改良修正創傷評分對蘆山地震軀干傷傷員傷情嚴重程度的評估效能＊

呂煒亮 胡海 曹鈺 何亞榮

（四川大學華西醫院急診科，四川 成都 610041）

突發公共事件常導致短時間內大量傷員需要救治，此時如何進行快速分檢，保證危重傷員的搶救預后有重要影響。雖然國際上現已廣泛使用現場分檢方法——START 評分法對傷員進行初步評估，但對已完成現場處理的傷員或已轉診到醫療機構急診科的傷員進行詳細全面評估傷情、預測預后的評估方法尚未統一。常規使用由傷員生理指標、解剖指標和傷病診斷組成的創傷評分，如RTS 評分（修正創傷評分）、ISS評分、CRAMS 評分等來完成評估。雖然已有研究表明，RTS評分預測群體傷傷員死亡率的準確度較好，計算簡單［1］，但由于RTS評分中GCS權重偏大，使RTS對嚴重軀干傷傷員的傷情危重程度的評估效力不高。究其原因，在于嚴重軀干傷傷員多伴有大量失血［2］，有時嚴重創傷失血可隱匿在身體腔隙中，即使立即行影像學等檢查亦不能及時反映病情危重度［3］。因此，林一丹等［4］根據提出包含血紅蛋白水平的改良修正創傷評分（HB－RTS）能有效預估急診軀干傷傷員的預后，但在群體傷中的預后效能評價還有待于驗證。因此，本研究擬通過比較包含血紅蛋白水平的改良修正創傷評分（HB－RTS）和RTS 與蘆山地震軀干傷傷員是否急診手術和入住ICU 以及評估傷員病情嚴重度有無相關性，探討HB－RTS對軀干傷群體傷員傷情評估的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析“4·20蘆山地震”發生后24小時內由地震現場轉入四川大學華西醫院急診科傷員的臨床資料。納入標準：在地震發生后24 小時內由災區轉入我院急診科的軀干傷（或合并肢體損傷）傷員。排除標準：傷后在外院已經接受手術、輸血治療的病人，嚴重腦外傷傷員。

1.2 評分方法

1.2.1 RTS評分 包括格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）3個方面，具體評分細則見表1。RTS評分計算的正常值為7.8408，分值越高表示傷情越輕，分值越低表示傷情越重［5］。

1.2.2 AIS－ISS評分 為2005 版本［6］。ISS≤5 為輕傷，5＜ISS ＜16 為中傷，16≤ISS≤25為重傷，ISS＞25 為嚴重傷［7］。

1.2.3 HB－RTS 由RTS與Hb雙變量決定，具體計算公式為：HB－RTS＝6.450－0.769×RTS－0.029×急診Hb。為使HB－RTS 與RTS 的趨勢相同，以1／RTS作為變量錄入數據。

表1 RTS評分法Table 1 RTS

1.3 統計學分析 采用Excel進行數據錄入，以SPSS 19.0、MedCalc 13.1.2.0統計軟件進行統計分析，正態分布的計量資料用表示，非正態分布的計量資料用中位數和四分位間距表示。以靈敏度為縱坐標，1－特異度為橫坐標，分別做出HB－RTS 與RTS評分是否急診手術和入住ICU 以及評估傷員傷情嚴重度的特征曲線（ROC），計算曲線下面積；根據Youden指數篩選出兩個評分適宜的截斷值，計算兩種評分的靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、陽性預測值和陰性預測值。以正態離差值Z 檢驗兩種評分方法ROC 曲線下面積的差異，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 共納入“4·20蘆山地震”后24小時內轉入我院的軀干傷傷員73例，其中男性43例，女性30例，年齡1～85歲，平均（35.3±2.5）歲。其中四肢傷47例（35.9%），顱腦傷27例（20.6%），脊柱傷27例（20.6%），胸腹部傷30 例（22.9%）。不同傷情嚴重程度的RTS評分和HB有所不同，見表2。

表2 不同ISS評分傷員的RTS評分和Hb值［n（×10－2），］Table 2 RTS and Hb of trauma patients with different ISS

2.2 HB－RTS、RTS 預測地震傷員是否需要急診手術的ROC曲線 使用SPSS 19.0 軟件作出ROC 曲線，見圖1，并計算兩種評分法的評價指標，見表3。兩種評分法ROC曲線下面積通過正態離差值Z檢驗兩種評分法ROC曲線下面積差異見表4。

圖1 HB－RTS、RTS預測地震傷員是否急診手術的ROC曲線Figure 1 ROC for prediction of emergency operation of HB－RTS and RTS

2.3 HB－RTS、RTS預測地震傷員是否入住ICU 的ROC曲線 使用SPSS 19.0作出ROC 曲線，見圖2，并計算兩種評分法的評價指標，見表5。兩種評分法ROC曲線下面積通過正態離差值Z 檢驗兩種評分法ROC曲線下面積差異，見表6。

