如何應對脆性糖尿病

曹艷麗 單忠艷

中國醫科大學附屬第一醫院內分泌與代謝病科

如何應對脆性糖尿病

曹艷麗 單忠艷

中國醫科大學附屬第一醫院內分泌與代謝病科

Brittle Diabetes

一、脆性糖尿病的定義及發生機理

早在20世紀40年代，“難以解釋的血糖忽高忽低”，經常出現高血糖和低血糖被認為是脆性糖尿病[1]。現在，脆性糖尿病實際上被定義為血糖的極不穩定，嚴重影響了患者的生活質量，包括頻繁出現急性并發癥，比如反復酮癥酸中毒或低血糖而導致住院，過早出現慢性并發癥等[2]。但是，目前還很難給脆性糖尿病一個量化的定義。

脆性糖尿病發生的主要原因，包括胰島β細胞功能的衰竭、對胰島素作用過于敏感、青春期、升糖激素調控的缺陷、感染、藥物、精神因素等等[3-6]。胃是調節血糖水平的重要器官，胃的排空主要是受胰島淀粉樣多肽調控，胰島淀粉樣多肽可減慢胃的排空，從而避免因吸收過快而導致血糖的大幅度波動[7]。但在1型糖尿病，人胰島淀粉樣多肽的分泌失衡，從而導致了血糖的大幅度波動[6]。其他發生原因還包括無感知的低血糖，主要因為自主神經功能紊亂或中樞神經系統未能識別低血糖[8]、低血糖時升糖激素分泌的失調[9]，以及調節自主神經系統的中樞多巴胺能的缺失等等[10]。另外對于胰島素治療的依從性也是脆性糖尿病發生的原因之一，兒童和青年患者尤為明顯[11]。研究表明在青年1型糖尿病患者中依從性不良是導致反復酮癥酸中毒發生的主要原因。此外，心理因素包括家庭沖突、過分嚴格的控制血糖、神經性厭食等，以及日常生活的精神壓力也是引起脆性糖尿病的原因[11,12]。胰腺完全切除后和胰腺部分切除術后慢性胰腺炎的患者也經常出現脆性糖尿病，主要是與手術減少了胰腺β細胞的數量、術前血糖控制和肥胖等有關[13]。當然，也有些患者沒有明顯的原因就發生了脆性糖尿病，這種特發性脆性糖尿病的發病機制尚不清楚。

脆性糖尿病最常發生于15～30歲的患者，第二個小高峰在60～70歲[14]。第二個高峰發生的原因包括合并系統疾病（14%）、未能感知的低血糖（6%）、記憶或行為的問題（8%）等。老年人發生脆性糖尿病，主要是因為一些慢性、非糖尿病的疾病所致[14]。80歲以上的老年人發生脆性糖尿病，因內源胰島素分泌的耗竭，而使其頻繁發生臨床無感知的嚴重低血糖[15]。

關于脆性糖尿病的診斷標準，目前尚無普遍認可的標準。脆性糖尿病發生的三種表現，有反復發生的糖尿病酮癥酸中毒、嚴重的低血糖、以及上述兩種情況混合存在，分別占脆性糖尿病的59%、17%和24%[14]。

為了進一步客觀地量化脆性糖尿病的血糖不穩定性，目前采用連續血糖監測系統來評估，主要采用的指標有平均血糖水平（M BG 40～300m g/d L）、血糖水平標準差（SD 1.8～2.0m g/d L）、平均血糖波動幅度（MAGE＞7.0m g/d L）、日間血糖平均絕對差（MODD 2.0～9.0m g/d L）等[16,17]。

二、如何應對脆性糖尿病

應對脆性糖尿病，無論對患者本人還是糖尿病醫生來講，都是非常棘手的難題。排除了精神因素所致脆性糖尿病后，主要的治療策略有兩個，第一，盡可能尋找發生脆性糖尿病的器質性原因；第二，進行標準化的胰島素治療，使用胰島素類似物，多次注射，甚至應用胰島素泵的治療。如果少數的脆性糖尿病患者拒絕上述治療，像胰腺或胰島移植等治療方法也可試用。

脆性糖尿病具體的應對方法主要包括：

第一，糖尿病教育。對于脆性糖尿病患者而言，減少嚴重的低血糖的發生可改善長期的血糖控制和治療的更好的依從性。與患者及其家庭成員進行深入的討論，對于其血糖控制目標達成一致。教導患者學會如何自我管理和調整胰島素劑量，因為脆性糖尿病治療失敗主要源于患者不懂或不能自己管理糖尿病。糖尿病教育不應該僅為信息的復制和粘貼，而是應該努力讓這些知識被患者認知消化，從而促進他們的行為改變。糖尿病教育工作者，包括醫生、護士、糖尿病教育者、營養師、自我管理較好的老患者等等，共同對患者及家庭成員的自我管理進行指導。獲取知識的方式可以多種多樣，包括糖尿病教育、小組討論、患者交流、手機短信平臺、T1DM網絡管理平臺、書籍等等。

第二，心理治療。雖然不推薦脆性糖尿病進行門診心理治療，但是心理分析療法可有效的改善糖尿病的管理。對于兒童和青少年來講，家庭在心理調節方面起到重要的作用。

第三，胰島素治療。脆性糖尿病患者采用胰島素皮下注射治療，建議采用每日四次胰島素注射方案，即一超長效胰島素類似物（甘精胰島素或地特胰島素）+三超短效胰島素類似物（門冬胰島素或賴脯胰島素）皮下注射治療方案。經濟條件允許的患者，可采用胰島素泵持續皮下注射超短效胰島素類似物治療更為理想。對于脆性糖尿病患者而言，其血糖忽高忽低的變化，血糖控制目標不宜過為嚴格，以不發生低血糖和酮癥或酮癥酸中毒作為控制目標。其中飲食和運動的變化亦會加重血糖的波動，指導患者如何根據碳水化合物含量和運動量調整胰島素的用量，能夠熟練計算碳水化合物系數和胰島素敏感性指數，更能使患者靈活掌管自己的生活狀態，提高生活質量。

第四，胰腺移植和胰島移植。胰腺移植和胰島移植目前是治療脆性糖尿病非常有效的方法，可以明顯減少低血糖的發生，改善血糖的控制。胰腎聯合移植較單獨胰腺移植有更高的存活率。與胰腺移植相比，胰島移植的優勢在于避免了整條胰腺移植所造成的手術創傷。但受于供體的限制，目前胰腺移植和胰島移植尚未能廣泛在臨床應用。隨著胰島移植的臨床和基礎研究的深入，將為脆性糖尿病患者帶來治愈的希望。

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10.3969/j.issn.1672-7851.2015.01.012