淺談椎間盤源性下腰痛的診斷與鑒別診斷

胡 濤,朱明雙,龔 維,向發松，楊明杰,傅 平

(1.成都中醫藥大學，四川 成都 610075；2.成都中醫藥大學附屬醫院 骨傷科，四川 成都 610072)

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淺談椎間盤源性下腰痛的診斷與鑒別診斷

胡 濤1,朱明雙2,龔 維1,向發松1，楊明杰1,傅 平1

(1.成都中醫藥大學，四川 成都 610075；2.成都中醫藥大學附屬醫院 骨傷科，四川 成都 610072)

目的：探討椎間盤源性下腰痛發生機制，總結該疾病的診斷方法及其與常見下腰痛的鑒別診斷，指導臨床工作。方法：通過文獻檢索獲取該疾病的臨床相關研究，對文獻材料加以整合和對比分析。結果：結合病史、臨床表現、查體、影像學表現四個方面總結椎間盤源性下腰痛的診斷方法具有實用價值。結論：通過對這一常見疾病的總結，對該疾病有新的認識，為日后的臨床工作奠定了基礎，但仍需開展相關深入研究。

椎間盤源性下腰痛； 診斷； 鑒別

下腰痛是骨傷科臨床常見疾病之一，特別是在工業化如此發達的當今社會。下腰痛常發生于45歲左右人群，甚至更早的年齡。而醫治腰痛對臨床醫生來說本身就是一個巨大的挑戰，因其病因復雜，癥狀多變，因而最大的困難就是準確診斷。大部分醫務工作者長期以來認為椎間盤突出是下腰痛的主要原因，腰椎間盤突出壓迫神經根引起的腰痛經研究統計實際不足30%，大部分下腰痛常伴或者不伴牽涉痛，缺乏典型的神經根受壓癥狀和體征。通常醫學界普遍認為這種腰痛癥狀提示它是一種腰椎肌骨骼組織內的體壁起源的疼痛。這種腰痛癥狀主要來源于腰椎間盤內部，而腰椎間盤外形正常，最常見的類型是椎間盤纖維環的破裂，X線平片、脊髓造影和CT掃描表現正常，并無腰椎間盤突出的影像學表現。這種由椎間盤內部結構變化引起相應炎性物質釋放所促發的腰痛，即椎間盤源性腰痛[1]。

1 診斷

1.1 病史

椎間盤源性腰痛患者常有腰部創傷病史，Frymoyer[2]認為前屈、軸向負荷的突然加大、扭轉等外力是常見的致傷原因。常見于突然抬舉重物，從高處落地腿或臀部直接著地，突然扭轉腰部的一個動作。

1.2 臨床表現

該病常表現為下腰部正中深部位置疼痛，L4-5、L5-S1棘突間、髂后、大轉子等處的酸脹感。在活動后疼痛會明顯加重，如抬重物、彎腰等活動，不能久坐久站，咳嗽、噴嚏都會加重癥狀，癥狀持續時間可長達數月。這種腰痛通常會發生根性放射痛，而往往不會存在麻木無力等神經損傷癥狀?；颊叱Ｃ枋鲎禄驈囊巫由险玖⒌葎幼骼щy。

1.3 查體

患者常無明顯腰部觸壓痛，有或無腰肌緊張，伸屈、旋轉、側彎等活動受限。股神經牽拉試驗陰性，坐骨神經神經牽拉試驗陰性，直腿抬高試驗及加強試驗常引起腰痛。無神經損傷癥狀，有時觸壓腹部引起腰痛癥狀[3]。

1.4 影像學檢查

CT表現：椎間盤源性下腰痛病人的腰椎CT顯示往往正常。無腰椎間盤突出，有時或僅僅是簡單的輕微膨出，因此對椎間盤源性下腰痛診斷無參考價值。

MRI表現：MRI對診斷椎間盤源性下腰部疼痛有一定意義,病變椎間盤為T1WI、T2WI均呈低信號改變，即所謂的“黑椎間盤”。MRI在預測椎間盤造影形態學異常的準確性幾乎達到100%,因而MRI對顯示引起癥狀的相應椎間盤的敏感性很高[4],但特異性不高。黑椎間盤在正常老化的椎間盤中很常見,且在造影時并不一定都誘發出疼痛反應,僅可作為診斷的篩選方法。

腰椎間盤造影術：椎間盤造影術(discography)又稱髓核造影術，即是通過將造影劑注射到椎間盤內，從而觀察髓核的形態，以此來反映椎間盤的病理特點[1]。Walsh等制定了現在通用的椎間盤造影陽性的判斷標準：①相鄰對照椎間盤無疼痛；②病變椎間隙外層纖維環有造影劑溢出，提示存在纖維環撕裂；③注射對比劑時增加椎間盤內壓產生與病變間隙一致的疼痛[5]。

