白內(nèi)障手術(shù)治療的現(xiàn)狀與展望

卓 楠 徐國(guó)興

隨著超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的成熟及人工晶狀體工藝的改進(jìn)，微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)的同軸超聲乳化成為白內(nèi)障超聲手術(shù)的主要方式。近年來(lái)更新的白內(nèi)障手術(shù)方法——飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于白內(nèi)障臨床治療，已成為眼科界廣為關(guān)注的一種最新穎的白內(nèi)障摘出手術(shù)方式。本文就微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的優(yōu)越性及局限性，飛秒激光在白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用、所面臨的問(wèn)題及展望綜述如下。

微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)(MICS)是指經(jīng)2.0mm或更小的透明角膜手術(shù)切口進(jìn)行的超聲乳化手術(shù)，目前臨床上MICS 主要分為雙手法及同軸法［1，2］，雙手MICS 是指灌注和超聲乳化、抽吸分離的雙手超聲乳化技術(shù)，這種操作方式較復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、術(shù)中前房穩(wěn)定性較差等弊端，臨床應(yīng)用者逐漸減少［3］。同軸MICS 沿襲了傳統(tǒng)小切口的手術(shù)方式，在此基礎(chǔ)上采用了更小的切口，學(xué)習(xí)曲線減到最小，術(shù)中前方穩(wěn)定性好［4］。

飛秒激光是一種近紅外線光，波長(zhǎng)1053nm，以脈沖形式運(yùn)轉(zhuǎn)，其脈沖持續(xù)時(shí)間非常短，只有幾個(gè)飛秒。其作用機(jī)制主要是通過(guò)氣化作用切割組織，精準(zhǔn)的聚焦產(chǎn)生等離子體，隨之產(chǎn)生空化氣泡，分離周?chē)M織;其同時(shí)具有瞬間高功率、精確的靶向?qū)ξ坏忍攸c(diǎn)，因此精確性和準(zhǔn)確性遠(yuǎn)超常規(guī)手術(shù)［5］。目前飛秒激光在白內(nèi)障手術(shù)中主要應(yīng)用于:前囊切開(kāi)、連續(xù)環(huán)形撕囊、輔助碎核、透明角膜切口制作及角膜松解切口制作等方面［6］。

一、同軸微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

1.減小術(shù)后角膜源性散光:與傳統(tǒng)小切口法相比，同軸MICS 最大的特點(diǎn)是手術(shù)切口進(jìn)一步縮小了。白內(nèi)障手術(shù)切口及其愈合會(huì)改變角膜曲率，可能影響術(shù)后視力恢復(fù)，患者術(shù)后還需戴鏡矯正散光，影響生活質(zhì)量。林英杰等［7］在對(duì)比2.2 及3.0mm 兩種切口術(shù)后角膜手術(shù)源性散光(surgically induced astigmatism，SIA)及裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)改變后發(fā)現(xiàn)，微切口組(2.2mm)較小切口組(3.0mm)有更佳的UCVA、更小的SIA 和更早的屈光穩(wěn)定。研究表明，使用微切口可以有助于減少SIA 的量及其變化，術(shù)后SIA 出現(xiàn)與否取決于手術(shù)切口的大小、位置及術(shù)中角膜切口的熱損傷程度，其中手術(shù)切口的大小是主要的影響因素。定量地來(lái)說(shuō)，逆規(guī)性散光的產(chǎn)生與切口的大小和形狀有相關(guān)，切口大小增加0.5mm，角膜曲率改變約0.25D，故縮小切口在理論上可以減少手術(shù)源性散光，切口長(zhǎng)度每減少0.5mm，術(shù)后散光可減少0.25D［8］。因此，SIA 的量隨著切口的縮小和人工晶狀體(IOL)的植入而減少［9］。同軸MICS 由于切口更小，愈合也更快，散光狀態(tài)也更早地趨于穩(wěn)定，同時(shí)由于超聲乳化針頭灌注套的保護(hù)，減少了超乳針頭量對(duì)角膜組織的熱損傷，故視力恢復(fù)也更快、更好［10］。Alió 等［11］的研究中，對(duì)比了1.8 及2.0mm 兩種切口術(shù)后的UCVA 及SIA 改變，研究得出:兩種大小角膜切口對(duì)術(shù)后的角膜光學(xué)質(zhì)量、SIA甚至散光軸的改變無(wú)影響，并認(rèn)為＞2.0mm 的手術(shù)切口才會(huì)引起角膜曲率的變化。Tsuneoka 等［12］的研究也進(jìn)一步應(yīng)證了這種說(shuō)法。

