影像學(xué)檢查對腦梗死后出血性轉(zhuǎn)變的診斷價值

李立軍

（天津市寧河縣醫(yī)院 放射科，天津301500）

影像學(xué)檢查對腦梗死后出血性轉(zhuǎn)變的診斷價值

李立軍

（天津市寧河縣醫(yī)院 放射科，天津301500）

目的：評價CT與MRI對腦梗死后出血性轉(zhuǎn)變的診斷價值。方法：選取2011年2月～2015年1月影像學(xué)診斷腦梗死患者49例，約占同期腦梗死患者總數(shù)的8.43%（49/581）。結(jié)果：就診時診斷出血性腦梗死（hemorrhagic infarction，HI）患者7例，發(fā)病入院時間（38±12）h高于其他患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；復(fù)查發(fā)現(xiàn)HI為32例，病情惡化復(fù)查診斷HI患者10例；血腫型18例，HI發(fā)生時間（8.1±2.4）d，高于非血腫型HI患者31例，（13.4±4.3）d，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；大面積梗死HI發(fā)生率46.90%高于小梗死病灶HI發(fā)生率4.04%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：對于出入院者，除診斷原發(fā)梗死病灶外，還應(yīng)積極尋找特異性病灶，對于已入院的腦梗死患者，需做好復(fù)查，不應(yīng)拘泥于復(fù)查時間，需根據(jù)癥狀表現(xiàn)、HI發(fā)生風(fēng)險，靈活多變的調(diào)整復(fù)查策略。

出血性腦梗死；影像學(xué)診斷；診斷

腦卒中是人類三大致死疾病之一。出血性腦梗死（hemorrhagic infarction，HI）是指缺血性腦卒中后繼發(fā)性出血的一種特殊類型腦梗死或病理表現(xiàn)，流行病學(xué)調(diào)查研究顯示HI約占腦梗死總數(shù)的3%～5%，但從影像學(xué)診斷結(jié)果來看，腦梗死再出血發(fā)生率高達(dá)15%～40%，大面積腦梗死甚至可達(dá)30%～76.1%［1］。HI是致腦梗死患者死亡的重要病因之一，患者預(yù)后相對較差，顱內(nèi)病理變化復(fù)雜，診療難度大［2］。及早明確診斷HI，進(jìn)而采取針對性的干預(yù)治療措施，有助于改善患者預(yù)后。影像學(xué)是診斷HI的主要方法，有研究顯示HI患者CT表現(xiàn)隨著時間的推移可表現(xiàn)為不同信號，CT可作為HI病理變化、出血時間評價的方法［3］。磁共振成像（MRI）功能豐富，其磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）功能診斷腦梗死敏感度極高，是目前唯一可檢測活體組織中細(xì)胞、水分子不規(guī)則擴(kuò)散運(yùn)動的無創(chuàng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)，是診斷HI的理想方法。既往本院共以CT、MRI診斷HI49例，現(xiàn)報道如下。

1　資料及方法

1.1一般資料：本研究49例患者收治于2011年2月～2015年1月，約占同期腦梗死患者總數(shù)的8.43%（49/581）。其中腔隙性腦梗死4例、心源性腦梗死31例、不明原因5例。合并癥：房顫15例、高血壓27例、糖尿病13例。給予溶栓治療3例、抗凝治療5例。有長期應(yīng)用阿司匹林史9例。有先兆發(fā)病12例，活動中發(fā)病27例。發(fā)病后至入院時間44min～61h，平均（18.4±5.1）h，診斷出HI距發(fā)病時間21h～24d，平均（10.4 ±3.7）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診，經(jīng)CT/MRI診斷確診；②臨床資料均完整，首次影像學(xué)檢查在發(fā)病后48h內(nèi)；③HI發(fā)生后3周內(nèi)確診（評估時間）。

1.2方法

1.2.1復(fù)查指征：按照醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)、外科腦梗死常規(guī)復(fù)查路徑復(fù)查，一般在術(shù)后1～2日或保守治療后1周。此外，若神經(jīng)功能缺損評分1日內(nèi)下降20%，或顱內(nèi)壓1日內(nèi)升高10mmHg，則懷疑有顱內(nèi)血腫擴(kuò)大。

1.2.2診斷：采用CT診斷36例，MRI診斷13例。

（1）CT：常規(guī)頭部檢查，選用西門子64排螺旋CT，行冠狀、矢狀位圖像重建，斷層容積掃描（0.6mm×32），并進(jìn)行多平面重組（MPR），層厚1～5mm。

（2）MRI檢查：常規(guī)頭部檢查，儀器選用1.5/3.0T MR，常規(guī)軸位T1WI、T2WI及FLAIR序列，矢狀位T2WI、T1WI掃描，SE序列，必要時矢狀位采用T1Fflair成像序列，DWI采用EPI系略，8例聯(lián)合3.0 TMR、DW-SE-EPI序列掃描。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)新發(fā)病灶，若病灶＞2cm×2cm，則表現(xiàn)為原梗死病灶內(nèi)新發(fā)片狀、團(tuán)狀高密度影，若病灶＜2cm×2cm，則表現(xiàn)為原梗死病灶周圍出現(xiàn)點(diǎn)狀、斑片散在高密度影。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析：數(shù)據(jù)資料以EXCEL錄入，轉(zhuǎn)SPSS18.0軟件處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

