饑餓性酮癥

朱冰 曲伸上海市第十人民醫院內分泌科

CME Course/繼教課堂

饑餓性酮癥

朱冰 曲伸
上海市第十人民醫院內分泌科

Starvation-induced Ketosis

當機體糖脂代謝出現紊亂，脂肪分解加快，酮體（丙酮、乙酰乙酸、β-羥丁酸）生成增多超過機體利用時，血中酮體堆積，即為酮血癥；酮體經尿排出時，即為酮尿癥。酮癥常見于以下幾種情況：1、胰島素依賴型糖尿病患者胰島素治療中斷或劑量不足，或非胰島素依賴型糖尿病患者面對各種應激（如創傷、手術、感染等）時；2、肥胖癥患者節食或行減重手術前后低能量飲食；3、劇烈嘔吐或腹瀉；4、酒精中毒；5、其他藥物中毒等。

饑餓性酮癥是指長期節食的患者，由于能量攝入嚴重不足，肝糖原耗竭，脂代謝活躍但氧化不全，引起血中酮體堆積，尿中出現酮體，隨即出現的一系列相關癥候群。常見于長時間饑餓、腹瀉過度、嘔吐、胃腸道手術后營養攝入障礙或肥胖癥患者減肥術后進食困難等。正常情況下，機體產生的胰島素一方面可以促進葡萄糖代謝為機體提供正常生命活動所需的能量，另一方面可以抑制脂肪分解。當機體處于持續空腹狀態或經歷劇烈腹瀉嘔吐時，機體所需的血糖來源減少，胰島素水平降低，自身糖原儲備被大量消耗，肝外組織對葡萄糖的利用也發生障礙，這些作用共同導致人體正常的能量代謝途徑發生障礙。此時，機體為保證自身正常供能而“另辟蹊徑”，即動員脂肪分解，但在脂肪大量分解供能的同時會產生過量的酮體（丙酮、乙酰乙酸、β-羥丁酸），而酮體中乙酰乙酸和β-羥丁酸均為酸性代謝產物，過多的乙酰乙酸和β-羥丁酸累積可消耗體內儲備堿，最終引起代謝性酸中毒。

正常體重的成人持續處于饑餓狀態約5到7天或肥胖癥患者持續處于饑餓狀態10到14天左右，可出現饑餓性酮癥。輕者可無癥狀，中重度患者則由于血中酮體過多積聚而發生代謝性酸中毒,早期有四肢無力、疲乏、口渴、尿多、食欲不振、惡心嘔吐加重等癥狀。隨著病情發展,患者可出現頭痛,深大呼吸、呼氣有爛蘋果味,進而逐漸陷入嗜睡、意識模糊及昏迷。血糖水平一般正常或偏低，酮體水平升高，PH通常維持在7.3以上，酸中毒通常不及糖尿病酮癥酸中毒嚴重。小兒饑餓性酮癥多數是由于小兒腹瀉導致機體丟失大量堿性物質，胃腸不適導致進食減少，熱卡不足，同時由于腸吸收不良，機體得不到正常能量供應。小兒的代償能力較差，體內脂肪分解增加，肝臟脂肪酸代謝相對旺盛，產生大量酮體。孕期饑餓性酮癥好發于妊娠中晚期，此期孕婦對空腹的敏感性增加，其中肥胖的孕婦對饑餓的耐受性更低，常由于嘔吐引起，伴隨呼吸加快、心動過速，可出現嚴重的酸堿異常，影響產婦和胎兒的健康。

嚴重的饑餓性酮癥可致腎臟尿酸排泄障礙和高尿酸血癥，進而引起急性腎衰。與糖尿病合并的饑餓性酮癥危害更大,嚴重時甚至會導致昏迷死亡。妊娠期嚴重的饑餓性酮癥可導致早產或死胎。

