以EBM為理念，PBL教學方法在醫學教學實踐中的應用

姜曉萌　韓彥青　王敏　丁紅敏范　志榮　楊倩

目的：探討PBL與EBM相結合的教學方法，為臨床醫學教學改革提供有益參考。方法：以教學方法為基礎，輔以EBM的理念，按照提出問題→查詢證據→分級評價證據→應用證據的方法來進行臨床醫學教學。結果：PBL與EBM相結合的教學方法可提高醫學生學習的興趣和解決問題的能力，提高學習效果。結論：PBL與EBM相結合的教學方法已初見成效，但仍需醫學教育工作者進一步探討。

傳統教學模式PBL循證醫學教學改革以問題為基礎的學習方法（Problem—Based Learning，PBL）最早是由美國神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創，目前已成為國際上較流行的一種教學方法。與傳統教學中強調以教師講授為主不同，它強調以病例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、以教師為導向的討論式教學和啟發式教學，有助于學生批判思維、主動思維的形成，這也是PBL教學模式的優勢所在。同時，循證醫學（Evidence—based Medicine，EBM）開拓了一個全新的臨床教學領域，強調醫療決策應建立在最佳科學研究證據的基礎之上。如果能夠把PBL與EBM結合起來，將會相得益彰、事半功倍。PBL與EBM相結合的教學法是以PBL教學方法為基礎，輔以EBM的理念，在研究和解決問題的過程中運用EBM的手段和證據來尋找結果。

1 PBL教學模式的概念

PBL（Problem.based Learning，PBL）教學模式，即以問題為基礎的教學法，是基于現實世界的以學生為中心的教育方式。PBL醫學教育是以問題為基礎，以醫學生為主體，以小組討論為形式，在輔導老師的參與下，圍繞某一醫學專題或具體病例的診治等問題進行研究學習過程。該教學法是把學生置于混亂、結構不良的情境中，并讓學生成為該情景的主人，讓學生自己去分析問題、學習解決該問題所需的知識，一步一步的解決問題。老師把實際生活問題作為教學材料，采用提問的方式，不斷的激發學生去思考、探索，最終解決問題。目前它已成為國際上流行的一種教學模式，也成為我國醫學教育體制改革探索的一個新方向。

2 EBM概念

EBM即遵循科學依據的醫學，是20世紀90年代初發展起來的一門新型交叉學科。1992年，國際著名臨床流行病學家David Saekett將其定義為：慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好的研究證據來確定病人的治療措施。2000年，他再次定義EBM為：慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，同時，結合臨床醫師個人專業技能和經驗，考慮患者的意愿，將三者完美地結合起來，制定每個患者最佳的診治措施。其核心思想是任何醫療決策的確定都應基于客觀的臨床科學研究。在循證醫學中，醫生對患者的預防、診斷、治療、康復和其他決策建立在當前最佳臨床研究證據、臨床醫師的經驗及患者的需求三者有機結合的基礎之上。EBM的出現為現代醫學教育提供了一種嶄新的教學模式，它是一種以問題為基礎的自我教育、終身學習的臨床醫學教育模式。EBM是建立在傳統醫學基礎上的新興科學，其最終的目的是以患者為中心，將最有科學根據的醫學信息用于患者的診斷和治療，實現專業技能與臨床經驗的完美結合。這也對臨床醫學教學提出了新的挑戰，要求教師及時更新觀念，教會醫學生應用EBM，為未來培養臨床醫學的高素質人才。

3 EBM教學理念與PBL教學方法的融合

3.1加強對臨床帶教老師的培訓

臨床帶教老師不僅應突破傳統教育模式，還應具有豐富的臨床經驗、EBM知識和掌握查閱文獻技能，并且還可在國內外醫學文獻數據庫或相關的書籍上及時獲取到最新相關的醫療信息。

3.2教學內容應及時更新

臨床帶教老師不能因循守舊，單憑經驗進行臨床教學，應對自己的專業知識及時更新，將臨床教學從“終結性教育”轉變為“終身教育”，保持不斷探索和更新知識的勇氣和動力，從被動“填鴨式”教學向教學相長轉變。不僅要及時掌握醫學前沿知識，還要了解相關基礎學科和臨床前沿的發展動態。

