肺動(dòng)脈收縮壓對(duì)慢性心衰患者心臟再同步治療效果及生存狀況的影響＊

石紅霞 鄒操

（1.如皋市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 如皋 226500；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 蘇州 215006）

慢性心力衰竭是一種發(fā)病率極高的心臟疾病，多發(fā)于心臟病的終末階段，其5年存活率和惡性腫瘤相似［1］。許多患者經(jīng)治療后仍反復(fù)發(fā)作，會(huì)導(dǎo)致患者心臟功能迅速惡化，縮短生存時(shí)間，對(duì)患者生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響［2］。心臟再同步治療（CRT）能有效改善慢性心衰患者的臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量，降低患者的全因死亡率和心衰住院率，近年已廣泛應(yīng)用于慢性心衰的治療中［3］。但是CRT 的手術(shù)適應(yīng)證較為嚴(yán)苛，因而醫(yī)師多對(duì)患者的肺動(dòng)脈高壓進(jìn)行檢測(cè)，以此對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行判斷［4］。因此，本文就肺動(dòng)脈收縮壓（SPAP）對(duì)慢性心衰患者效果及生存狀況的影響進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月～2014年1月我院收治的慢性心衰患者60 例為研究對(duì)象，其中男性32例，女性28 例，年齡40～85 歲，平均（65.23±1.92）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有心衰病史者。②符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)心衰臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)者［5］。③患者或其家屬已經(jīng)簽署知情同意書并自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者。②有嚴(yán)重的功能失代償、腎功能損害或者肝硬化者。③嚴(yán)重的精神疾病患者。

1.2 研究方法 ①記錄患者性別、年齡、左房?jī)?nèi)徑（LAD）、心臟節(jié)律、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）／血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和利尿劑的應(yīng)用情況。②在患者術(shù)前及術(shù)后1、6 個(gè)月對(duì)其SPAP 進(jìn)行超聲檢查。并用二尖瓣返流計(jì)算法計(jì)算SPAP，使用彩色多普勒超聲對(duì)四腔心切面和大動(dòng)脈短軸切面進(jìn)行探查。測(cè)量患者的三尖瓣反流流速，換算出三尖瓣反流壓差與右心房壓力相加，得出SPAP。根據(jù)超聲檢查結(jié)果將患者分為SPAP正常組（SPAP＜4.7kPa）、輕度肺動(dòng)脈高壓（PH）組（4.7≤SPAP≤6.0kPa）、中度PH 組（6.0＜SPAP≤8.0kPa）和重度PH 組（SPAP＞8.0kPa）。③心臟再同步治療：采用經(jīng)靜脈途徑將CRT 裝置置入。患者在心臟導(dǎo)管室常規(guī)消毒，局麻下行左側(cè)胸壁皮下切口，植入三腔心臟起搏器。在左鎖骨下進(jìn)行靜脈穿刺后行冠狀靜脈竇插管和逆行造影，將冠狀靜脈竇和其各屬支清晰顯示出來，在左心室的靶靜脈中植入導(dǎo)線，使用常規(guī)方法在右心室間隔部和右心耳處植入導(dǎo)線，經(jīng)測(cè)試無誤后，啟動(dòng)脈沖發(fā)生器，對(duì)切口進(jìn)行逐層縫合。④隨訪：患者術(shù)后隨訪1年。隨訪第6個(gè)月時(shí)行CRT療效評(píng)價(jià)。若患者的LVEDD 縮小＞15%或NYHA心功能提高超過1級(jí)，則認(rèn)為CRT 有效，為CRT 有反應(yīng)組，反之則為CRT 無反應(yīng)組。同時(shí)觀察SPAP正常組、輕度PH 組、中度PH 組和重度PH 組患者經(jīng)CRT 治療的效果和生存率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組計(jì)數(shù)結(jié)果比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量結(jié)果比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同SPAP組患者基線資料比較 重度PH 組患者的LAD 隨著肺動(dòng)脈壓力的增高而增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝10.176，P＝0.008）；而LVEDD 亦隨著肺動(dòng)脈壓力的增高而增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.783，P＝0.071），見表1。

2.2 SPAP與CRT 的相關(guān)性 不同SPAP水平的患者，其CRT 療效不同。CRT 并沒有改變整體的SPAP水平，但對(duì)CRT 治療的有反應(yīng)組，其術(shù)后1個(gè)月的SPAP有下降趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6個(gè)月時(shí)有反應(yīng)組患者SPAP顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。無反應(yīng)組患者術(shù)后1和6個(gè)月的SPAP均有上升趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