2.減少術(shù)后角膜內(nèi)皮損傷:角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失是超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是影響術(shù)后早期視力恢復(fù)的主要因素［13］。角膜內(nèi)皮細(xì)胞在保持角膜透明性中起到至關(guān)重要的作用，但在成年后角膜內(nèi)皮細(xì)胞不再進(jìn)行有絲分裂，損傷后只能依靠臨近角膜內(nèi)皮細(xì)胞的增大、移行來(lái)修復(fù)［14］。白內(nèi)障手術(shù)中有許多因素可以導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷，包括核碎片的碰撞、前房?jī)?nèi)的湍流、平均超聲能量、有效超聲乳化時(shí)間、術(shù)中自由基釋放及手術(shù)者器械的使用技巧等。在張瑞芳等的研究中，將Emery 核分級(jí)為Ⅲ級(jí)核的白內(nèi)障眼隨機(jī)分為兩組，對(duì)比2.2 和3.0mm 手術(shù)切口對(duì)術(shù)后角膜內(nèi)皮的影響，發(fā)現(xiàn)2. 2mm 組較3.0mm 組在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失率低，且角膜六邊形細(xì)胞百分率均高于3.0mm 組。較傳統(tǒng)的白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，同軸MICS 對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞影響更小。周宏健等［15］將核硬度按LOCSⅢ晶狀體混濁分類(lèi)體系分為Ⅱ～Ⅳ級(jí)的58 眼隨機(jī)分為兩組，分別行1.8mm 同軸微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)和3.0mm 傳統(tǒng)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)兩組的平均超聲能量及平均超聲時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，1.8mm 組低于3.0mm 手術(shù)組，1.8mm 組處理各級(jí)核硬度的白內(nèi)障病例時(shí)所用的平均超聲能量水平均低于對(duì)照組，能夠更高效地應(yīng)用超聲能量，提高手術(shù)效率。同軸MICS 角膜主切口小、超乳針頭與切口匹配好，減少了術(shù)中切口處灌注液的外流，降低了前房灌注量、減少湍流、避免浪涌，使前房?jī)?nèi)流體運(yùn)動(dòng)引起的粒子震動(dòng)減少，同時(shí)由于降低了平均超聲能量及平均超聲時(shí)間，最終使角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失減小。

3.同軸微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的局限性:雖然同軸微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)較傳統(tǒng)超聲乳化術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn)，但超聲乳化術(shù)中人工制作透明角膜切口、手法撕囊的不穩(wěn)定性及超聲能量對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷等，仍是制約超聲乳化技術(shù)進(jìn)步發(fā)展的“攔路虎”。研究發(fā)現(xiàn)透明角膜切口可增加白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎的發(fā)生率，故白內(nèi)障手術(shù)從鞏膜隧道切口轉(zhuǎn)變?yōu)橥该鹘悄で锌?clear corneal incision，CCI)，眼內(nèi)炎的發(fā)生率提高了3 倍［16］。實(shí)驗(yàn)使用前節(jié)OCT 對(duì)白內(nèi)障術(shù)后患者的角膜切口情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示大多數(shù)人工制作的透明角膜切口內(nèi)存在泡狀縫隙，同時(shí)切口部后彈力層分離，這些可被檢測(cè)到的損傷被認(rèn)為是導(dǎo)致術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率增加的主要原因［6］。

