眼動脫敏與再加工心理療法研究述評

楊清風（綜述），崔 紅（審校）

（解放軍總醫院醫學心理科，北京 100853）

近年來，由于我國重大災難事件如地震、泥石流和一些其他突發事件（如突發流行性疾病、意外交通事故等創傷性事件）頻繁發生，導致創傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）的發病率顯著增高。流行病學調查顯示，PTSD是創傷性事件后最為高發的嚴重心理疾患，其終生患病率女性為10.4%，男性為5.0%，并且PTSD并發物質濫用率為40%、企圖自殺率為27%［1］。目前，PTSD的治療主要有心理治療、藥物治療和心理治療聯合藥物治療3種策略［2］。其中心理治療主要包括認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）、暴露療法和眼動脫敏與再加工（eye movement desensitization and reprocessing，EMDR），而EMDR則是新近發展的最有效的心理干預方法之一［3］。現就EMDR心理療法的研究進展予以綜述。

1 EMDR的基本理論

EMDR又稱“快速眼動療法”，由美國心理學家Francine Shapiro于1991年創立，其主要概念從開始的單純降低焦慮的脫敏法發展為整體整合再加工的概念［4］。EMDR理論基礎的構建共經歷了4個主要時期，即從一種簡單的技術（眼動療法）、早期的程序（眼動脫敏）以及治療單一病癥的流程和整體觀，發展為適應性信息加工模型的理論基礎［5］。Shapiro［6］認為，除了由器官缺損、中毒或受傷引起的癥狀外，精神健康障礙的基礎是關于早期生活經歷的未加工的記憶，是負性生活事件引起的高警覺狀態使原始的情緒、軀體感覺和信念被儲存在記憶中;PTSD患者的閃回、噩夢和侵入性的想法就是由這些記憶觸發的反應，而EMDR的雙向眼動和再加工的程序化治療可幫助患者恢復大腦信息加工的平衡，找到適應性解決方案，最終達到自我康復。因此，Shapiro［7］認為，EMDR的治療目標不僅在于幫助患者減低焦慮，也包括引出正向情緒、喚起自覺、改變信念和行為。目前，人們傾向于從生理學和心理學兩個角度來解釋EMDR的作用原理;生理學角度認為，EMDR治療創傷相關癥狀的效果是通過功能性的神經病學改變使大腦左右半球之間的通訊得到整合和加強［8］。Stickgold［9］認為，在 EMDR 療法中使用的雙側刺激可以引發類似快速眼動的大腦狀態，進而促進對創傷記憶的重組。心理學角度主要是從催眠學、心理動力學、行為學和認知行為學4個方面來解釋;心理動力學的自由聯想認為，EMDR的雙側刺激可以使患者的情感、軀體與認知的聯結增加，并進一步發掘未被識別的個人記憶之間的聯想;行為學認為可通過系統脫敏的結構化自我控制技術（如漸進性心理放松訓練和想象暴露療法）來降低患者的高警覺狀態與創傷刺激的聯系，進而減輕其面對這些刺激時的反應，因此系統脫敏和延長想象暴露療法作為PTSD的治療手段而被EMDR所吸收;認知行為學在行為學經典條件反射的基礎上，進一步加入了信息加工模型，認為情感信息加工認知行為學模型是認識EMDR標準模型的核心所在［5］。由此可見，EMDR是一種整合的心理療法，它吸收了生理學、催眠學、心理動力學、行為學和認知行為學等多學科的精華，進而構建了適應性信息加工模型的理論基礎［10］。目前，EMDR是針對PTSD患者有強有力支持效用的方法之一，其安全、易于操作，可緩解患者的閃回和高警覺等創傷性體驗，迅速降低患者的焦慮抑郁情緒，并進一步提高患者的自信［11-12］。

2 EMDR的治療流程

2.1 病史采集 病史采集階段中，治療師需要與患者一起討論并完成個案概念化和治療規劃。個案概念化是基于一種對患者的癥狀、病因以及當前問題的功能性分析，進而推斷其適應性和非適應性記憶網絡底層的功能性結構;用標準EMDR治療流程組織治療的總體計劃被稱為三叉治療流程（三叉是指過去、現在和未來）;EMDR的臨床成效不僅取決于治療師對應用標準程序性步驟的忠實程度和技能，也取決于良好的個案概念化和治療規劃，不適當的個案概念化或治療規劃會引發多種復雜問題;此階段的目標是建立治療關系，收集病史，制定治療規劃和個案概念化［13］。

2.2 準備階段 準備階段中，治療師需要向患者介紹治療原理和治療目標，并采用一系列穩定化技術（如安全之所、保險箱等）幫助患者達到一個穩定狀態;此階段的目標是取得知情同意，練習穩定化技術和加強治療關系［13］。

2.3 評估階段 評估階段中，治療師需要引導患者選擇需要被再加工的靶標（如圖像、情緒、軀體感覺和患者對創傷事件的負性認知及其應該持有的正性認知），并取得對靶標的基準測試參數，即主觀不適度（subjective units of discomfort，SUD）和認知有效度（validity of cognition，VOC）分值;SUD是指創傷事件后患者體驗到的心理痛苦或困擾程度，分為0～10級（沒有困擾為0分，最大困擾為10分）;VOC是指創傷事件后患者對正性認知的評價，分為1～7級（完全不真實為1分，完全真實為7分）;此階段的目標是確立靶標，取得SUD和 VOC 值［13］。