就診時即診斷為HI患者7例，發(fā)病入院時間21～51h，平均（38±12）h，高于其他患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。復(fù)查發(fā)現(xiàn)HI為32例，因符合復(fù)查指征確診HI患者10例。診斷為血腫型18例，HI發(fā)生時間（8.1±2.4）d，其中CT、MRI診斷有占位效應(yīng)13例，非血腫型HI患者共31例，發(fā)生時間（13.4±4.3）d，其中CT、MRI發(fā)現(xiàn)占位效應(yīng)8例，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

收治入院時，大面積梗死HI發(fā)生率46.90%，小梗死病灶HI發(fā)生率4.04%。HI出血部位，腦皮質(zhì)33例、皮下層白質(zhì)區(qū)6例、基底節(jié)區(qū)6例、灰白質(zhì)交接4例。循環(huán)區(qū)域主要位于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供血區(qū)41例、椎基底節(jié)區(qū)8例。位于大腦中脈31例、大腦前動脈14例、小腦下前動脈4例。

3　討論

缺血性腦卒中影像學(xué)檢查一直是腦卒中領(lǐng)域研究重點(diǎn)熱點(diǎn)，主要方法包括CT、MRI、血管造影、多普勒超聲等。當(dāng)前，再灌注治療是治療急性腦梗死唯一有效的方法，但再灌注治療并非適用于所有急性腦梗死患者，為提高治療的合理應(yīng)用水平，術(shù)前明確診斷非常必要，本組患者初診診斷7例，為治療提供了依據(jù)。溶栓、抗凝等也是治療腦梗死的常用方法，但兩者均存在一定應(yīng)用風(fēng)險，溶栓可能增加再出血風(fēng)險，現(xiàn)有的證據(jù)表明長期服用阿司匹林可增加梗死后再出血風(fēng)險，為此，準(zhǔn)確評估病情、分析溶栓與抗凝治療風(fēng)險非常必要［4］。

HI診斷并不困難，從本次研究來看，多數(shù)HI患者表現(xiàn)較典型，以新出現(xiàn)點(diǎn)狀、斑點(diǎn)狀、團(tuán)狀高密度影為主要影像學(xué)表現(xiàn)，不同影像學(xué)表現(xiàn)反映了HI病情嚴(yán)重程度，一般來說新發(fā)片狀、團(tuán)狀、病灶＞2cm×2cm病灶可視為新發(fā)出血血腫形成，而病灶＜2cm×2cm、原梗死病灶周圍或其他部位出現(xiàn)點(diǎn)狀、斑片散在高密度影則可視為普通再出血［5］。

梗死面積、發(fā)病至送院時間、HI發(fā)生時間也是影響HI影像學(xué)表現(xiàn)的重要因素。梗死面積越大繼發(fā)HI風(fēng)險越高，大面積腦梗死CT/MRI檢查圖像清晰度往往欠佳，一定程度上影響HI診斷。HI發(fā)生時間越晚，病灶活躍度越差，這與不同時間再出血病灶活體組織中細(xì)胞、水分子不規(guī)則擴(kuò)散運(yùn)動存在較大差異有關(guān)。

HI發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，與原發(fā)梗死病因、梗死病因、梗死部位、治療、用藥情況等因素有關(guān)。研究中，HI患者多為心源性腦梗死、合并重大疾病患者，此類患者梗死轉(zhuǎn)移風(fēng)險較高，此外血供豐富與血流過速、合并其他類型血管病變也可能增加再出血風(fēng)險［6］。本次研究中，HI病灶多位于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供血區(qū)、大腦中動脈供血區(qū)也證實了這一點(diǎn)，此處血液流速較快，血管曲折處血管壁壓力增大，易發(fā)生再出血。

及早獲得治療，有助于降低腦梗死繼發(fā)HI風(fēng)險，及早治療有助于縮小梗死面積、降低梗死灶形成與轉(zhuǎn)移風(fēng)險、減輕顱內(nèi)血管負(fù)荷。HI現(xiàn)已成為急性腦梗死預(yù)后不佳的重要原因之一，此類患者采用灌注治療、溶栓與抗凝治療風(fēng)險高，梗死面積相對較大，顱內(nèi)病變更加復(fù)雜，治療風(fēng)險高。及早診斷HI非常必要，對于出入院者，除診斷原發(fā)梗死病灶外，還應(yīng)積極尋找特異性病灶，對于已入院的腦梗死患者，需做好復(fù)查，不應(yīng)拘泥于復(fù)查時間，需據(jù)癥狀表現(xiàn)，靈活多變的調(diào)整復(fù)查策略。

［1］濮孟久，李京.梗死后出血性轉(zhuǎn)化相關(guān)因素研究進(jìn)展［J］.臨床薈萃，2007，22（5）：367-368.

［2］崔喜民，喻駿，等.出血性腦梗死CT、MRI表現(xiàn)與臨床分析［J］.武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，20（8）：634-635.

［3］屈洪黨.神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷原則［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（7）：1015-1016.

［4］賀茂林.正確理解小劑量阿司匹林導(dǎo)致腦出血的危險性［J］.中國卒中雜志，2010，5（2）：95-97.

［5］揚(yáng)碧，楊赤.MRI與CT在老年多發(fā)性腦梗死病人診斷中效果對比［J］.實用中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，13（2）：80-82.

［6］蔣偉.磁共振技術(shù)指導(dǎo)超急性腦梗死溶栓的研究進(jìn)展［J］.中國醫(yī)學(xué)工程，2015，23（6）：202-204.

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1002-2376（2015）12-0016-02

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