目前白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中的前囊切開(kāi)，多采用中央連續(xù)環(huán)形撕囊(central continuous curvilinear capsulorhexis，CCCC)，撕囊的大小、形狀及居中性對(duì)于人工晶狀體的植入以及日后的光學(xué)效果非常重要［5］。但手法環(huán)形撕囊對(duì)撕囊直徑的精確度控制有限，即使是非常熟練的手術(shù)醫(yī)生，其大小、形狀和居中性都不一定完美，研究認(rèn)為撕囊直徑的大小會(huì)影響人工晶體的居中性，術(shù)后患者的前方深度以及后囊混濁的發(fā)生率。連續(xù)環(huán)形撕囊大概有1% 左右的概率前囊撕裂，前囊撕裂有可能會(huì)導(dǎo)致后續(xù)步驟的難度增加，甚至導(dǎo)致玻璃體脫出［17］。

臨床上目前廣泛使用的超聲乳化儀是利用乳化針頭高頻率震動(dòng)來(lái)乳化晶狀體，震動(dòng)過(guò)程中機(jī)械能轉(zhuǎn)化為熱能從而損傷角膜內(nèi)皮［18］。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后角膜水腫程度與白內(nèi)障核的硬度關(guān)系密切。在同等條件下行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)時(shí)，晶狀體核硬度越大，術(shù)中乳化吸除晶狀體核需要能量越大、時(shí)間越長(zhǎng)，灌注液對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的沖擊及眼內(nèi)手術(shù)操作的時(shí)間越長(zhǎng)，損傷越大，角膜水腫越明顯［19］。因此超聲乳化并不適用于全部白內(nèi)障手術(shù)，如Ⅴ級(jí)核白內(nèi)障不適合超聲乳化術(shù)［20］。

二、飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)的應(yīng)用

1.前囊切開(kāi):飛秒激光輔助的前囊膜切開(kāi)不依賴(lài)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技巧，形成的前囊膜開(kāi)口在大小、形狀、位置和安全性上均體現(xiàn)出良好的可預(yù)測(cè)性和可重復(fù)性。而且在電腦控制的可視系統(tǒng)的輔助下，即使是不對(duì)稱(chēng)散大的瞳空，也能安全手術(shù)，為撕囊提供精確的參數(shù)。Nagy 等［21］利用LenSx 飛秒激光在豬眼上進(jìn)行了前囊撕開(kāi)試驗(yàn)研究:目標(biāo)是做1 個(gè)5mm 的前囊切開(kāi)，激光組的平均直徑達(dá)到了5.02 ±0.04mm，而手法組的平均直徑為5.88 ±0.73mm。Friedman 等［22］也對(duì)比了兩種撕囊方式在實(shí)際撕囊直徑與目標(biāo)直徑的差異，結(jié)果顯示，激光組為29 ±26mm，而手法組為258mm;在圓心的偏差上，兩組分別為6%和20%。他們同時(shí)發(fā)現(xiàn)飛秒激光截囊后，囊膜邊緣的抗拉伸力與激光能量的大小呈反比。這些實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果均提示飛秒激光能完成精確、一致、更高強(qiáng)度的環(huán)形撕囊。Nagy 等［21］還發(fā)現(xiàn)飛秒激光截囊具有很好的可重復(fù)性和居中性，與手法撕囊相比，它不受眼軸、瞳孔直徑、角膜曲率等的影響，偏差僅達(dá)11%。連續(xù)環(huán)形居中的截囊可以減少囊袋的不對(duì)稱(chēng)收縮，使人工晶狀體在眼內(nèi)的有效位置(effective lens position，ELP)更加準(zhǔn)確，從而降低術(shù)后屈光偏差的發(fā)生，這一點(diǎn)對(duì)于目前應(yīng)用的高端人工晶狀體尤為重要。

