董志剛教授治療小血管炎腎損害的經驗

金妍汐，董志剛

(遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032)

董志剛教授治療小血管炎腎損害的經驗

金妍汐，董志剛

(遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032)

介紹董志剛教授治療原發性小血管炎腎損害的經驗。董志剛教授按小血管炎腎損害的疾病進展順序，將此病大致分為血痹期、尿血期、關格期和虛勞期，主要病機為氣虛血瘀，總體治療方法從補腎益氣、活血化瘀角度論治，并針對不同疾病分期采取不同的治則。并囑咐患者用藥與生活飲食調護想結合，取得良好的治療效果。

小血管炎；腎損害；氣虛血瘀；董志剛；名醫經驗

系統性小血管炎是指以小血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為病理特征的一組系統性疾病。原發性小血管炎中多數與抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)有關，因此又將這部分患者血清中可檢測出ANCA的血管炎稱為ANCA相關小血管炎(AASV)。多數患者前驅癥狀為上呼吸道感染樣或藥物過敏樣，好發于冬季，患者常有不規則發熱、疲乏、皮疹、關節疼痛、體重下降、肌肉痛等非特異性癥狀。腎臟是AASV最易受累的臟器，多表現為鏡下血尿，可見紅細胞管型，多伴蛋白尿，腎功能受累亦較常見，半數以上表現為急進性腎小球腎炎，少數患者可有少尿和高血壓。西醫對于AASV的治療方法主要為：糖皮質激素聯合細胞毒藥物、長期應用免疫抑制藥物，急危重癥可采取血漿置換和大劑量甲潑尼龍沖擊。AASV累及到腎臟則可迅速進展至腎衰竭，若不經治療，預后極差，90%患者在1年內死亡。因此對臨床可疑患者應早診斷、早治療。

傳統中醫典籍雖無“小血管炎”病名，但根據其臨床證候，將其歸于中醫“血痹”一類；當病變累及腎臟時又可歸于中醫的“尿血”、“水腫”、“關格”、“癃閉”、“虛勞”。臨床證候以瘀血停滯，氣機不通之證為主，瘀血既是各種證候的病理產物，又是其疾病發生的主要致病因素。董志剛教授從事臨床腎病治療30余年，有豐富的臨床經驗和自己獨特的見解，臨床療效顯著。董志剛教授認為，中醫治療ANCA相關小血管炎及其腎損害當以氣虛血瘀論治，治療當以“扶正益氣、活血化瘀”之法貫穿治療始終。

現將董志剛教授對AASV及其腎損害的中醫治療經驗總結如下。

1 血痹期

為ANCA相關小血管炎未累及腎臟的時期，臨床表現多以全身非特異性癥狀為主，常有上呼吸道感染等前驅表現，后有發熱、乏力、關節疼痛、肌肉痛、皮疹、消瘦。病變機理為“因虛致瘀”，感受外邪，瘀血內停，氣機郁滯，不通則痛，證屬血痹。中醫關于“血痹”詳盡的描述始見于《金匱要略·血痹虛勞病脈并治第六》：“問曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之”。由此可見，血痹是的發病是由于身份尊貴的人，雖然看起來身形健壯，實際上筋骨脆弱，正氣虧虛，腠理不固，稍微進行體力勞動，就身體疲乏汗出，衛氣不能護衛肌表，微風既可引起以全身關節疼痛為主要表現的血痹。治則為“扶正化瘀”，益氣固表，疏風通絡，祛瘀止痛。此期為疾病初期，癥見：肢體關節刺痛、夜間加重，局部腫脹，關節屈伸不利，皮膚紫暗、無光澤，或有發斑，舌質暗或有瘀點瘀斑，苔黃厚，脈弦細或細澀。診斷明確后，用黃芪、當歸、防風、丹皮、桂枝、元胡、川芎、紅花等活血化瘀兼補氣養血藥物，配合西藥糖皮質激素聯合環磷酰胺等抑制免疫藥物治療，可有效阻止血管炎的疾病進展，延緩腎臟受累。

