冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的共性病機及基本用藥

祁尚文,王衛星

(1.成都中醫藥大學，四川 成都610000;2.成都中醫藥大學附屬醫院 心內科,四川 成都 610000)

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冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的共性病機及基本用藥

祁尚文,王衛星2*

(1.成都中醫藥大學，四川 成都610000;2.成都中醫藥大學附屬醫院 心內科,四川 成都 610000)

辨證論治是中醫學理論的核心，共性病機是針對病機相同而臨床表現不同的一大類病證的高度概括。通過研究中醫古代醫典，結合現代醫學研究成果，在取得實際明確臨床療效的同時，旨在探討冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的共同病機及基本用藥，以期為中醫工作者臨床治療冠心病提供一個相對清晰的臨床思路，并通過對于基本方的臨證加減提高臨床療效。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;共性病機;基本用藥

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是心血管科的常見疾病，不受年齡、性別、地域等客觀因素的限制，成為危害人類健康的一大疾病。從現代醫學觀點看來，冠心病可細分為心絞痛和心肌梗死兩大類，而心絞痛又可分為穩定性心絞痛和不穩定性心絞痛。同時，不穩定性心絞痛和心肌梗死共同稱為急性冠脈綜合征，其發病急、病情重、可隨時危及生命。

祖國傳統醫學并無冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的病名，但從古代醫典記載/中醫學觀點看來，冠心病大體屬于“胸痹”和“真心痛”的范疇，這樣劃分范圍主要是依據冠心病發病時的癥狀。中醫學認為：同一疾病，一定存在相同的癥狀。提煉同一疾病的共性病機，是對具有特定病因、病理和一定發病、演變形式病變過程的概括。癥狀是內在病機的外在表現，既然同一疾病會表現出相同的癥狀，說明引起這些相同癥狀的根源是存在相同病機的，故稱之為共性病機[1]。如張仲景治療嘔吐病，雖有飲邪致嘔、虛寒致嘔、中焦寒熱錯雜導致脾胃升清降濁失常而嘔、實熱內蘊作嘔、少陽樞機不利致嘔等證型的不同，但皆存在“胃氣上逆”這一共性病機。因此，所用各湯方之中雖并非皆投止嘔之品，但根據“胃氣上逆”這一共性病機，用藥以降逆為順，其治嘔諸方用藥量皆偏大，取其質重沉降，可以降上逆之胃氣。

1 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的共性病機

無論是心絞痛還是心肌梗死，患者主訴的第一大癥狀便是：痛。古代醫典也多有記載，《靈樞·厥病》曰：“真心痛，手足清至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死。”《醫碥·心痛》指出：“真心痛，其證卒然大痛，咬牙噤口，氣冷，汗出不休，面黑，手足青過節，冷如冰。”臨床可見典型癥狀為心前區或胸骨后疼痛，呈刺痛或悶痛狀，其部位彌漫不固定，或有劍突下、胃脘部、肩背部、手臂等部位不典型的疼痛。中醫學認為“不通則痛”，而這種不通則是由寒凝或者血瘀等病因引起[2]。現代醫學從冠狀動脈粥樣斑塊的形成過程，以及心血管冠脈造影等相關檢查證實，粥樣斑塊破裂導致冠脈狹窄、阻塞，心肌的無氧代謝產生乳酸、丙酮酸等物質，這些物質刺激刺激心臟自主神經，并傳入大腦，產生痛覺。從而可以得出冠狀動脈粥樣硬化性心臟病共性病機的第一方面：心血瘀。

此外，再看患者發病時的其他癥狀：汗出、發熱、乏力、手足冰涼、心慌、心悸等。心脈閉阻，無以通達，心陽無法步達全身，故這些癥狀均是陽虛的表現[4]，心陽虛衰可以產生汗出、乏力、心悸、心慌等癥狀，至于大汗淋漓、手足冰涼則是心臟虛衰波及太陰，導致腎陽虛損，是為重癥。于是可以得出冠狀動脈粥樣硬化性心臟病共性病機的第二方面：心陽虛。

