35例復雜Pilon骨折手術治療體會

王海勝，竇群立

(1.陜西中醫學院，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫學院第一附屬醫院，陜西 咸陽 712000)

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35例復雜Pilon骨折手術治療體會

王海勝1，竇群立2

(1.陜西中醫學院，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫學院第一附屬醫院，陜西 咸陽 712000)

目的：探討復雜Pilon骨折的手術時機、復位固定方法及臨床療效。方法：選取35例復雜Pilon 骨折患者作為研究對象，均采用切開復位鎖定鋼板內固定手術治療，治療后均進行6～18個月的隨訪，觀察患者的臨床療效。結果：經治療，患者切口均一期愈合，優22例，良8例，可4例，差1例，總有效率為85.7%。結論：選擇合適的手術時機、合理的骨折復位固定方法治療復雜Pilon骨折患者效果顯著，可積極保護軟組織及血供，結合早期踝關節功能鍛煉，可減少術后并發癥，值得臨床推廣應用。

復雜Pilon骨折；鎖定鋼板；內固定；臨床研究

Pilon骨折為累及脛骨遠端關節面的骨折，典型的脛骨Pilon骨折指累及脛距關節面的干骺端骨折，是一種復雜的踝關節骨折[1]。該疾病多為軸向壓縮高能量損傷(如高空墜落、高速交通事故)或低能量的旋轉暴力損傷所致，約占全身骨折的1%，占全部脛骨骨折的7%～10%，大多數患者合并出現腓骨骨折。我院采用手術治療復雜Pilon 骨折(Rüedi-Allgower分型，均屬Ⅱ型、Ⅲ型，且伴有腓骨骨折)35例，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月—2014年10月我院收治的35例復雜Pilon骨折患者作為研究對象，按Rüedi-Allgower分型[2]：Ⅱ型(累及關節面有移位劈裂骨折，無粉碎或僅有輕度粉碎)19例，Ⅲ型(累及關節面及干骺端粉碎性骨折，關節面壓縮)16例，所有患者均伴有腓骨骨折。其中，男24例，女11例，年齡20～68歲，平均年齡45歲；墜落傷22例，車禍傷11例，其他傷2例；閉合傷27例，開放傷8例；從受傷至就診時間為0.5h至3天，平均時間為7h，受傷至手術時間平均為10天。全部患者接受切開復位內固定手術治療。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 因患者多為高能量損傷，對于開放性骨折(6～8h)患者，行急診檢查后早期徹底清創，一期切開復位內固定；閉合骨折處理，入院后常規檢查以踝關節為中心的正側位X線片、脛腓骨全長正側位X線片及踝關節CT掃描并三維重建。根據患肢骨折、軟組織損傷情況，行跟骨牽引或石膏托固定制動，并予以體位墊抬高，輸液改善血液循環，對于較大張力性水泡用注射器抽吸并定期常規消毒，更換傷口敷料。術前復查以踝關節為中心的正側位X線片，了解術前骨折端情況。治療期間注意觀察患者遠端血循環、感覺、運動及軟組織腫脹消退情況。關于手術時機選擇，本研究中脛骨遠端骨折的切開復位內固定手術通常延遲10～21天再進行[3-4]。當皮膚出現皺褶提示腫脹減輕，為最終手術開始的必要條件，建議手術切口不要經過水泡，除非水泡已完全上皮化。

1.2.2 手術操作 持續硬膜外麻醉或全麻成功后，取仰臥位。常規消毒，鋪巾，貼無菌膜。先以腓骨骨折斷端為中心，取腓骨后外側切口，顯露骨折斷端，清除斷端血腫機化組織，復位骨折后，選擇腓骨遠端鈦板或1/3管型鋼板進行內固定；再取脛骨遠端前外側弧形切口，腓骨側切口與脛骨側切口距離不應小于7cm，切開皮膚、皮下，將脛骨前肌、拇長伸肌、趾長伸肌和足背動靜脈一并牽向外側，顯露脛骨骨折斷端，清理骨折斷端軟組織、機化組織后，將較大蝶形骨折塊及骨折復位并用克氏針或點式復位鉗臨時固定，“C”臂透視正側位確保骨折復位良好，脛骨下端關節面平整，用脛骨遠端鎖定鋼板置脛骨外側固定牢靠，再次“C”臂透視鋼板及螺釘位置、長度。沖洗傷口，嚴密止血后，見無活動性出血，清點器械、紗布無誤，放置引流片后，逐層縫合、包扎傷口。術中若見干骺端壓縮明顯致缺損時行人工骨植骨；伴有下脛腓韌帶損傷時[5]，置踝關節于中立位，在脛骨遠端關節面以上2～3cm，與踝關節面平行，向前側傾斜25°～30°，垂直于下脛腓關節打入螺釘，螺釘穿透3層皮質。

1.2.3 術后處理 術后以短腿石膏或下肢固定制動至傷口愈合，加強消腫，促進傷口愈合，抗生素預防性應用不超過3天。于術后第2周、4周、6周、12周拍攝踝關節正側位X線片，根據骨折愈合情況，進一步確定正式的康復計劃。常規術后24h在患者可接受疼痛范圍內進行患足跖趾關節屈伸及股四頭肌等長收縮功能鍛練；術后1周，進行不負重的跖趾關節、踝關節、膝關節屈伸功能鍛煉；術后6周，若骨折斷端無明顯移位變化，對線良好，內固定物穩定，骨折正常愈合，進行扶拐下地負重鍛煉，12周后擺脫拐杖逐漸負重行走。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS18.0軟件進行統計學處理，計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義

