經胸超聲心動圖診斷右心房腫瘤的臨床價值

衛云峰 丁倩 張海峰 劉瓊

（綿陽市中心醫院心血管特檢室，四川 綿陽 621000）

心臟腫瘤是一種少見的臨床疾病，尸檢發生率僅為0.001%～0.030%［1］。而右心房腫瘤在臨床上較為罕見，陳灝珠等［2］報道79 例心臟腫瘤中左房腫瘤47例，多為黏液瘤，右房腫瘤13例，其中良性腫瘤6例，均為黏液瘤，惡性腫瘤7 例（53.8%）。心臟腫瘤分為原發性腫瘤和繼發性腫瘤。原發性腫瘤較為少見，大多數為良性，以黏液瘤居多。繼發性腫瘤是其它臟器惡性腫瘤的轉移病灶，幾乎所有臟器和組織的各種類型的惡性腫瘤均可轉移至心臟和心包。本文總結11 例右房腫瘤的超聲心動圖結果，與術后病理檢查及其它影像學檢查對照分析，探討經胸超聲心動圖對右房腫瘤的診斷價值及超聲心動圖特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2005～2014年在我院超聲心動圖診斷為右房腫瘤的11 例患者的病歷資料，其中男性6例，女性5例，年齡32～61歲，平均53歲。6例患者均可聞及不同部位的收縮期和／或舒張期雜音，7 例有胸悶、活動后氣促等癥狀，6 例有不同程度的心包積液，5例合并雙下肢水腫，4例初診為風濕性心臟病，2例懷疑為先天性心臟病，2例初診為肺心病，3例健康體檢時發現。

1.2 檢查儀器與方法 采用GE ViVid 7PRO 彩色超聲診斷儀，探頭頻率3.0～3.5 MHz，所有病例均進行了完整的超聲心動圖檢查，常規于胸骨旁、心尖及劍突下多切面掃查，采用二維、M 型和多普勒超聲心動圖對心腔大小、心臟功能及血流動力學進行測量和評價，著重顯示腫瘤的部位、大小、形態、活動度、與鄰近組織的關系及對血流動力學的影響以及有無心包積液等進行重點觀察和評估，回顧性分析超聲心動圖特征及術后病理檢查結果。

2 結果

2.1 超聲心動圖篩查結果 本組11例患者，9例經手術后病理證實，其中3 例手術后病理證實為黏液瘤，1例手術后病理證實為脂肪瘤，1例手術后病理證實為血管肉瘤，1例手術后病理證實為乳頭狀瘤，1例術后病理證實為纖維瘤，1例手術后病理證實為右房轉移性腫瘤，1例手術后病理證實為靜脈內平滑肌瘤；另外2例未行手術，均經CT 或DSA 證實。經胸超聲心動圖診斷右心房腫瘤的準確率為100%（表1）。

2.2 聲像圖特征 右心房腫瘤的特點為：良性腫瘤多為單獨發生，形態規則，內部回聲均勻，瘤體邊界清晰，多有蒂與周圍結構相連，無浸潤性（圖1、2）。通常會隨著心臟的舒縮而活動，且活動度幅較大（圖3），基底較窄，心包一般無積液。惡性腫瘤多累及多個心腔，形態多呈分葉狀或不規則，內部回聲不均勻，瘤體邊界不清晰，多無蒂，有浸潤性，隨著心臟的舒縮而活動，但活動幅度較小或固定不動，基底較窄，心包多數有積液。

表1 11例右房腫瘤超聲心動圖特征及結局Table 1 The echocardiographic characteristics of the tumor

圖1 右房黏液瘤Figure 1 The right room myxoma

圖2 下腔靜脈內平滑肌瘤Figure 2 Leiomyoma in inferior vena cava

圖3 右房黏液瘤移動至三尖瓣口Figure 3 tricuspid valve mouth myxoma moves to the right room

3 討論

超聲心動圖對大多數心臟腫瘤顯像具有較高的敏感性，可詳細顯示腫瘤的大小、形態、部位及活動度，并可觀察腫瘤的進程及心臟的繼發改變，為臨床診斷及治療提供較為重要的形態學資料。還能應用多普勒技術對腫瘤導致的瓣膜和心腔內的血流動力學影響進行觀察和評估，在心臟腫瘤診斷中的應用價值得到廣泛肯定，已成為最重要的非侵入性檢查技術［3，4］。有文獻報道，超聲心動圖能發現95.2%的心臟腫瘤［5］。本組病例超聲心動圖敏感性達100%。心臟腫瘤包括原發性腫瘤和繼發性腫瘤。心臟原發性腫瘤較為少見，統計資料表明，心臟和心包原發性腫瘤的檢出率為0.3%左右，而繼發性腫瘤則明顯多于原發性腫瘤［1］。