在《金匱要略》的《胸痹心痛短氣病脈證并治第九》中也提出了胸痹、心痛的主要病機：“陽微陰弦。”原文講到：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”在教科書中解釋為：“陽微”是上焦陽氣不足、胸陽不振之象，“陰弦”是陰寒邪盛，痰飲內停[5]。上焦心肺陽虛，中下二焦陰寒水氣乘虛上犯。因此，張仲景強調辨病之意的核心在于臨證之時，對于同一疾病不僅要把握不同的病機證候同病異治，還要把握好同一疾病的共性病機，針對這一共性病機在分型論治的基礎上，佐以相同的治法。張仲景以此創造出了效如桴鼓的瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯、烏頭赤石脂丸等方劑。除去治療“胸痹”重癥的烏頭赤石脂丸不談，在前面三首方子中，仲景先師都用了瓜蔞、薤白兩味藥。在《本草綱目》中講到：“張仲景治胸痹痛引心背，咳唾喘息，及結胸滿痛，皆用瓜蔞實。取其甘寒不犯胃氣，能降上焦之火，使痰氣下降。”在《本草崇原》中寫道：“薤用在下之根，氣味辛溫，其性從下而上，主助生陽之氣上升者。[3]”由此看來，仲景用這兩味藥，瓜蔞降痰氣，薤白升陽氣，因而心陽可復，痰飲可除。

2 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病基本用藥

筆者認為：胸痹其癥，或重或輕，卻不離陽虛、血瘀。心陽虛衰者，當遵從古法，以薤白、瓜蔞、桂枝三藥為主。心血瘀積者，加以紅花、丹參、川芎。紅花活血化瘀，效強力專；丹參治心腹邪氣，其性微寒，可佐制薤白、桂枝辛熱之品。“血為氣之母，其為血之帥”，故活血不離行氣，因此，一味川芎，血中氣藥，最為恰當。若其癥重，心陽虛脫者，當以四逆輩，急救心陽，待癥稍緩，再圖通陽祛瘀之法。故可以得出治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的基本方為：薤白30g、瓜蔞實30g、紅花15g、丹參15g、 桂枝10g 、川芎10g。

同一疾病可表現出不同的癥狀，而中藥之中有些藥物也的確具有針對性消除該癥的功效，所謂“專病專藥”即是此意。張仲景在《金匱要略》中論治歷節病時，因其證有風濕、寒濕的不同，但皆以關節疼痛為主癥，因此都加入芍藥、甘草緩急止痛以對癥；再如治黃疸，喜用利膽退黃的專藥——茵陳以對癥；治百合病不離百合以對癥等，皆表明辨病論治包含有對癥下藥之意，這也暗含了對于共性病機相同用藥的臨床思維。在明確共性病機、確定基本方的基礎上，隨證加減，不僅可使治療條理清晰，而且療效更為滿意。

[1] 江泳,陳建杉,江瑞云.論辨證論治的完整體系:人-癥-病-證[J] .中醫雜志,2011(17):1447-1450.

[2] 林曉忠,吳煥林,嚴夏,等.鄧鐵濤老師調脾護心法治療冠心病臨床經驗總結[J] .中國醫藥學報,2001 (17):40-43.

[3] 張志聰.本草崇原[M] .北京：中國中醫藥出版社,2008:94.

[4] 周仲英.中醫內科學[M] .北京：中國中醫藥出版社,2007:137.

[5] 范永升.金匱要略[M] .北京：中國中醫藥出版社,2007:110.

(責任編輯：宋勇剛)

2015-06-11

祁尚文(1990-),男,成都中醫藥大學碩士研究生,研究方向為中西醫結合心血管內科。

王衛星 (1958-)，男，成都中醫藥大學附屬醫院主任醫師，碩士生導師，研究方向為中西醫結合心血管內科。 E-mail:408678803@qq.com

R256.2

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1673-2197(2015)23-0057-01

10.11954/ytctyy.201523022