表3 HB－RTS、RTS預測地震傷員是否需要急診手術的評價指標Table 3 Index of prediction of emergency operation of HB－RTS and RTS

表4 HB－RTS、RTS預測地震傷員是否需要急診手術的ROC曲線下面積比較Table 4 AUC of prediction of emergency operation of HB－RTS and RTS

圖2 HB－RTS、RTS預測地震傷員是否入住ICU的ROC曲線Figure 2 ROC of prediction of ICU admission of HB－RTS and RTS

2.4 HB－RTS、RTS 評估傷員傷情嚴重度（ISS＞15分為重，ISS≤15 分為輕）的ROC 曲線 使用SPSS 19.0作出ROC曲線，見圖3。兩種評分方法ROC 曲線下面積通過正態離差值Z檢驗兩種評分法ROC 曲線下面積差異，見表7。

圖3 HB－RTS、RTS對于評估傷情嚴重度的ROC曲線Figure 3 ROC of severity of the injury of HB－RTS and RTS

表5 HB－RTS、RTS預測地震傷員是否入住ICU的評價指標Table 5 Index of prediction of ICU admission of HB－RTS and RTS

表6 HB－RTS、RTS預測地震傷員是否入住ICU的ROC曲線下面積比較Table 6 AUC of prediction of ICU admission of HB－RTS and RTS

表7 HB－RTS、RTS對評估傷情嚴重度的ROC曲線下面積Table 7 AUC of severity of the injury of HB－RTS and RTS

3 討論

地震傷員數量大，病情重［8］，創傷多以復合傷、多發傷為主，要求醫生迅速評估傷員病情，施行治療措施［9，10］。我院參與了“汶川地震”、“蘆山地震”兩次地震災害的救援工作，地震醫學救援決策的制定和醫療資源的配置是減輕地震災害對人身財產損失的重要因素［11］。創傷評分是醫生短時間內掌握傷員病情的有效方法，RTS評分是院前最常使用的評分方法［12］，能幫助醫生識別受傷嚴重的病人，彌補臨床經驗的不足，同時短時間內多次重新計算同RTS 評分依然有效［13，14］。林一丹等［4］在臨床工作中發現，RTS評分在軀干損傷傷員中傷情評估準確性不高，通過分析臨床傷員數據得到傷員急診血紅蛋白水平與傷員死亡率相關，進一步得出改良的RTS 評分方法。蔣耀文等［15］分析了軀干傷傷員的臨床資料，發現HB－RTS評分同RTS評分比較，對軀干傷傷員死亡風險預測更準確。

在本研究中，筆者以蘆山地震軀干傷傷員是否需要急診手術為評價終點指標之一，HB－RTS的準確性優于RTS，這說明HB－RTS預測傷員是否需急診手術較RTS更準確。我們可通過HB－RTS評分篩選出急診手術發生率高的傷員，分流入外科手術科室，進一步專科傷情評估，正確地決定手術時機和手術方案，以減少地震損傷傷員殘疾和死亡的發生［16］。

以蘆山地震軀干傷傷員是否入住ICU 作為評價終點指標，HB－RTS的準確性顯著優于RTS，這說明HB－RTS預測傷員是否入住ICU 較RTS更準確。地震多發于醫療技術薄弱、資源匱乏的地區，通過HBRTS評分篩選出需要入住ICU 治療的傷員，創建移動ICU，對危急重癥患者早期轉運到后方具備ICU 治療條件的醫院，可明顯改善傷員預后［17，18］。

本研究也發現，以ISS評分作為傷員傷情嚴重程度的評定標準，HB－RTS評分與RTS評分進行比較，兩者差異無顯著性（P＞0.05），這說明HB－RTS評分不能作為優于RTS評分的方法評估傷員傷情嚴重程度；兩種評分方法分別與ISS評分比較，差異也無顯著性（P＞0.05），說明HB－RTS和RTS可用于創傷傷員傷情嚴重程度評估，但與ISS評分比較未體現出優勢，這可能與樣本量較少有關。統計分析中發現以ISS評分作為參考線繪制ROC曲線，RTS與參考線重疊，驗證RTS可用于群體傷員傷情嚴重度評估，但RTS評分相關參數少，計算較ISS評分更簡單，因此筆者認為，基層醫院可使用RTS評分快速評估地震軀干群體傷員傷情嚴重度。

我們的研究也具有一些不足之處：①本次分析共納入73例傷員，樣本量較小。②本研究僅從四川大學華西醫院收治的地震傷員中抽取樣本，存在醫院級別、醫療資源等問題，需多中心、多醫院聯合分析。我們將在今后的研究中增加樣本量，開展前瞻性研究，尋求更加行之有效的評分方法。

4 結論

本研究結果提示，包含血紅蛋白水平的改良修正創傷評分（HB－RTS）同RTS評分比較，預估軀干傷傷員是否需要急診手術和入住ICU 比RTS更有價值，可為院前急救分流提供重要參考。

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