淺談門診糖尿病患者起始胰島素治療體會

潘勤武警南京醫院

Experience Exchange/經驗交流

淺談門診糖尿病患者起始胰島素治療體會

潘勤
武警南京醫院

The Experience Initial Insulin Therapy in Out-patient with Diabetes

隨著經濟的高速發展，人們生活方式的改變及壽命的延長，現糖尿病發病率逐漸上升。楊文英教授領導的調查研究結果顯示我國城市糖尿病發病率已達9.7%。減少、延緩糖尿病急慢性并發癥，重要手段之一即控制血糖。大量研究表明，血糖控制達標是糖尿病治療的核心。時至今日，雖然新的降糖藥不斷涌現，但胰島素仍是控制血糖的重要手段，具有不可替代的作用。現將在門診工作期間，部分病人起始胰島素治療的一些體會，總結如下，與大家共享。

病人選擇

對于需要應用胰島素治療的病人，尤其是一般狀況不佳或有嚴重并發癥的病人，都需收入病房起始胰島素治療，這樣更加安全、快速。但有些病人，僅僅表現為血糖水平高，一般狀況較好，沒有并發癥及應激狀態等，因工作、家庭或經濟等各種原因，無法住院治療。如果病人依從性較好，能夠嚴格遵照醫囑，就可以在門診起始胰島素治療。有些醫生因擔心出現低血糖或其他問題而放棄門診起始胰島素治療，使這類病人失去一個有效的治療機會。對此，個人覺得不必過于擔心。只要掌握好了適應證，選擇好合適的病人，注意好以下幾方面，在門診起始胰島素治療同樣是安全、方便的。

胰島素種類的選擇

胰島素問世九十多年，經歷了從動物胰島素，到單組份胰島素，到人胰島素，再到胰島素類似物的發展過程。每次更新改變，都是為了改變其缺點，更好地模擬人體生理分泌，尤其是胰島素注射筆的出現，使胰島素的使用變得更加簡單、快捷、方便。

現使用較多的胰島素是預混人胰島素（30R及50R）、胰島素類似物（門冬胰島素30或50、賴脯胰島素25R）、長效胰島素（地特胰島素、甘精胰島素）。

首先要根據病人的具體情況（如年齡、血糖水平、飲食習慣、經濟狀況、工作性質等）選擇合適的胰島素及劑型。

對于HBA1c＜8.5%，空腹血糖高為主，餐后血糖不是特別高的患者，可首選晚間注射長效胰島素，聯合白天口服降糖藥物（如格列美脲、阿卡波糖、二甲雙胍等）治療，特別是一些基礎胰島素缺乏而致空腹血糖高的老年人，使用長效胰島素安全、有效且方便。

而對于HBA1c＞9.0%者，尤其是長效胰島素劑量再增加（＞0.5u/kg），也不能有效降低餐后血糖時，可直接選擇預混胰島素起始[1]。大多數病人使用預混人胰島素30R，可很好地控制空腹血糖，但劑量較大時，容易引起午餐前或晚餐前低血糖。對于空腹、餐后均高的病人，尤其是老年人，可選擇預混50R治療，這樣既可以降低餐后血糖，又不易出現夜間低血糖。對于上班族、記憶力差的老年人、餐后血糖偏高的病例也可首選預混胰島素類似物。胰島素類似物克服了人胰島素的缺點，即注射后血中的達峰時間與血糖的不同步現象，對餐后血糖控制得更加滿意，且更少出現低血糖，注射時間更加靈活、方便。

起始治療的開始時間

對于新發病例，可以即刻餐前起始，但對于由口服藥改用胰島素者，應從次日晨開始，同時停用口服藥物，如有二甲雙胍則繼續保留。一般病人起始的第一針均要求病人帶早飯來門診注射室注射，注射后觀察半小時，進食后，如無不適，則回家。以后病人開始自己注射。

起始劑量

胰島素起始劑量按照0.2u/（kg·d）到0.5u/ （kg·d）范圍內。本人對于在門診起始治療的病人起始劑量偏小，一般每天12u起始，然后按照早餐2/3，晚餐1/3或按1:1比例進行早晚餐分配，也有少量病人早飯吃的較少，晚間下班回家后進食量多，晚餐用量超過早餐劑量的。

劑量調整

劑量3至5天調整一次，如空腹血糖高，則增加晚餐劑量；早餐后血糖高，增加早餐前劑量。每次增加2～4u，血糖特別高者，增加速度可以稍快些，2～3天調整一次。一般在預混胰島素加量至30～40u/d時，血糖仍較高者，同時加用雙胍類（二甲雙胍）或α糖苷酶抑制劑（阿卡波糖）或噻唑烷二酮類（鹽酸吡格列酮）[2]等口服藥，既可以降低血糖，減少胰島素用量，減少低血糖發生，又可以減輕胰島素導致的體重增加、高胰島素血癥等副作用。

值得注意的是增加劑量時一定要詳細詢問注射情況，不要盲目地看到血糖高就一味地增加劑量。首先詳細詢問飲食控制情況，有些病人認為注射胰島素了，飲食不需要控制了，就肆無忌憚地吃喝。其次要查看有無空打或針頭堵住的可能。有的病人劑量不斷增加但血糖仍居高不下，后囑其把注射筆帶來，發現其換藥后未把筆調好，藥水和活塞部分未接觸好，導致空打。還有個別病人筆摔到地上藥水瓶出現裂痕，藥液漏出，藥液與活塞分離，也導致空打。有的病人針頭堵住了，導致藥液實際上未注入皮下，但病人卻不知情。故要囑咐病人定期更換注射針頭，一般血糖調整至空腹5～6mmol/ L，餐后7～8mmol/L即可，對于80歲以上老人，血糖要求放寬，空腹8～10mmol/L,餐后10～14mmol/L即可。

血糖監測

起始胰島素治療后，在病房我們一般監測7個時間點的血糖，但在門診，一般監測早餐前、后及晚餐前、后4個時間點的水平，有些老年病人睡覺早，則可把晚餐后改為睡前血糖監測。待血糖平穩達標后再監測1～2周，仍平穩，則可以讓病人一個月復診一次。值得注意的是，對于由口服藥改用胰島素者，因口服藥的延續作用，部分病人在起始1周內，可以用較少的劑量將血糖控制得很好，但在一周后，口服藥的延續作用消失，劑量會逐漸增加。不要以為開始的劑量就是血糖平穩的劑量。對于所有的病人，一定要反復叮囑其隨身攜帶糖果，以方便出現低血糖時急救。

總之，只要醫生掌握好了適應證，選擇好合適的病人，密切觀察，仔細認真，在門診起始胰島素治療是安全可行的。

1 楊文英. 努力提高胰島素的使用技巧與胰島素制劑的發展同步.中國實用內科雜志.2006,26:1297-1298

2 Lebovitz HE, Banerji MA. Insulin resistance and its treatment by thiazolidinediones. Recent Prog Horm Res. 2001,56:265-294

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.03.017