2 腎臟受累期

2.1 尿血期 AASV早期累及腎臟可有血尿，但以鏡下血尿為主，多數患者伴有紅細胞管型及蛋白尿。其病機為“因瘀致血”，瘀血阻滯氣機，氣不行血，血液離經叛道，溢出脈外；血痹期外感之風邪入里化熱，熱傷經絡，迫血妄行，亦可引起尿血。癥見：小便色赤，可為茶褐色，夜尿頻，皮膚可出現瘀點瘀斑，心煩口渴，大便秘，舌質紅，苔黃，脈弦數。治療原則為“化瘀止血，兼以益氣”，活血化瘀，益氣通絡，通經止血，配合滋陰清熱之品。用藥以丹參、赤芍、大薊、小薊、茜草、白茅根、側柏葉、丹皮、梔子等活血化瘀、涼血止血藥為主，可加入白芍、地榆、槐花等，涼血消斑，郁金、紫草、王不留行等，行氣活血藥物。疾病在此時期，董志剛教授善用冬蟲夏草，冬蟲夏草味甘、性溫、入肺腎兩經，有補腎益肺、止血化痰之功效。AASV與自身免疫功能有關，現代藥理學研究證明：冬蟲夏草對于的免疫調節功能在多種疾病的防治中發揮了重要的作用，同時冬蟲夏草對于腎臟的調節作用又表現在可以修復受損的腎小球基底膜和受毒物損傷的腎小管。董志剛教授對于蟲草的靈活運用，更利于維持在血尿期的ANCA相關小血管炎腎損害患者的病情的控制、有良好的預后。

2.2 關格期 半數以上AASV累及腎臟表現為急進性腎小球腎炎，部分患者有少尿和高血壓，如不予重視及積極治療，腎臟功能可急劇惡化，可表現小便不通、嘔吐呃逆的關格證候。病機為“因瘀致毒”，瘀血為實邪阻滯腎臟氣機，腎關不開，氣化不行，則小便不通、水濕內停；濁毒為實邪上逆犯胃，胃失通降，則呃逆嘔吐，發為關格。早期可有水腫、癃閉等疾病證候，表現為面色晦暗或蒼白，疲倦乏力，腰膝酸軟，畏寒肢冷，尿量明顯減少，可有水腫，惡心嘔吐，納差，舌質紫暗或淡胖、有齒痕，苔薄白或膩，脈沉細或細弱。此分期臨床表現從西醫角度，多為急進性腎小球腎炎的表現，病情進展迅速，腎功能進行性惡化，很快發展為尿毒癥。治療原則“化瘀排毒”，活血化瘀，調和陰陽，祛濕化濁，急以治標，緩以治本。用藥治標證之急當選用茯苓、澤瀉利濕泄濁，生姜、吳茱萸溫胃散寒止嘔，丹皮、大黃引血中之濁下行；治療本虛之證當緩，選用山藥、熟地、菟絲子、杜仲、牛膝、黨參、黃芪、薏苡仁等藥物以補脾益腎，扶正固本。

2.3 虛勞期 隨著AASV病情持續與發展，腎功能受累極為常見?；颊叨嘤醒岱α?、面色黧黑、嘔呃納差等血瘀濕濁伴脾腎兩虛的臨床證候及表現。病變機理為“因瘀致虛”，瘀血日久，舊瘀不祛，新血難生，久病耗傷先天之精，腎氣虧虛；濕濁困脾，脾運化水谷精微能力下降，后天之精匱乏，脾氣失于升清降濁，導致濁氣停聚體內，發為虛勞。癥見：神疲乏力，面色黧黑或萎黃無華，頭暈耳鳴，自汗盜汗，惡心嘔吐，舌質暗，苔黃或少苔，脈沉細弱。治療原則“化瘀補虛”，活血化瘀，祛濕通淋，通腑泄濁，補腎健脾。用藥中以藿香、佩蘭利濕泄濁，半夏降逆止嘔，大黃、牡丹皮之活血化瘀、通腑泄濁解毒之功效亦發揮重要作用；同時兼顧補虛之法，黃芪、太子參補氣扶正，山茱萸溫補腎臟，砂仁健脾益氣。

ANCA相關小血管炎是西方國家最為常見的自身免疫性疾病之一，我國尚無確切的流行病學統計資料，但是隨著抗中性粒細胞胞漿抗體檢測在我國的推廣，人們對于ANCA相關小血管炎的認識也不斷提高，臨床檢出率也有上升趨勢，因此此類疾病越來越受到人們的重視。西醫治療主要以激素及免疫抑制劑為主，療效顯著，但以其大量的副作用為很多患者抗拒，更多的患者尋求中醫中藥治療。中藥以其整體觀念、辨證論治、標本兼顧的特點，取得了良好的療效。董志剛教授對ANCA相關小血管炎腎損害以肺、腎兩臟為主辨證施治，補腎益肺，兼以補脾，以氣虛血瘀為主要病機，從益氣活血之法指導臨床用藥，取得了良好的臨床療效。在疾病早期，表虛外邪入侵，補益肺腎，預防疾病傳變入里；病變累及臟腑，及時對癥治療，補氣扶正、活血化瘀，改善疾病預后，提高患者的生活質量。

[1]王海燕.腎臟病學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2008：1343-1356.

[2]葛均波，徐永建.內科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：830-838.

金妍汐(1990-)，女，遼寧中醫藥大學2009級七年制本碩連讀生，研究方向：中醫內科腎臟病，E-mail：xiaoxi0o0@163.com

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