3.1 右房原發性腫瘤特點 本組原發心臟腫瘤良性病變中大部分為黏液瘤（70.6%），其次為乳頭彈性纖維瘤、血管瘤及囊腫，也有脂肪瘤、纖維瘤及錯構瘤，但均較為少見。惡性病變中大部分為肉瘤，其次為淋巴瘤，其發生規律與文獻報道基本一致［7，8］。右心良性腫瘤的特點為：①多為單獨發生，形態規則，內部回聲均勻。②瘤體邊界清晰，多有蒂與周圍結構相連，無浸潤性。③通常會隨著心臟的舒縮活動，且活動度幅度較大。④基底較窄，長徑／基底直徑之比多＞2。⑤心包一般無積液。本組7例原發性腫瘤中1例為惡性，約占14.3%，說明原發性右房腫瘤中惡性病例較少見。右心惡性腫瘤的特點為：①多累及多個心腔，形態多呈分葉狀或不規則，內部回聲不均勻。②瘤體邊界不清晰，多無蒂，有侵潤性。③隨著心臟的舒縮活動度幅度較小或固定不動。④基底較窄，長徑／基底直徑之比多＜2。⑤心包多數有積液［6］。經胸超聲心動圖對心臟腫瘤的良惡性判斷多依據腫瘤的形態、內部回聲及與心壁的附著情況，但要對惡性腫瘤做出病理診斷較為困難［6］，因此通常對心臟惡性腫瘤多為提示性診斷。

3.2 右房繼發性腫瘤特點 本組繼發性腫瘤發生率偏低，為36.4%。而據相關研究統計，繼發性心臟腫瘤的發生率相當于原發心臟腫瘤的20～40 倍，甚至更高［1，9］。原因可能與繼發性腫瘤患者發現原發性腫瘤后放棄進一步檢查而未能明確診斷，即使治療也一般采取放化療而較少采取手術治療有關。Burke［10］統計數據顯示，外科手術切除的心臟腫瘤中繼發性腫瘤占10%～15%。幾乎所有臟器和組織的各種類型惡性腫瘤均可轉移至心臟。但與其他臟器比較，心臟繼發性腫瘤發生率低，右心房繼發性腫瘤多為腹部原發性惡性腫瘤經下腔靜脈轉移而來。本組4 例繼發性腫瘤中，2例（50%）為原發性肝癌轉移至右心房；1例少見病例為靜脈內平滑肌瘤累及右心系統。靜脈內平滑肌瘤是一種臨床上少見的激素依賴性腫瘤，且多伴子宮肌瘤，幾乎均為女性。病變特點是平滑肌組織生長在子宮肌靜脈內，有時可擴展至子宮靜脈、盆腔靜脈，甚至蔓延至下腔靜脈，最后到達右心，大約10%的病人出現右心機械性阻塞癥狀。Norris和Parmley于1975年首先報告了源于子宮的平滑肌瘤可以經靜脈延伸至右側心腔。發生機制有兩種：大多數情況下與子宮平滑肌瘤有關，為一個或更多的子宮平滑肌瘤廣泛血管侵襲所致，少數腫瘤直接來源于靜脈壁的平滑肌。下腔靜脈內平滑肌瘤累及右心房，在臨床上可發生類似右心功能不全的一系列癥狀，如心慌、氣短、下肢水腫、肝腫大、腹水、胸水以及心臟雜音等。當累及右心系統時均沿髂靜脈、下腔靜脈侵入，且對心臟血流動力學影響較大，常引起暈厥。下腔靜脈造影可進一步明確腫瘤起源及累及范圍，可顯示下腔靜脈擴張，腔靜脈充盈缺損和（或）閉塞，可累及腎靜脈，通過腰靜脈、奇靜脈和半奇靜脈產生大量側支循環，下腔靜脈內部多處充盈缺損延伸至右心房［11］。本例患者即為子宮肌瘤術前常規超聲心動圖檢查時發現右房腫瘤及下腔靜脈內腫瘤。因此臨床對右心腫瘤的女性患者，應常規掃查下腔靜脈，若發現異常且有子宮肌瘤者，應想到靜脈內平滑肌瘤可能，避免漏診及誤診。

本研究結果顯示，右心房繼發性腫瘤在來源、位置、形態、活動度及伴發癥狀方面，具有較明顯的特點：①原發腫瘤多見于腹部惡性腫瘤，最常見者為原發性肝癌。②轉移瘤多位于下腔靜脈入右房處、右房頂部，形態不規則，內部回聲不均勻。③瘤體邊界不清晰，多無蒂，有浸潤性。④隨著心臟的舒縮活動幅度較小或固定不動。⑤心包多數有積液。⑥常合并下腔靜脈或上腔靜脈口受累，腔靜脈近心段多同時存在腫瘤。因此，當發現右心房腫塊時應多切面掃查并擴大掃查范圍，尤其要重點掃查肝臟及上下腔靜脈。同時全面的全身檢查及仔細詢問病史是非常重要的，有超聲和MRI檢出右心房實性腫塊診斷為右心房黏液瘤的報道［12］。全面的全身檢查及仔細詢問病史有助于作出正確的診斷和鑒別診斷。

3.3 經胸超聲心動圖在右心房腫瘤診斷中的優劣勢 心臟腫瘤缺少心外腫瘤的證據時，可酷似各種心臟病，易誤認為心包炎、心肌病、風心病、冠心病，甚至先心病。故在臨床尋找基礎心臟病因時，應想到心臟的腫瘤性疾病［13］。雖然經胸超聲心動圖在對腫瘤的空間范圍、位置關系、性質判定方面不如CT 及MRI［4］，但對于腫瘤所導致的心腔和瓣膜血流動力學影響的評估卻較CT 和MRI更具優勢，而這些都會對外科手術提供重要的依據。且超聲心動圖價格低廉，可重復性好，可作為右房腫瘤的首選檢查手段。

4 結論

經胸超聲心動圖對右心房腫瘤有較好的診斷價值，敏感性較高，在良惡性判斷方面亦具有重要價值，是最主要的無創性診斷技術，對臨床正確處理該類患者具有重要的指導作用。

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