2 鑒別診斷

2.1 棘間韌帶源性下腰痛

患者常有外傷史，多發生于搬抬重物所致的急性腰扭傷，亦可見于長期彎腰或不正確的坐姿[6]。起初表現為腰部局部的脹悶酸痛、乏力、不適感，后可逐漸發展為疼痛，向骶部或臀部放散，站立或臥位時疼痛減輕，彎腰時疼痛明顯加劇。查體可見棘突間片狀或條索狀的病變組織，棘突間正中的壓痛，有時還有韌帶剝離的浮動感[7]。棘間韌帶造影有助于鑒別診斷，腰棘間韌帶造影可發現部分斷裂、完全斷裂、松弛或發生穿孔。

2.2 骶髂關節源性下腰痛

病史：骨盆遭遇扭轉外力或骶髂關節韌帶松弛造成關節錯位。通常表現為頑固性下腰痛，單側或雙側骶髂關節部疼痛，兩側髂嵴最高點不對稱，偶可見雙下肢不等長，下腰部酸痛、脹痛或隱痛。查體：骶髂關節部壓痛明顯，同側臀部肌肉可見輕度萎縮，“4”字試驗、骨盆擠壓、分離試驗(+)。影像學X片通常無明顯異常，偶可見骶髂關節間隙變寬，恥骨聯合可有輕度上下移動，兩側髂翼高度不對稱[8]。其與椎間盤源性下腰痛最有效的鑒別方法是在CT引導下行骶髂關節內封閉術，注射后45min內患者疼痛緩解75%，則可診斷為骶髂關節源性下腰痛[9]。

2.3 小關節源性下腰痛

多繼發于椎間盤退變，無明顯外傷史。表現為腰部持續性鈍痛或酸痛，小關節處固定深壓痛，晨起時腰部常自覺僵硬不適，下肢肌力及感覺正常。X片可為陰性或僅僅提示腰椎退行性變；CT可見腰椎間小關節肥大增生，小關節間隙狹窄，關節囊鈣化，椎間下關節半脫位[10]；SPECT同位素骨掃描：斷層及三維重建成像可見病變小關節處有放射性陽性聚集；MRI可顯示增生的小關節對椎管及神經根管的壓迫、關節囊的水腫等；對于此類下腰痛缺乏明確的診斷體征和病史，目前最有效的依據是診斷性注射局麻藥和激素,方法包括關節腔內注射和脊神經后內支阻滯。實行關節腔內注射時造影劑呈S形位于關節腔內,實行脊神經后內支阻滯時造影劑位于上關節突和橫突間凹槽。分次實行關節腔內注射和脊神經后內支阻滯注射,如果都出現注射后癥狀明顯緩解，則支持椎間小關節源性腰痛的診斷成立[11]。國外研究表明，這種診斷性注射方式產生的結果準確,可作為診斷小關節源性下腰痛的金標準[12]。

3 結語

椎間盤源性下腰痛是臨床常見疾病，其發病源于椎間盤內部結構的改變，目前認為盤源性疼痛的主要原因與椎間盤纖維環破裂、化學刺激等因素有關。纖維環破壞的位置與疼痛具有密不可分的關系，同時纖維環破環的范圍也與疼痛的程度密切相關，通過椎間盤造影術可定位相應的責任椎間盤。退變的椎間盤釋放大量炎性物質，包括IL-1b、前列腺素E2、NO、P物質(SP)和轉化生長因子β等，導致局部出現自身免疫炎癥反應，從而產生疼痛刺激的癥狀。然而引起下腰痛的疾病眾多，且癥狀多相似，難以通過單一的體征和病史去鑒別。對于盤源性腰痛的診斷，強調立足于其發病機制，認識到與類似疾病的不同點，同時結合現代影像學技術，對于疾病的診斷準確率大大提高。總而言之,由于疼痛和功能受限以及復發率高、難以徹底根治的特點,下腰痛嚴重影響了人們的生活質量和職業能力。對于疾病的正確診斷，是醫務工作者開展治療的前提，為此對于下腰痛的病理機制、治療預防等仍需要更加深入的研究。

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(責任編輯：宋勇剛)

2015-07-01

胡濤(1990-)，男，成都中醫藥大學碩士研究生，研究方向為骨傷科疾病。

R274

A

1673-2197(2015)23-0064-02

10.11954/ytctyy.201523026