3.3改進教學方法，實施PBL與EBM相結合

教學法的基本步驟：提出問題——查尋證據——分級評價證據——篩選證據——應用證據。在臨床教學中，首先帶教老師與學生一起診查患者，根據患者的病史、體征和實驗室檢查結果提出需要解決的問題，給出診治意見，詢問學生診斷的依據和治療的合理性在哪里（提出問題）。要求學生根據這一病例通過網絡、相關數據庫或教材去查找資料（查尋證據）。有沒有其他類似的診斷和治療的方法（分級評價證據）。比較各種方法的可靠性和可行性等（篩選證據）。綜合分析提出問題的答案，并舉一反三在以后臨床遇見類似問題中能進行分析和應用（應用證據）。在整個教學過程中始終貫穿學生之間、教師與學生之間的討論和發言。按照以上步驟，通過啟發式教學，使“授人以魚”變為“授人以漁”，規范醫學生的實踐行為，為將其培養成一名合格的醫師奠定堅實的基礎。

4以EBM為理念，PBL教學模式的意義及深遠影響

在臨床醫學教學中引進PBL與EBM相結合教學模式是醫學發展的必然要求。PBL方法是以病人疾病的問題為中心，以臨床病例為先導，以實際問題為基礎，以醫學生為主體，以老師為導向，涉及小組討論、文獻資料查詢、報告書寫、多媒體幻燈制作等多環節的教學方式。這種教學方法提高了醫學生學習的興趣和他們解決問題的能力，發展其高層次的思維能力、團隊能力，包括賞識和學習同伴的精神，提高獲取和評價信息的能力及有助于成為自主學習者。

EBM法強調“以人為本”的臨床研究證據，制定合理的個體化治療方案。它以解決臨床問題為出發點，提出一整套發現問題、查尋評價證據、綜合分析、正確運用結果對病人做出診斷治療的理論和方法。EBM更加強調醫療決策應建立在最佳科學研究證據基礎上，它摒棄單純的經驗主義，而以大量雙盲隨機對照試驗數據為基礎得出問題的結論。EBM彌補了以往經驗醫學強調通過醫生個人在臨床的經驗和直覺，僅僅通過聽從專家意見與權威參考書中的觀點，或根據基礎醫學理論和動物實驗結果的推理來診斷疾病的缺陷，從而使治療方案更加合理和科學。

可以說EBM與PBL教學法的內涵不謀而合。二者的結合，是以PBL教學法為基礎，輔以EBM理念。將PBL與EBM相結合教學模式引入臨床教學已成當代醫學教育發展的必然趨勢，這將改變傳統醫學教育的弊端，它以解決臨床實際問題為出發點。提出一整套在臨床實踐中發現問題，尋找現有的最佳證據，評價預后的理論和方法。通過這種以臨床實際問題為中心的教學，培養了醫學生的自學能力、自我更新知識和創新意識，為他們樹立正確、科學的醫學觀，及規范其今后的臨床實踐行為打下堅實的基礎。因此，值得臨床教學中大力提倡和應用。任何教學方法都不是完美無缺的，PBL也不例外。

總之，在實施PBL過程中加入循證醫學理念和方法，激發學生比較多個答案和證據的基礎上培養學生的創新意識和解決問題的證據意識，刺激學生查證、驗證、用證的想法，培養學生查證、驗證的方法和手段，培養出一批利用知識作為基礎、問題作為手段、證據解決問題作為目標的基礎理論深厚、專業知識扎實、素質高、潛力大、有能力提高醫療衛生服務水平的高層次醫學人才和具有一定科研能力的臨床醫生。該模式是臨床醫學課程改革的趨勢，也是其他專業醫學生課程改革的趨勢，強調模式的融合，同樣適用于目前長學制教學改革的需要，也是長學制精英教育教學改革的通路。

參考文獻：

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