胃腸功能與肥胖癥

楊衛紅 黃 薇

肥胖是體內脂肪，尤其是甘油三酯積聚過多而導致的一種狀態。在世界范圍內肥胖發生率逐年增加，肥胖也是許多慢性疾病公認的誘發因素，防治肥胖癥及其相關并發癥的費用迅速增加，WHO 已將肥胖定位為一種重要的疾病，它已成為世界范圍內重要的公共衛生問題［1］。肥胖癥是一個以脂肪過多儲存為主要表現的慢性疾病，其發生主要與能量攝入過多或能量消耗過少有關，而消化系統在進食、消化和營養物質吸收等方面起著十分重要的作用。近年來，越來越多的研究關注胃腸功能與肥胖癥的關系，故本文就這一問題做一綜述。

一、胃部功能與肥胖癥

1.胃容量與肥胖癥:鑒于肥胖的一個主要原因是能量攝入過多，許多研究觀察是否肥胖患者的胃容量大于正常人胃容量。多數研究顯示肥胖患者胃容量有增大的趨勢。有研究用為氣囊沖水的方法對正常、肥胖和貪食者的胃容量進行比較，氣囊經口腔置入胃內，然后以100ml/min 的速度向囊內注水，直至受試者不能耐受為止，結果發現，肥胖患者的胃容量大于正常人，但小于貪食者［2］。但是也有實驗提出了不同的觀點。應用單光子發射計算機斷層成像術(single - photon emission computed tomography，SPECT)，Kim 等［3］對中度肥胖和非肥胖受試者空腹及餐后胃容量進行了測定，結果發現，盡管遠端胃空腹容量在肥胖組有升高的趨勢，但是兩組之間并無顯著區別。究竟是胃容量增大導致了肥胖，還是胃容量增大僅是肥胖患者的一種適應性反應，目前還不能確定。但是有報道顯示肥胖患者的胃容量有隨低能量飲食下降的趨勢［4］。據此推測，有可能胃容量的增大僅是肥胖患者的一種適應性反應，但此觀點尚需進一步實驗證實。

2.胃容受反應與肥胖癥:在正常人體中，近端胃在進食時反射性舒張來容納食物的這種反應稱為胃容受反應。胃容受反應異常與一些疾病相關。有這種異常的患者通常在餐后或胃膨脹實驗過程中會出現較正常人多的上消化道癥狀，并可能與一些患者體重減輕有直接關系［5］。有關肥胖患者這方面的資料較少。Kim 等［3］采用影像學的方法對之進行了研究，發現無癥狀肥胖患者餐后胃容受功能、餐后胃容量與空腹胃容量比值和正常人相比無明顯區別。

3.胃排空與肥胖癥:導致進餐停止的信號主要來源于胃腸道，食物在胃內蓄積逐漸引起胃壁的牽張，從而激活處于胃壁內的牽張感受器或機械性受體感受器，這些感受器通過外周的感覺神經傳遞有關的負反饋信號至下丘腦神經中樞，從而引起飽脹感及進餐停止［6，7］。有研究表明，胃排空率與食物所含熱量有關，熱量越高，胃排空越慢。尚有資料進一步顯示，胃有能力將恒定的熱量按恒定的速度排入小腸，這個精密調節過程能延長食物在胃內存在的時間，維持飽腹感，延緩饑餓感出現的時間，并防止過早進食［8］。

關于肥胖患者的胃排空率，多數研究認為，肥胖患者的固體胃排空率有加快的趨勢。Jones 等［9］對12 名女性嚴重肥胖患者的胃排空率進行觀察，結果顯示該類患者固體餐后3 ～4h 食物在胃內的存留率顯著低于正常人。當然，也有少數研究得出與此相反的結論［10］。至于液體胃排空率，絕大多數研究顯示，肥胖患者與正常人相比沒有明顯區別。有限的資料表明，胃排空率可能與身體大小有一定關系，在體重正常的個體中，富含脂肪的液體食物有隨身高、體重及體積增加的趨勢。如果這些觀點屬實的話，那么肥胖患者的胃排空加快是有可能存在的［11，12］。

胃排空變化的病理意義目前尚不十分清楚，但有證據表明，胃排空過快可能與過多進食和肥胖的形成有關。在胃排空過快的情況下，食物在胃內停滯的時間變短，由胃內食物引起的負反饋飽脹感信號很快變弱，從而引發饑餓感，導致進餐間隙變短，進餐次數增加。有研究表明，一種能夠顯著延遲胃排空的草藥制劑不但能延長餐后飽脹感出現的時間，且短期應用45 天后顯著減輕了肥胖個體的體重［13］。

