分期治療Tscherne2、3級軟組織損傷的Pilon骨折

簡爭光，崔　巍，徐志鋼，陶梨清，趙東陽

（江蘇省蘇州市相城人民醫院 骨科，江蘇蘇州215131）

分期治療Tscherne2、3級軟組織損傷的Pilon骨折

簡爭光，崔巍，徐志鋼，陶梨清，趙東陽

（江蘇省蘇州市相城人民醫院 骨科，江蘇蘇州215131）

目的：觀察對合并嚴重軟組織損傷Pilon骨折進行分期治療的療效。方法：對23例合并Tscherne分型中2、3級軟組織損傷的Pilon骨折行分期治療，早期行距骨復位和踝關節牽引固定，延期行切開復位或有限切開復位鎖定接骨板固定，觀察分期治療的療效。結果：本組患者無切口感染，經6～28月隨訪，無骨折不愈合及延期愈合，平均愈合時間20周，經Mazur踝關節評分系統進行評分，優良率達86.9%。結論：對合并嚴重軟組織損傷Pilon骨折進行分期治療，可減少并發癥的發生，提高療效。

分期治療；嚴重軟組織損傷；Tscherne分型中2、3級；Pilon骨折

脛骨Pilon骨折是指由于縱向暴力致脛骨遠端關節內骨折，它包括AO/OTA分型中的B3、C1、C2、C3型骨折［1］，由于多數Pilon骨折為嚴重暴力致傷，周圍軟組織損傷較重，并發癥發生率高，給臨床治療帶來困難。本研究2005年1月～2015年1月采用分期治療合并嚴重軟組織損傷Pilon骨折23例，療效滿意，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本研究選取我院Pilon骨折患者23例，男20例，女3例，年齡22～61歲，平均（45.6±5.9）歲，高處墜落傷16例，交通傷4例，重物壓砸傷3例，全為閉合性骨折，開放性骨折未列入本組，軟組織損傷均為Tscherne分型中的2、3級［2］，B3型3例，C1型6例，C2型5例，C3型9例，合并胸腰段骨折3例，肋骨骨折2例，同側下肢骨折3例，對側下肢骨折5例。

1.2治療方法

1.2.1初期的評估和處理：認真詢問其病史、受傷機制，看有無合并傷的可能，詢問患者是否存在可能影響治療和愈合的一些基礎性疾病［2］。全面系統體格檢杳，檢查局部軟組織損傷情況，必須對足的神經系統和血液循環情況進行評估，對軟組織損傷進行分級。影像學檢查包括踝關節正側位X線片和踝穴X線片，以及踝關節三維CT掃描。

1.2.2早期處理：首先應行距骨復位和踝關節牽引固定，Pilon骨折行閉合手法復位后予石膏固定、跟骨骨牽引或者行超關節外固定架固定［3］。抬高患肢，24h內予以冷敷，脫水消腫治療。

1.2.3最終確定性手術：手術時機通常在傷后7～14d，根據皮膚是否有皺紋出現來判斷手術的時間［4］。治療方案應重點考慮以下幾個方面問題：骨折包括關節面、踝穴和骨干的順列、成角畸形和肢體長度必須達到滿意的復位，必須保護軟組織避免進一步損傷，防止外科并發癥，以及骨折必須盡快愈合［1］。最終治療可選擇行切開復位或有限切開復位，骨缺損較多者應予植骨，固定均采用解剖型鎖定接骨板固定，術后常規預防性使用抗生素48h。

1.3術后功能鍛煉：術后用石膏或支具行踝關節中立位固定，防止馬蹄足畸形［3］，繼續行患肢足趾主動背伸、跖屈活動，小腿肌肉的等長收縮，4周后去除外固定，行踝關節不負重主動屈伸功能練習。

1.4出院指導：出院后交待患者若出現發熱、患肢疼痛及切口紅腫、滲液、裂開等異常情況及時復診；繼續進行患肢功能鍛煉，6周后開始扶雙拐下地，患肢逐漸開始負重，每月門診復查，骨折基本愈合后患肢方可完全負重。

2　結果

本組患者住院日期最短18d，最長49d，平均（25.0±2.2）d，無切口感染，2例出現切口邊緣皮膚部分壞死，經換藥分別于術后6周及8周痊愈。經6～28月隨訪，無骨折不愈合、畸形愈合及延期愈合，平均愈合時間20周，經Mazur踝關節評分系統進行評分［4］，優13例，良7例，可2例，差1例，優良率達86.9%。

3　討論

脛骨Pilon骨折多為高能量損傷，周圍軟組織損傷較重，局部軟組織常有擦傷、挫傷、皮下剝脫，出現張力性水皰，給治療帶來困難，傳統治療方法行切開復位接骨板螺釘內固定其軟組織并發癥發生率高，療效差，Pilon骨折患者中周圍軟組織損傷程度與骨折損傷嚴重程度并非完全成正相關，有些骨折較簡單的患者周圍軟組織損傷卻十分嚴重，故對Pilon骨折周圍軟組織損傷的評估就顯得尤為重要。我們應當把Pilon骨折當作合并有脛骨遠端骨折的踝關節周圍軟組織損傷來處理，尤其是對Tscherne分型中2、3級軟組織損傷的患者更應如此，因此軟組織的損傷情況應作為制定治療方案優先考慮的因素。我們知道影響Pilon骨折治療效果的因素主要有致傷能量、手術醫生的計劃、手術技巧和經驗、患者的配合、一般狀況、血管條件等［1］。我們無法減少致傷能量，但卻可以制定周密的診療計劃，減少并發癥，提高療效。對Tscherne分型中2、3級軟組織損傷的Pilon骨折患者早期行距骨復位和踝關節牽引固定，Pilon骨折行閉合手法復位后予石膏固定、跟骨骨牽引或者行超關節外固定架固定。對合并有腓骨骨折者，我們不主張對腓骨骨折急診行切開復位內固定術，因為如果腓骨復位不好，將影響今后對Pilon骨折的復位。抬高患肢，脫水消腫治療，等待腫脹消退，局部軟組織愈合，血管重新長入后再行最終手術治療。最終治療可選擇行切開復位或有限切開復位，術中骨折包括關節面、踝穴和骨干的順列、成角畸形和肢體長度必須達到滿意的復位，骨缺損較多者應予植骨。必須保護軟組織避免進一步損傷，防止外科并發癥，以及骨折必須盡快愈合。術后規范、系統的康復對患肢功能的恢復有至關重要的作用。綜上所述，對合并嚴重軟組織損傷Pilon骨折進行分期治療，可減少并發癥的發生，提高療效。

［1］裴國獻主譯.洛克伍德-格林成人骨折［M］.北京：人民軍醫出版社，2009，1812-1836.

［2］Tscherne H，Oestern HJ（1982）A new classification of soft-tissue damage in open and closed fractures.Unfallheilkunde；85（3）：111-115.

［3］王滿宜，曾炳芳主譯.骨折治療的AO原則［M］.上海：上海科學技術出版社，2010，638-647.

［4］Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis.Long-term followup with gait analysis.J Bone Joint Surg（Am），1979，62（9）：964-975.

R683.4

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1002-2376（2015）12-0087-02

2015-10-22