漸增加劑量至3600mg/天，每日分3次口服。此藥單用可顯著緩解疼痛和疼痛繼發的睡眠困難，有效改善患者情緒和生活質量，但有嗜睡困倦、體重增加等不良反應。

（3）丙戊酸納

可能用過抑制神經突觸對γ-氨基丁酸的再攝取，增加突觸間隙γ-氨基丁酸水平，抑制鈉、鈣離子通道，降低神經細胞興奮性而緩解疼痛。推薦劑量為500～1200mg/天。丙戊酸鈉有致畸的潛在危險，育齡期婦女禁用。常見的副作用有增加體重、惡化血糖等，故不作為首選。

（4）其他抗癲癇藥

如奧卡西平、拉莫三嗪、拉科酰胺，有學者認為這些藥物可能不適用于治療PDN，其臨床有效性和安全性仍待進一步研究。

2.抗抑郁藥

（1）三環類抗抑郁藥

代表藥有阿米替林、丙咪嗪。該類藥物可能通過作用于鈉離子通道和N-甲基-D-天冬氨酸，非選擇性抑制神經元對5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取，提高疼痛閾值從而緩解疼痛。阿米替林起始劑量為25mg/天，后逐漸增加劑量至有效劑量或患者最大耐受劑量（不超過75mg/天）。為了減少不良反應，建議患者晚上或睡前服用。如果阿米替林有效，但患者無法耐受，可考慮丙咪嗪和去甲替林，起始劑量為25mg/天，按需逐漸增加至75～100mg/天。此類藥物常見不良反應為嗜睡、體重增加及副交感神經抑制癥狀，如口干、瞳孔散大、直立性低血壓、心率增快、尿潴留和便秘。禁用于癲癇、眼內壓升高、不穩定型心絞痛、近期有急性心梗、心力衰竭的患者。

（2）選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑

代表藥有度洛西汀和文拉法辛。該類藥物選擇性抑制神經元對5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取，由此提高這兩種中樞神經遞質在大腦和脊髓中的濃度，從而緩解疼痛。度洛西汀推薦起始劑量為60mg/天，餐時服用，逐漸增加劑量至有效劑量或患者最大耐受劑量（不超過120mg/天）。度洛西汀常見不良反應為惡心、嗜睡、頭暈、食欲下降和便秘，高血壓和肝腎功能不全患者慎用。文拉法辛主要副作用有嗜睡、惡心等，對于高血壓、心律異常患者應謹慎用藥。有學者認為文拉法辛聯合加巴噴丁可能效果更佳。

（3）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑

代表藥物有西酞普蘭、帕羅西汀、氟西汀。該類藥物是一種新型的抗抑郁藥，可選擇性抑制突觸前膜對5-羥色胺的再攝取，其臨床應用的證據仍不夠充分。

3.阿片類藥物

代表藥有曲馬多、右美沙芬、硫酸嗎啡、氧可酮。曲馬多起始劑量為200mg/天，需要時可逐漸增加至有效劑量或患者最大耐受劑量（不超過400mg/天）。曲馬多常見不良反應為便秘、惡心和頭暈。由于長期使用此類藥物可產生耐受性、依賴性、成癮性，故用于PDN治療仍存在爭議。

4.其他

辣椒素乳膏、硝酸異山梨酯噴霧、利多卡因貼片局部使用也可有效減輕疼痛。盡管辣椒辣素在治療PDN的臨床試驗中有效，但許多患者無法耐受辣椒素的不良反應，如接觸溫水或環境溫度升高時有燒灼感。2011年美國發布的PDN治療指南指出沒有足夠的證據支持或反對使用維生素和α-硫辛酸治療PDN。醛糖還原酶抑制劑、血管緊張素轉化酶抑制、鈣離子拮抗劑、前列腺素等治療PDN的臨床證據目前仍不夠充分。

非藥物治療

對于癥狀嚴重，藥物治療疼痛無法緩解的患者，可采取經皮電刺激、針灸、紅外照射等療法。2011年美國發布的PDN治療指南認為電磁場、低強度激光或指壓按摩療法可能不適用于治療PDN。

外科治療

對PDN患者行外周神經減壓手術，有助于改善受壓部位的血流，緩解疼痛癥狀，降低肢體潰瘍、截肢的發生率。國內近幾年對PDN的患者采取神經顯微減壓術，取得良好療效。微創手術具有傷口小、創傷小、痛苦少、并發癥少等優點，但是開展時間較短，還沒有長期隨訪結果。