1.3 療效標準

臨床療效按Mazur等[6]制定的評分標準：優：>92分，踝關節無腫脹，正常步態，活動自如；良：87～92分，踝關節輕微腫痛，正常步態，活動度可達正常的3/4；可：65～86分，活動時疼痛，正常步態，活動度僅為正常的1/2；差：<65分，行走或靜息痛，跛行，活動范圍僅為正常的1/2，踝關節腫脹?？傆行室詢?、良計。

2 結果

經治療，35例患者優22例，良8例，可4例，差1例，總有效率為85.7%。患者骨折愈合時間為3～5個月，平均時間為4.3個月，切口均一期愈合。

3 討論

3.1 Pilon骨折軟組織損傷程度及手術時機選擇

Pilon骨折屬于高能量損傷骨折，常伴隨骨折周圍軟組織嚴重損傷，但目前關于 Pilon 骨折手術時機的選擇還存在爭議，故Pilon骨折治療應充分考慮和評估骨折周圍軟組織的損傷程度。由于軟組織損傷的臨床表現多存在滯后性，若對損傷軟組織認識不充分過早進行手術，可能會對軟組織造成再次損傷，不利于骨折愈合，最終導致骨折治療的失敗[7-8]。本研究結果顯示，在非開放性骨折手術治療中，約20例患者在就診后2～4天患肢出現大小、數量及程度不等的張力性水泡，說明延期手術治療的必要性。因此，臨床治療Pilon骨折時必須兼顧骨折周圍軟組織損傷情況，不宜盲目提早手術，應待軟組織腫脹明顯消退時擇期手術，但手術時間不宜超過傷后3周，否則易導致骨折部位肉芽組織增生、血腫機化，增加手術難度，引起復位困難，對骨折治療不利。

3.2 合理復位固定方法及軟組織保護

Pilon骨折手術治療目標包括恢復關節面長度、腓骨骨折復位、重建肢體長度、恢復骨排列順序、穩定固定，幫助患者早期自主活動，必要時進行植骨以促進骨折愈合。臨床上，手術治療步驟為：腓骨切開復位內固定；顯露和解剖復位脛骨下端關節面，并堅強固定；關節面骨塊與干骺端支撐固定；干骺端缺損時進行植骨。手術過程輕柔操作，在分離組織時盡量少使用電刀，避免損傷大隱靜脈，少分離骨膜，對縫合張力高的皮膚手術傷口采用減張縫合，先行脛骨前側切口縫合，再行腓側切口縫合。

在內固定物選擇上，本研究選擇“L”型鎖定鋼板，鎖定鋼板螺釘帽下面螺紋與鋼板孔上的螺紋相對應，使螺釘、鋼板及骨有效固定，且鎖定鋼板不會將應力集中于某一個螺釘界面，遠端的特殊設計有利于關節面的支撐，特別適合于疏松的骨骼及遠端壓縮嚴重類型的骨折。術中按預先設定依次擰入螺釘，確保鋼板、螺釘及骨骼間最大程度的咬合，從而實現內固定，有利于踝關節早期的康復。

3.3 術后康復計劃

由于踝關節為負重關節，在踝關節手術恢復關節面解剖復位及穩定固定的基礎上，進行踝關節的功能鍛煉尤為重要。術后24h即行患肢足趾及股四頭肌、腓腸肌肌肉等長收縮訓練；術后1周行不負重的跖趾關節、踝關節、膝關節屈伸功能鍛煉；術后6周，若骨折斷端無明顯移位變化，對線良好，內固定物穩定，骨折正常愈合，逐步進行扶拐下地部分負重鍛煉，12周后擺脫拐杖逐漸負重行走。

綜上所述，復雜Pilon骨折治療較為困難，術后并發癥多，臨床應制定個體化治療方案，選擇恰當的手術時機和合理的骨折復位固定方法較為關鍵，有助于保護骨折周圍的軟組織及血供，術后早期進行踝關節功能鍛煉可降低并發癥發生率，值得臨床推廣應用。

[1] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學[M].第4版.北京：人民軍醫出版社，2014：1067.

[2] RüEDI TP, ALLGOWER M.Fracture of the lower end of the tibia into the ankle joint[J].Injury, 1969(1):92-99.

[3] SIRKIN M,SANDERS R,DIPASQUALE T,et al.A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures[J].J Othop Trauma,1999(13):78-84.

[4] PATTERSON MJ, COLE JD.Two-staged delayed open reduction and internal fixation of severe pilon fractures[J].J Othop Trauma,1999(13):85-91.

[5] 王巖，唐佩福譯.坎貝爾骨科手術學[M].第12版.北京：人民軍醫出版社，2013：2426-2449.

[6] MAZUR JM,SCHWARTZ E,SIMON SR.Ankle arthrodesis:long-term follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg Am,1979,61(7):964-975.

[7] 葛玉堂，馮宇.高能量Pilon骨折延期切開復位內固定治療分析[J].浙江創傷外科,2013,18(1):65-66.

[8] 于香圣.手術治療Pilon骨折療效分析56例[J].中國醫藥指南,2010,8(18):105-106.

(責任編輯：李嵐春)

2015-05-28

王海勝(1989-)，男，陜西中醫學院碩士研究生，研究方向為創傷骨科。

R687.3

A

1673-2197(2015)17-0087-02

10.11954/ytctyy.201517043