2.輔助碎核:飛秒激光對(duì)晶狀體的作用是通過(guò)等離子氣化作用，不僅可以達(dá)到不同的深度，做出不同的形狀，還可以改變晶體的硬度，利于其乳化吸除，同時(shí)使手術(shù)醫(yī)師跳過(guò)刻槽和劈核這兩個(gè)經(jīng)常出現(xiàn)并發(fā)癥的步驟［23］。Palanker 等研究發(fā)現(xiàn)，飛秒激光可以輔助軟化晶狀體核，同時(shí)他們也發(fā)現(xiàn)，相比較傳統(tǒng)超聲乳化術(shù)，使用飛秒激光碎核后可減少39%能量散射。Nagy 等［21］的動(dòng)物眼實(shí)驗(yàn)也表明應(yīng)用飛秒激光碎核后，能減少43%的超聲波能量及51%的超聲乳化時(shí)間，并且無(wú)明顯并發(fā)癥。Frey 等發(fā)現(xiàn)，隨著核硬度的增加，飛秒激光可以更大程度地減少有效超聲能量的釋放，從而減輕對(duì)眼內(nèi)組織的損傷。Taka'cs 等對(duì)比了飛秒激光輔助碎核及傳統(tǒng)超聲乳化術(shù)后患者的角膜厚度及角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，飛秒激光輔助碎核術(shù)后的患者有較輕的角膜水腫，而這被認(rèn)為這是其術(shù)后較輕角膜內(nèi)皮損傷的主要原因。以上研究都顯示飛秒激光輔助碎核可以提高手術(shù)安全性及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.透明角膜切口及角膜松解切口制作:飛秒激光可制作有多維密閉性的三維立體角膜切口，這種切口更不易導(dǎo)致角膜變形和切口滲漏。Masket 等在尸體眼的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，以飛秒激光制作角膜切口，由于避免了機(jī)械性的牽拉，損傷更小、恢復(fù)更快，同時(shí)可以明顯減少術(shù)后眼內(nèi)炎及后彈力層脫離、水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率。飛秒激光在制作透明角膜切口的同時(shí)，可通過(guò)構(gòu)建角膜緣松解切口(limbal relaxation incision，LRI)，使角膜最陡徑線變平，糾正最高達(dá)3.5D 的角膜散光，達(dá)到消除屈光不正的目的，術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量更好。

三、飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)所面臨的問(wèn)題

飛秒激光是激光，而激光也是光，晶狀體前面需保證透明可視狀態(tài)，以允許激光光線通過(guò)。除此之外，在激光能量傳輸前，患者的術(shù)眼必須固定以適合激光系統(tǒng)。因此，凡是妨礙激光通過(guò)及無(wú)法進(jìn)行固視的，如致圓錐角膜，密角膜白斑，角膜營(yíng)養(yǎng)不良、創(chuàng)傷，接觸鏡引發(fā)的角膜瘢痕，眼球震顫，術(shù)中不能固視合作，瞳孔散大＜7mm，瞳孔后粘連，結(jié)膜和其他眼組織粘連，致密硬核白內(nèi)障等患者則應(yīng)視為絕對(duì)或相對(duì)禁忌。而在臨床使用過(guò)程中，選擇飛秒激光進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)治療，勢(shì)必給患者帶來(lái)高昂的治療費(fèi)用，這很大程度上阻礙了飛秒激光在白內(nèi)障手術(shù)中的大規(guī)模普及。目前飛秒激光與超聲乳化儀尚未形成一體化機(jī)，飛秒激光儀多設(shè)置在手術(shù)室外，因此手術(shù)的完成需分兩處進(jìn)行，這使得手術(shù)的平均時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)，但這種情況因?qū)κ中g(shù)患者的更好管理及手術(shù)資源更有效的利用而得以克服。

四、展 望

飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)是一新興手術(shù)，其在整體上提升了手術(shù)的準(zhǔn)確性、可測(cè)性和安全性，最大限度減少了眼內(nèi)操作，并減少了對(duì)眼組織的損傷，隨著相關(guān)技術(shù)的日益成熟和治療參數(shù)的不斷優(yōu)化，其發(fā)展之速度應(yīng)受到重視［5］。同時(shí)隨著白內(nèi)障屈光手術(shù)概念的深入人心，飛秒激光將有可能被更多患者所接受。結(jié)合國(guó)情在堅(jiān)持普及一個(gè)安全有效，性價(jià)比高的手術(shù)方式的前提下，應(yīng)當(dāng)逐步開(kāi)展飛秒激光輔助的白內(nèi)障屈光手術(shù)。

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