探討經皮腎鏡取石術并發癥原因及防治

周林昌，郭 波，倪 安，楊曉麗，郭 昕，鐘雪松，胡曉偉，陳 龍

(云南省楚雄州人民醫院 泌尿外科，云南楚雄675000)

探討經皮腎鏡取石術并發癥原因及防治

周林昌，郭 波，倪 安，楊曉麗，郭 昕，鐘雪松，胡曉偉，陳 龍

(云南省楚雄州人民醫院 泌尿外科，云南楚雄675000)

目的:探討經皮腎鏡取石術并發癥的發生以及預防處理。方法:對我科65例經皮腎鏡取石術患者臨床資料分析。結果:出現并發癥14例，其中出血3例，泌尿系感染3例，通道丟失1例，結腸損傷1例，低體溫1例，腎盂損傷1例，殘石4例。結論:經皮腎鏡取石術是治療復雜性腎結石、輸尿管上段結石的安全有效手段，標準通道經皮腎鏡創傷大，術中大出血和腎皮質撕裂發生率高，微通道經皮腎鏡可明顯降低術中大出血和腎皮質撕裂，但仍可發生手術并發癥，處置不當，威脅患者生命［1］。因此，預防和及時處理手術并發癥很重要。選擇合適病人、充分術前準備，抗菌素應用，適宜穿刺點，操作規范，才能有效地減少并發癥的發生。

經皮腎鏡取石術;并發癥;腎結石

經皮腎鏡取石術已成為治療上尿路結石的主要方法之一，我科自2010年4月～2014年4月采用經皮腎鏡取石術65例，其中發生并發癥14例，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組65例，男41例，女24例，年齡21～58歲，平均41歲，左腎結石37例，右腎結石26例，雙側腎結石2例，結石最大徑2.0～6.8cm，腎內腎盂44例，腎外腎盂21例。術前均行泌尿系超聲波、排泄性泌尿系造影及CT檢查明確診斷，肺功能檢查8例。全部采用微通道經皮腎鏡氣壓彈道取石術，經超聲波定位43例，X線定位22例。術前抗菌素使用5例。

1.2 治療方法

手術采用全麻氣管內插管。先取截石位，膀胱鏡下向患側置入5F輸尿管導管，固定于尿管。改俯臥位。在超聲定位或X線定位下，采用18G穿刺針穿刺成功后，置入3F導絲，切開1cm皮膚，采用筋膜擴張器，自8F開始，以2F遞增擴張至18F～20F，放置16F～18F可剝鞘，利用F9.5輸尿管腎鏡氣壓彈道碎石。術后放置腎造瘺管。

2 結果

本組出現并發癥14例，其中通道丟失1例，再次穿刺，將導絲置入輸尿管內，碎石成功。術中出血3例，行造瘺管壓迫終止手術，二期手術成功。結腸損傷1例，行開放性手術修補，術后禁食，靜脈高營養，無糞漏。低體溫1例，體溫35.8℃，暫停手術，保暖，體溫正常后繼續手術。腎盂損傷1例，取石后留置輸尿管支架管引流。殘石4例，術后配合體外沖擊波碎石，排出。泌尿系感染3例，加強抗感染后控制。未發生液氣胸，未因出血行選擇性腎血管栓塞。

3 討論

經皮腎鏡取石術是治療復雜性腎結石、輸尿管上段結石的安全有效手段，標準通道經皮腎鏡創傷大，術中大出血和腎皮質撕裂發生率高，微通道經皮腎鏡可明顯降低術中大出血和腎皮質撕裂，但仍可發生手術并發癥，處置不當，威脅患者生命［1］。因此，預防和及時處理手術并發癥很重要。