2.3 隨訪情況 經(jīng)為期1年的隨訪后，60例患者中有26例患者達(dá)到研究終點(diǎn)，發(fā)生率為43.3%。術(shù)后12個(gè)月SPAP正常組、輕度PH組、中度PH組和重度PH 組患者之生存率者分別為75.0%、52.9%、43.7%和6.6%，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。說明隨著慢性心衰患者SPAP 的升高，患者生存率降低，見表3。

表1 不同肺動(dòng)脈收縮壓組患者的基線資料比較［，n（×10－2）］Table 1 Baseline data of the patients with pulmonary artery systolic pressure of different groups

表1 不同肺動(dòng)脈收縮壓組患者的基線資料比較［，n（×10－2）］Table 1 Baseline data of the patients with pulmonary artery systolic pressure of different groups

表2 心臟同步手術(shù)前后SPAP變化情況（）Table 2 SPAP before and after treatment

表2 心臟同步手術(shù)前后SPAP變化情況（）Table 2 SPAP before and after treatment

注：與基線SPAP比較，①t＝1.819，P＝0.067；②t＝1.896，P＝0.057；③t＝2.319，P＝0.025；④t＝1.741，P＝0.078

表3 不同肺動(dòng)脈收縮壓組患者的生存情況比較［n（×10－2）］Table 3 The survival rate and pulmonary artery systolic pressure

3 討論

慢性心力衰竭是一種常見且發(fā)病率和死亡率均較高的心臟病，多數(shù)患者自身有不同程度的心臟疾病，因此發(fā)病時(shí)會(huì)出現(xiàn)心臟收縮和舒張功能急速下降的現(xiàn)象，進(jìn)而造成約20%～25%的患者發(fā)生心臟不同步［6］。隨著慢性心衰的不斷進(jìn)展，左室充盈壓不斷增加，導(dǎo)致肺動(dòng)脈血管收縮和重構(gòu)，最終導(dǎo)致SPAP 逐步升高而發(fā)生肺動(dòng)脈高壓［7］。近年臨床常使用心臟再同步治療對(duì)慢性心衰患者進(jìn)行治療［9］。有研究指出，無論是非缺血性心肌病心衰患者還是缺血性心肌病心衰患者中肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率均較高，而肺動(dòng)脈高壓會(huì)加大慢性心衰患者的死亡率和住院率［8］。

心臟再同步治療的作用機(jī)制為［9～12］：①能協(xié)調(diào)心室的向心運(yùn)動(dòng)，改善室壁不同節(jié)段的不同步現(xiàn)象，提高左心室機(jī)械收縮效率，進(jìn)而改善血流動(dòng)力學(xué)和心室的排血量。②避免室間隔發(fā)生矛盾運(yùn)動(dòng)，改善左心室和右心室的不同步現(xiàn)象，增加心臟的輸血量。③能逆轉(zhuǎn)左心室和左心房重構(gòu)。④能減少二尖瓣反流，并促進(jìn)神經(jīng)體液因素恢復(fù)正常。⑤能改善心血管自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用，恢復(fù)平均竇性心律的標(biāo)準(zhǔn)差。本研究結(jié)果顯示，心臟再同步治療能夠降低患者整體SPAP。其中有反應(yīng)組患者術(shù)后1個(gè)月的SPAP有下降趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6個(gè)月有反應(yīng)組患者的SPAP 顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。無反應(yīng)組患者術(shù)后1和6個(gè)月的SPAP 均有上升趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨著慢性心衰患者SPAP的升高，患者的生存率降低。這一結(jié)果體現(xiàn)了基線SPAP 對(duì)患者的預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，提示SPAP水平與患者的心衰死亡率和左室重構(gòu)有密切的相關(guān)性，因此基線SPAP伴隨著不良預(yù)后和療效下降。而心臟再同步治療在對(duì)心臟重構(gòu)進(jìn)行改善的同時(shí)，還能減低肺動(dòng)脈壓力，因此采取心臟再同步治療能較好地改善患者的預(yù)后情況。

4 結(jié)論

SPAP會(huì)影響慢性心衰患者對(duì)心臟再同步治療的反應(yīng)性，心臟再同步治療的臨床療效和預(yù)后隨著患者SPAP的增加而降低。因此，心臟再同步治療不僅能改善患者的心功能，同時(shí)也能降低患者的SPAP，可在臨床推廣使用。

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