2.4 脫敏階段 脫敏階段主要是通過眼動實現的，也被稱為眼動階段。由于EMDR的脫敏、資源植入和身體掃描3個階段都涉及不同形式的雙側刺激操作，且與其他的程序性要素一起旨在提升患者對信息的加工，故將此3個階段共同作為再加工組合;雙側刺激操作的形式包括雙側眼動、雙側音調和雙側手掌輕拍膝蓋或肩膀等信號形式;此階段的目標是使靶標體驗再加工到一種適應性的解決方案，SUD為0分［13］。

2.5 資源植入 資源植入階段中，治療師需要引導患者對靶標事件和適應性信念（即所希望的正性認知）保持覺察狀態，同時提供幾組獨立的雙側刺激操作，然后評估VOC參數;此階段的目標是繼續對靶標進行再加工，把適應性信念整合進記憶網絡，VOC為7分或達到“生態性適宜狀態”［13］。

2.6 身體掃描 身體掃描是標準EMDR治療流程中最后的再加工階段，是通過幾組雙側刺激操作讓患者聚焦于對所有殘留的軀體感覺的再加工;此階段的目標是驗證任何殘留的與靶標相關的困擾是否都已被完全再加工，直至患者只體驗到中性或正性的軀體感覺［13］。

2.7 結束階段 結束階段中，治療師需要與患者對治療效果進行簡短討論，并告知患者在治療間隔期應堅持寫自我觀察日志，必要時需要采用穩定化技術以保證患者的穩定性和當前的適應狀態;此階段的目標是在每一次再加工治療結束時，確保患者的穩定性和適應狀態［13］。

2.8 再評估階段 再評估階段中，治療師需要復查所有靶標，檢查患者的整體功能狀態及SUD參數，必要時需要根據患者的日志報告調整治療規劃;此階段的目標是驗證治療規劃的全部內容是否都已經過處理，以保證穩定的治療效果［13］。

3 EMDR對PTSD的治療效果

3.1 針對 PTSD人群 EMDR的適用范圍很廣，可應用于PTSD、恐懼癥、焦慮癥和軀體障礙等的治療，目前臨床上主要用于治療PTSD。PTSD是指在強烈的精神創傷后發生的一系列心理、生理的應激反應綜合征，主要由反復的創傷性再體驗、持續性回避與麻木及持續性警覺增高3組癥狀組成;它是一種慢性致殘性心理障礙，臨床上可表現為焦慮、抑郁、軀體形式障礙、進食障礙和酒精或藥物依賴等［14］。根據PTSD防治指南和相關薈萃分析的研究結果，將關注創傷的心理治療作為PTSD的一線治療方法［15］。目前，EMDR針對PTSD的治療效果已得到國內外很多研究的證實。胡瑜等［16］研究表明，EMDR在改善PTSD臨床癥狀上有顯著效果。一項薈萃分析報告，24個隨機對照試驗支持EMDR療法在情感創傷和其他負性生活經歷相關的臨床疾病治療上有積極效果;12個眼動隨機研究表明，EMDR可快速緩解患者的負性情緒和創傷圖像帶來的痛苦;其他研究表明，EMDR在緩解軀體癥狀方面也有效果［6］。此外，許多隨機對照試驗也報道，在進行單個EMDR療程期間，PTSD患者的主觀痛苦會快速下降［17-18］。1995年，EMDR已被美國精神病學協會列為針對 PTSD普通人群有穩定臨床經驗支持的心理療法［19］。

3.2 與其他心理療法的比較 據報道，針對PTSD最有效的心理療法主要有3種，分別是 CBT、暴露療法和 EMDR［20］。一項薈萃分析顯示，10個研究中有7個研究報告EMDR療法比專注創傷治療的CBT療法更迅速、更有效［6］。一項關于危及生命的心血管事件引起的PTSD的隨機對照試驗表明，EMDR在創傷記憶和細節描述方面的治療效果優于暴露療法［21］。此外，Karatzias等［22］的一項隨機對照試驗發現，對PTSD患者采取EMDR和情緒釋放技術治療8周后，EMDR組在改善PTSD臨床癥狀上的效果略好于情緒釋放技術組。

4 小結

EMDR是一種治療PTSD容易操作的、快速的、有效的方法，通過病史采集、準備、評估、脫敏、資源植入、身體掃描、結束和再評估8階段標準流程，幫助患者降低與創傷記憶有關的反應，進而通過認知重建使患者建立與創傷有關的正性認知，減輕和消除痛苦。但有些學者認為，EMDR的眼動效應過于表面化，且認為目前關于EMDR的對照研究沒有嚴格遵照科學的原則而質疑EMDR的治療效果［16］。因此，未來的研究應在嚴格遵循科學對照的原則上，進一步驗證EMDR的療效及其穩定性。

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