4.胃肌電活動與肥胖癥:體表肌電圖(electrogastrography，EGG)是記錄胃肌電活動的一種可靠、非侵傷性的方法，對胃動力的評估有著重要的參考價值。有關EGG 與肥胖癥相關性的研究較少。有研究報道，肥胖兒童在進食糖類為主的混合餐后胃肌電活動與體重正常兒童相似，EGG 的所有指標均與體重指數無明顯相關性［14］。但另一項肥胖成人中的研究認為，肥胖患者在空腹和餐后的胃電主頻率、胃電在2 ～4 周/分頻率范圍的時間百分比明顯低于正常組，且有胃電節律緩慢增多的傾向［9］。

二、腸道功能與肥胖癥

1.腸道動力與肥胖癥:正常情況下，小腸動力可以呈現兩種截然不同的運動模式。在空腹狀態以異行性復合運動(migrating motor complex，MMC)為典型表現，其主要功能與清除胃腸道內未消化的食物、黏液、脫落的上皮細胞等有關，故有人稱之為“腸道清潔員”。餐后動力主要表現為大量不規則節段性的強力收縮，其主要作用是將腔內食物充分混合，并促進營養物質的成分吸收。小腸動力變化在食欲調節方面起重要作用，營養物質進入小腸后對胃動力產生抑制作用，從而延遲食物在胃內存留的時間，有利于飽腹感的維持［15］。經小腸壓力測定表明，肥胖患者在消化間期有異常變化。主要表現為MMCⅠ期縮短或消失，Ⅱ期延長，Ⅲ期出現的頻率減少及起源位置較低等［11］。這些動力變化的意義還不是很清楚，Ⅱ期延長可能暗示肥胖患者的消化間期小腸動力比較活躍，并與食物在腔內的充分吸收有關。

2.腸道通過時間與肥胖癥:一個早期研究報道由乳果糖氫呼吸試驗測定的口-盲腸通過時間在肥胖患者明顯延長［16］。但之后的研究未能證實該發現。French 等［17］對8 名肥胖患者和7 名正常體重的年齡性別匹配的健康人進行研究，發現氫呼吸試驗測定的高脂肪與低脂肪試餐口-盲腸通過時間在兩組之間并無明顯區別，增加試驗餐中脂肪含量對肥胖與正常組的口-盲腸通過時間的影響也不大。Wisen 等［18］報道了類似的結果。

腸道通過時間變化在肥胖形成中的作用尚不清楚。在體重正常的健康人，身體的大小似乎與腸道處理食物的速度有關。身材越高，營養物質通過近端小腸所需時間越短，但這種關系未能在肥胖患者中得到證實，肥胖患者可能有較正常人更強的小腸吸收能力與效率，盡管營養物質通過吸收部位的時間相似或略短［18］。

三、胃腸激素與肥胖癥

1.胰高血糖素樣肽- 1:胰高血糖素樣肽- 1(glucagon-like peptide -1，GLP -1)是一個隨進食而從消化道釋放的、能影響胃腸道動力的激素。資料顯示外周注射生理劑量的GLP -1 能有效的減少肥胖患者的胃排空率［19］。該激素可能在食欲的短期調節中起著關鍵作用。在人類，GLP -1 能夠誘發飽脹感，并能減少正常及肥胖患者的進食。據報道，肥胖患者GLP-1 餐后水平與正常人相比有下降的趨勢，但在減重后有所恢復，但亦有報道認為體重與GLP-1 分泌無明顯相關性［20，21］。

2.瘦素:瘦素(leptin)是一種主要由體內脂肪細胞的肥胖基因合成的蛋白質，由脂肪細胞釋放進入外周循環。瘦素對胃腸道動力也有一定的調節作用。腦室內注射瘦素能顯著延遲胃排空，這可能與中樞神經通路有關，因為外周注射瘦素對胃排空影響不大［22］。血瘦素水平高低與體內脂肪組織蓄積呈直接正比例關系，因此肥胖患者通常具有較高的瘦素。在節食及體重減輕的情況下，血瘦素的水平下降，而在攝入能量過多和體重增加時瘦素合成釋放會增加。研究表明瘦素主要通過與其下丘腦內的特異性受體結合，從而發揮其對飲食行為的調節作用。該作用可能是一個對體重及進食進行長期調節的關鍵因素［23］。肥胖和消瘦大鼠與小鼠，腹腔內或皮下注射瘦素可引起與劑量正相關的進食量減少和體重減輕。但是在人類，肥胖患者似乎對瘦素不敏感，基因合成的人類瘦素在肥胖患者中誘發體重下降的作用十分有限。此外，瘦素除調節胃腸動力及飲食行為以外，可能尚具有其他的生理作用。最近發現一些非脂肪組織，包括胃在內，也能合成釋放瘦素。在胃內，瘦素由釋放胃蛋白酶原的主細胞合成，并由此進入胃腸道。進食或外源性注射膽囊收縮素(CCK)、促胰液素和迷走神經刺激等都能觸發胃內瘦素的分泌，顯示其可能具有其他目前尚未發現的生理作用。