結合本組發生手術并發癥的主要原因分析，作出相應處理。

3.1 術中導絲或可剝鞘滑脫，通道丟失，往往見于鹿角形結石，導絲未置入輸尿管內，由于操作者鏡子反復進出可剝鞘，助手未固定好導絲，導絲脫出或可剝鞘滑脫至腎外，導致通道丟失，若導絲還在，可沿導絲直視下進鏡找到通道，再調整可剝鞘;若導絲和可剝鞘均脫出腎外，則重新穿刺放導絲，再擴張取石，不宜反復找通道，大量沖水，引起腎臟固有膜剝脫，出血不易控制，增加改開放手術時腎切除風險。為防止通道丟失，固定導絲及可剝鞘時要注意力集中，專心固定。

3.2 術中、術后出血。正常的穿刺過程不可避免的會有出血，但少量出血不會引起明顯臨床癥狀，而嚴重的出血需輸血及進一步的止血措施。穿刺數量、結石類型對出血量有影響。術中用彩超定位，可避免較大血管損傷，操作中鏡體擺動幅度不要過大，避免皮質撕裂。較小出血，可繼續手術，術后通過將造瘺管夾閉，即可達到止血效果，若出血嚴重，可先行腎造瘺，二期手術。必要時行腎動脈造影，明確原因，采取高選擇性腎血管栓塞。

3.3 泌尿系及周圍損傷。泌尿系損傷多為腎盂損傷，穿孔，碎石時氣壓彈道力度掌握好，避免探針直接損傷組織，或者過度壓在結石上碎石，較小損傷，通過留置輸尿管支架管即可。腸道損傷包括結腸及十二指腸損傷，常由于粘連及解剖位置變異，增加穿刺損傷風險，但術中應用超聲定位，可減少并發癥的發生［2］。若僅發生結腸腹膜外穿孔，可將腎造瘺管向外拔出行結腸引流，抗菌素保守治療。若有腹膜內穿孔，行手術修補。十二指腸損傷少見，行胃腸減壓及腸外營養。肝、脾損傷可保守治療，明顯出血時手術。胸膜及肺損傷多是穿刺上盞時發生，可行胸穿或胸腔閉式引流。

3.4 結石殘留。有時不可避免，常與腎臟解剖結構異常有關，為減少結石殘留，應在術前，仔細分析選擇合適穿刺通道，術中避免結石散落。術后配合體外沖擊波碎石。

3.5 低體溫及感染。由于患者大量灌注沖洗液，吸收后使中心體溫下降，冷的灌注液也可導致體內熱量散失，使體溫下降，而低體溫可能影響麻醉藥物代謝，麻醉延遲蘇醒，心律失常［3］，對麻醉手術安全不利，故對患者保暖及體溫觀察很重要，必要時灌注液適當加溫，調高手術室空調溫度。部分結石系感染性結石，彈道碎石后細菌釋放隨灌注液入血，引起膿毒血癥，嚴重時危及生命，故術前根據尿培養藥敏試驗使用抗生素［4］。若穿刺時有膿液或尿液渾濁，先行引流，二期手術。

總之，經皮腎鏡取石術是治療上尿路結石的有效、安全手段，但仍存在一定的并發癥，選擇合適病人、充分術前準備，特別是抗菌素應用，適宜穿刺點，以及規范操作，對相關并發癥充分認識，及時、正確處理，才能有效地減少并發癥的發生及由此帶來的不良后果，提高手術成功率。

［1］侯佩金，王恒兵.經皮腎鏡碎石術并發癥原因及防治［J］.山東醫藥，2011，51(5):104.

［2］李聲宏，邢念增.經皮腎鏡碎石術并發癥原因及防治［J］.臨床泌尿外科雜志，2012，27(2)156－157.

［3］謝紅，張曉東.72例經皮腎鏡氣壓彈道碎石朮的麻醉管理［J］.重慶醫學，2012，41(1):71－72.

［4］那彥群，葉章群，主編.2011版中國泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.第1版.北京:人民衛生出版社，2011，271.

R692.4

B

1002－2376(2015)07－0069－02

2014－12－25