臨床需對饑餓性酮癥的發生進行鑒別診斷，可根據以下幾個要點進行判別：1、攝入減少與長期腹瀉、嘔吐史（持續空腹或饑餓、減肥手術前后低卡路里低蛋白飲食等）；2、酮癥的臨床表現如疲乏、食欲減退、惡心、嘔吐、尿量減少、口干、頭痛、嗜睡、呼吸深快、呼氣中有爛蘋果味，生命體征改變：如面紅、脫水征、血壓下降、心率加快、四肢厥冷等，晚期可有不同程度意識障礙，昏迷，少數患者表現為腹痛；3、實驗室檢查：（1）低血糖；（2）血β-羥丁酸水平增高；（3）尿酮體陽性；（4）陰離子間隙升高的代謝性酸中毒

與其他癥狀相似的疾病鑒別

1、糖尿病酮癥

患者有糖尿病史（部分以酮癥起病的糖尿病患者可述無糖尿病史），隨機血糖一般超過13.9mmol/L，血尿酮體陽性，尿糖強陽性，血pH值降低，陰離子間隙增加。

2、酒精性酮癥

多見于肝病和酗酒者，也可見于甲醇中毒者。常有大量飲酒史，大部分患者無糖尿病史，以腹痛、惡心嘔吐和精神狀態改變最常見，血尿酮體陽性，少數患者可呈陰性，血pH值多降低，陰離子間隙增加，隨機血糖正常、升高或降低。恢復后大多糖耐量正常，沒有糖尿病的證據。

3、乳酸酸中毒

缺氧；雙胍類、山梨醇等醇類藥物、撲熱息痛以及水楊酸鹽的應用；患糖尿病、惡性腫瘤、肝病、嚴重感染、尿毒癥、驚厥、胰腺炎及胃腸病等可引起機體肝腎功能障礙的疾病者；先天性葡萄糖6-磷酸酶缺陷、丙酮酸脫氫酶及羧化酶缺陷、果糖1，6二磷酸酶缺陷和氧化磷酸化缺陷等，都可引起機體乳酸代謝異常而導致乳酸酸中毒。血乳酸＞5mmol/L，有時可達35mmol/ L；丙酮酸亦相應增高達0.2～1.5mmol/L；乳酸/丙酮酸≥30/1；血pH＜7.0；血糖常增高；酮體增加不明顯。

4、低血糖

出現出汗、饑餓、感覺異常、流涎、顫抖、心悸、緊張、焦慮、軟弱無力、面色蒼白、心率加快、四肢冰涼等癥狀；血糖低于2.8mmol/L；供糖后癥狀迅速緩解。

5.高血糖高滲昏迷

患者有糖尿病史，血糖一般超過33.3mmol/L，有效血漿滲透壓超過320mOsm/L；可有嚴重的脫水和神經精神癥狀。尿酮體陰性或弱陽性，一般無酸中毒。

出現酮癥時，首先應確定發生酮癥的原因。由于不同疾病或不恰當治療引起的酮癥需要區別對待，積極治療原發病。由于持續空腹或肥胖患者在減肥手術期間持續低卡路里低蛋白飲食所引起的單純性饑餓性酮癥，首先應解除誘因，調整飲食，注意碳水化合物攝入。輕者在口服葡萄糖或攝食后即能緩解病情，糖尿病患者也無需刻意調節降糖方案；重者應予葡萄糖和胰島素靜滴、大量補液、糾正電解質及酸堿平衡失調。妊娠期婦女尤其是滯產或者初次妊娠者，需警惕無癥狀饑餓性酮癥，除了注意補充碳水化合物外，還應注意避免使用可加重胰島素抵抗的藥物如糖皮質激素和理論上有加重饑餓性酮癥酸中毒風險的藥物如β受體激動劑（某些保胎藥），必要時終止妊娠。飲食控制是糖尿病治療和肥胖癥治療最基本的措施,但糖尿病和肥胖癥的飲食治療并不是饑餓療法,首先患者應該認識飲食治療的目的和原則,對控制血糖和體重的重要意義，制定合理的飲食方案,避免出現饑餓性酮癥，尤其對于小兒、孕產婦、老年人更應注意。接受胰島素治療的糖尿病患者,要按時進餐,同時補充足量維生素特別是B族維生素,合理分配食量,定時定量進餐,少量多餐既能保證營養，又可減輕胰腺負擔,有利于血糖控制。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.03.008