3.膽囊收縮素:膽囊收縮素(CCK)因其在胃腸動力，尤其是胃排空方面的作用而受到廣泛關注。進食及營養物質在胃和小腸內的存在能觸發CCK 從十二指腸黏膜大量釋放，并對胃排空產生抑制作用。CCK延緩胃排空的生理意義在于該反應能有效地防止食物過多過快進入小腸，使腸道吸收更加充分徹底，同時也延長了食物對胃充盈的時間，從而防止饑餓感過早出現。CCK 是一個重要的食欲調節因子，許多動物實驗表明，外源途徑給予CCK 能夠減少進食量，且食物量的減少程度與所給CCK 劑量呈正相關。但是CCK 的作用持續時間很短，在停止給藥5 ～10min 后就會消失。CCK 對食欲和進食的影響有賴于迷走神經的完整性。特異性CCK -A 受體已經在迷走神經末梢發現。局部釋放的CCK 作用于CCK -A 受體，后者將信息傳遞至腦干下部的調節胃腸道反射的中樞，從而對食欲和進食作出相應的調節。餐前使用特異性CCK-A 受體拮抗劑能阻斷CCK 抑制食欲的作用，并能增加進食量。CCK-A 缺乏的大鼠出現進食控制能力異常，表現為過度飲食和肥胖。有研究者對肥胖患者CCK 濃度進行測定，但結果并不一致。有研究者報道肥胖個體CCK 濃度明顯高于消瘦的健康對照組，而Wisen 等卻發現肥胖個體在假飼時CCK的反應性釋放明顯低于對照組，且初始期反應明顯缺如，但在進食脂餐后兩組之間無明顯差異。總之，CCK 在肥胖發生、發展中的作用尚不十分清楚［23，24］。

4.ghrelin:ghrelin 是一種由28 個氨基酸組成的多肽，在人類，其絕大多數由胃內細胞合成，并由此進入全身循環。Ghrelin 最初被鑒定為生長激素的一個內源性配體，但隨后進行的研究發現其具有很強的促消化道動力的作用。因其結構上與胃動素(motilin)有相似之處，而被稱之為“胃動素相關肽”。有證據表明，ghrelin 具有促進食欲和脂肪形成的作用，并有可能在長期體重維持方面起重要作用。腦內和外周注射ghrelin 能夠刺激大鼠進食，而向腦室內注射ghrelin 抗血清能顯著減少動物每日進食量，并減輕體重［25］。研究表明，肥胖患者每次進餐前ghrelin 逐漸升高，并于進餐后迅速下降。而有研究通過飲食控制使肥胖患者減少17%初始體重，24h 血ghrelin 水平卻增加了24%。這些臨床資料表明，內源性的ghrelin 可能是影響能量攝入、胃動力及長期體重平衡的一個重要調節因子。

5.其他:例如酪酪肽(PYY)等。PYY 是在餐后由小腸黏膜釋放的一種多肽，其釋放量與進食熱量呈正相關。營養物質進入小腸后能反射性的引起胃動力抑制，這種負反饋作用被稱為“回腸制動機制”。該反饋機制的完成與支配回腸的外周神經無關，而主要依賴于PPY 等激素因子的存在。不同營養物質誘發PPY 釋放的程度不同，其中以脂肪類物質作用最強。有研究表明，肥胖患者PPY 水平明顯低于體重正常的對照組，提示肥胖患者某些正常存在的能減少食欲的因素可能缺如。

四、胃腸相關的肥胖癥治療措施

1.保守治療:改變生活方式在一定程度上能夠減輕體重，但長期效果不佳。藥物治療常用于體重指數(BMI)＞27kg/m2且存在其他并發癥的肥胖患者。西布曲名(sibutramine)和奧利司他(orlistat)是兩種常用減肥藥。前者活性中間產物能夠刺激體內的產熱和飽脹感形成，從而影響進食及身體的熱量消耗平衡，而達到減輕體重的作用;后者是一種選擇性酯酶抑制劑，能夠抑制胃和胰腺分泌的酯酶活性，從而減少飲食中脂肪類物質在腸道的吸收。總之，長期藥物治療，輔以限制飲食和體育鍛煉，僅可以維持減少10%作用的體重，而且，這些療法可能對一些患者無效，或在治療期間及停藥后體重很快恢復到治療前水平，因此可能最終不得不選擇手術治療。

2.手術治療:手術治療是一種能維持長期體重減輕的有效方法，然而因其可能出現的嚴重并發癥以及其術后不可逆轉的性質，該法主要用于嚴重肥胖(BMI ＞40kg/m2)，或對其他療法效果不佳的患者。總的來說，目前有兩大術式可供選擇，即限制性手術和能引起胃腸道營養物質吸收不良的手術。限制性手術是采用一定的辦法，將胃的物理容量減小，如垂直結扎式胃成形術及胃環狀限制術。而第2 種手術則通過胃小腸等分流，縮短食物在腸道內的通過時間，人為減少營養物質的吸收。

總之，胃腸功能在肥胖癥的發生、發展以及維持方面均有重要作用，胃腸相關的肥胖癥治療措施可能是未來肥胖癥的治療方向。

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