關于《國際糖尿病足工作組關于糖尿病足感染的診斷與處理指南》的解讀

許樟榮

中國人民解放軍第306醫院

關于《國際糖尿病足工作組關于糖尿病足感染的診斷與處理指南》的解讀

許樟榮

中國人民解放軍第306醫院

第七屆國際糖尿病足大會于2015年5月20～23日在荷蘭海牙的世界論壇會議中心舉行，百余個國家的1425名代表參加。這次大會上，國際糖尿病足工作組發布了5個糖尿病足的臨床指南，其中《糖尿病足感染的診斷和處理指南》（以下簡稱指南）對于規范糖尿病足感染的診治、提高我們對于足感染的認識和臨床處治技能具有十分重要的意義。

糖尿病足病最為常見的形式是足潰瘍。約有25%的糖尿病患者會在其一生中發生足潰瘍，足潰瘍及其感染的及早診斷和規范治療不僅僅可提高療效、促進潰瘍愈合，也是保肢的基本措施和節省醫療費用的有效途徑。我國臨床上，相當一部分并有足潰瘍的糖尿病患者在醫院診治甚至住院期間病情惡化，足潰瘍加重甚至發展到壞疽乃至必須截肢，這種悲劇之所以發生，與我們糖尿病足病相關專科的醫務人員對于足感染的嚴重性、處理的迫切性和復雜性認識不到位、工作不到位、技術水平不到位有關。

我國的多中心調查數據證實，約有70%的糖尿病足潰瘍合并感染。同時，這些患者往往合并三種以上的糖尿病慢性并發癥，尤其是周圍神經病、下肢血管病和腎病及營養不良。這些并發癥或并存癥使得糖尿病足潰瘍的患者即使有嚴重的感染，也可以不表現出嚴重的感染征象，例如一些患者盡管足潰瘍感染嚴重、合并大量膿性滲出、局部異味難忍，但患者不一定有嚴重的發燒，因為嚴重的下肢血管病變和周圍神經病變使得感染毒素難以入血、或者少許進入血液但患者感覺和反應遲鈍。因此，客觀檢查非常重要。指南的第一句就是“糖尿病足感染必須通過臨床診斷，以局部或者全身的體征或炎癥的癥狀為基礎”。患者即使沒有發燒癥狀，即使沒有做許多化驗檢查，但臨床所見到足潰瘍大量滲出、膿性滲出、有氣味，局部紅腫熱痛（部分患者可以無痛覺），仍應該確診糖尿病足感染。再如，創面中可以見到突出的骨組織，或者用探針探及骨組織，即使沒有做細菌培養和沒有進行影像學檢查，結合糖尿病足潰瘍病史和局部所見，骨髓炎的診斷基本成立。因為足感染尤其是急性的感染發展迅速，后果嚴重，因此一經確診就應及時處理和進一步檢查。

在糖尿病足潰瘍感染的檢查方面，除了上述的局部視診觸診外，客觀的血液檢查和影像學檢查是必須的，血液檢查如白細胞計數和分類、血沉、C-反應蛋白，影像學檢查如X片、CT和核磁，指南特別提及血沉是反應感染嚴重程度的敏感指標。對于臨床高度懷疑有骨組織感染但X片陰性的患者，核磁檢查可以幫助確診。在骨髓炎、骨髓水腫階段，X片陰性而核磁檢查陽性。對于臨床鑒別骨髓炎和夏科關節病有困難時，骨組織的白細胞掃描可以提供進一步的幫助。在細菌培養方面，指南強調取材的重要性，不推薦采用拭子的方法，推薦骨組織活檢、組織培養的方法；不主張從軟組織、竇道取樣培養，這是為了排除污染的細菌。對于臨床上感染表現明顯并需要了解致病菌以調整抗生素治療，但組織培養陰性的患者，可以重復進行組織培養。但是，通常情況下，沒有必要對患者重復取材培養，尤其是抗感染治療已經有效的情況下。但是，瀏覽國內有關糖尿病足感染細菌培養的文獻，幾乎沒有稍大樣本的通過組織培養報告足感染致病菌的文獻。筆者在這次會上，問及一位來自巴基斯坦的發言人，她報告的上百例骨髓炎是如何確診的，她回答是全部做了骨組織培養確診的。我聽后深感汗顏。

在治療方面，指南強調多學科合作的重要性，強調部分中度和所有重度的糖尿病足感染的患者要請外科專家會診；深部膿腫、腔室筋膜綜合癥、幾乎所有的壞死性軟組織感染都需要進行緊急外科干預；骨髓炎伴有蔓延的軟組織感染、軟組織包膜毀壞、X線平片示進行性骨破壞、或潰瘍中有骨突出等情況，都需要外科處理。嚴重的糖尿病足感染必須由外科醫生進行緊急處治，任何抗生素也代替不了清創引流的作用。外科醫生的及早介入有助于糖尿病足潰瘍患者的保足保肢和節省醫療費用。對于發展迅速的嚴重的感染并發展到壞疽，及早的小截趾可以避免嚴重的大截肢。另一個重要的問題就是對于合并感染的足潰瘍，必須充分的評估感染組織的血液供應，合并缺血的感染預后差，缺血既影響了抗生素的效果，又使得清創后的組織容易壞死，因此，對于合并嚴重缺血的足潰瘍，合理的處治是先行清創引流，緊接著立即解決供血問題，否則清創后面臨的是組織壞死。假如先解決缺血再清創，那么就有可能解決缺血問題后感染加重，甚至出現全身毒血癥。我國天津學者的研究說明，合并嚴重缺血的感染的足潰瘍需要抗生素治療的時間要延長1～2周，否則感染容易復發。指南還指出，糖尿病足骨髓炎，感染的骨未經去除，推薦使用6周抗生素。當感染的骨組織去除后，抗生素治療不超過1周。從這里可以看出，及早去除感染的骨組織可以明顯縮短抗生素療程。

在抗生素使用方面，全世界都有濫用抗生素的現象，我國抗生素使用中更是如此。我國的足潰瘍患者中，預防性用抗生素很常見。指南指出，沒有感染的足潰瘍不需要用抗生素，大部分輕度到中度的足感染只需1～2周的抗生素治療。及早外科清創明顯縮短抗生素使用。這些都是我們在糖尿病足感染臨床處治中應該遵循的原則。

盡管指南是建立在嚴格的循證醫學基礎上的，是該領域內專家的知識和經驗的結晶，為我們臨床實踐提供了指導和幫助，但是，沒有循證醫學的證據或者沒有充分的證據并不等于無效無用。實踐是理論的基礎，永遠是先有實踐，后有總結和理論。因此，我們既要在臨床上學習和貫徹指南，又要實踐中創新、總結，豐富理論，并為以后的指南提供依據。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.08.004