中醫治療慢性肺源性心臟病辨病思路

史 偉

(成都市成華區第三人民醫院，四川 成都 610057)

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中醫治療慢性肺源性心臟病辨病思路

史 偉

(成都市成華區第三人民醫院，四川 成都 610057)

探討中醫對慢性肺源性心臟病的辨病思路，運用現代醫學對該病的認識，結合傳統醫學典籍以及現代中醫對其認識，進行對比分析、歸納、總結。對本病提出以“分三期，抓主證，辨兼證，察變證”進行系統診斷的思路，完善中醫傳統對該病的認識，有助于規范中醫對其療效觀察和總結。

慢性肺心病；肺脹；中醫辨病

中醫在對疾病的認識中，既重視辨證，也重視辨病。二者應當是相互滲透，而不是孤立存在。筆者在臨床實踐中，對慢性肺源性心臟病(簡稱肺心病)診斷中辨病思路的一些問題進行觀察和思考，現總結供同道討論和指正。

1 中醫對肺心病的診斷現狀

中醫無“肺心病”這一病名，文獻有“肺脹”病名，與肺心病早期(慢性阻塞性肺氣腫)臨床表現一致。因此，現代中醫在論述肺心病時(因原發肺氣腫)，多將其歸屬于“肺脹”“水飲”“痰飲”“水腫”范疇。

當前，中醫界對肺心病的診斷主要有兩種形式：一是在西醫病名的基礎上，進行中醫辨證，這是當前中西醫結合臨床的主要形式，即西醫辨病，中醫辨證。如《呼吸內科專病中醫臨床診治》一書中[1]，認為慢性肺源性心臟病屬中醫“喘證”“痰飲”“肺脹”等范疇。提出中醫辨證治療分期：發作期：風寒束肺、痰熱困肺、燥熱傷肺、肺熱腑實、陽虛水停、痰熱內閉、寒痰內閉、痰熱內風、熱瘀傷絡、肺腎虛衰、元陽欲絕等證型；緩解期：可分為肺腎兩虛、痰瘀阻絡、心肺腎虛、氣逆不納、陰虛燥熱、氣逆不降等證型。其他諸多醫家均是在西醫病名的基礎上，按照中醫辨證治療。由于對中醫證型的規范性不統一，僅慢性肺源性心臟病一病，筆者統計歸納多達幾十個證型(不包括相同證型)。雖然，中醫辨證時也提到本病所屬的中醫疾病范疇，但未能對其進行深入探討。筆者認為，此種西醫辨病、中醫辨證的方法，不僅不利于中醫對此病的深入認識，也不利于臨床療效的總結提高。正如李今庸[2]教授曾告誡：“中醫辨證和西醫辨病相結合必然是使二者發生內部的聯系。如果只是在西醫病名、病理、治療的下面規定幾個中醫的證型和方藥的做法，是沒有多大意義的，甚至還有害處。”

在西醫病名診斷的基礎上，中醫也同時辨病，并在辨病的基礎上再進行辨證。這涉及到中西醫病名相對應的問題。肺心病既然是一個獨立的疾病，中西醫結合中，中醫應該給其一個準確的病名診斷，若籠統稱為肺脹、水飲、痰飲、水腫等范疇，則會出現中醫辨病時病名的多樣化。

王永炎主編的《今日中醫內科學》[3]認為：古文獻肺脹與西醫所稱的慢性阻塞性肺疾患的臨床表現相近，包括阻塞性肺氣腫、肺動脈高壓、肺心病代償期的以喘、咳、咯痰、紫紺等。而肺心病的失代償期、呼吸衰竭以及由此而發生的休克、DIC、肺性腦病等應歸屬于肺脹的變證之列。文中提到“變證”一詞，然而，實際上當今大多數醫家在臨床診治實踐中，都把慢性肺源性心臟病的失代償期、呼吸衰竭、肺性腦病、休克、彌漫性血管內凝血等均歸屬肺脹范圍之列，許多醫家在臨床實踐中積累了豐富的經驗。這是對古代“肺脹”病進一步認識的深化。

由國家技術監督局發布的《中華人民共和國國家標準 GB/T16751.1-1997》、國家中醫藥管理局主持編寫的《中醫臨床診療術語·疾病部分》，在“肺系病類”中定立了“肺脹”的中醫病名，與此相對應的西醫病名應該為“慢性阻塞性肺氣腫”；在“心系病類”中，定立了“肺心病”的中醫病名，相似于西醫的“慢性肺源性心臟病”。將“肺脹”局限于“慢性阻塞性肺氣腫”，對肺脹病的定義顯然過窄。而另立中醫的“肺心病”一詞，實際上就是借用西醫病名，其是否能得到中醫界的公認，值得商榷，至今已經十余年，文獻少見中醫學者用此“肺心病”的中醫診斷。

2 中西醫結合治療中的中醫辨病思路

疾病有一定的發展變化過程，在疾病演變過程中，由于受各種因素的影響，可出現各種不同的證候。每一具體病名是醫學上對具體疾病全過程的特點(如病因、病機、主要臨床表現)與規律(如演變趨勢、轉歸預后等)所作的病理性概括，是對人體病變的本質性認識，先立病，后分證，乃診療之次弟；病為綱，證為目，乃病證之格局[4]。朱肱《南陽活人書》說：“因名識病，因病識證，如暗得明，胸中曉然，反復疑慮，而處病不差矣。”現代名醫趙錫武先生對病證關系認為：“有病始有證，而證必附于病，若舍病談證，則皮之不存，毛將焉附?”故從辨病與辨證先后關系來認識，在臨床上應先明確病名的診斷，再根據該病的一般規律把握全局，認識該病的本質后依據病情不同階段的特點辨證論治。筆者認為，慢性肺心病的中醫病名應該明確診斷為“肺脹病”，而不是再籠統地歸屬于“肺脹”“水腫”“痰飲”“喘咳”等范疇。

如病例，西醫診斷如下：①慢性支氣管炎；②慢性阻塞性肺氣腫(繼發感染)；③慢性肺源性心臟病(心功能4級)；④呼吸衰竭(肺功能3級)；⑤肺性腦病。面對如此復雜的臨床病理，孤立地按照西醫病名去套用中醫的一個證型而進行所謂的辨證論治是不行的。西醫認為，一個正確的診斷應包括病因診斷、病理形態診斷和病理生理診斷，并將在發病機理上與主要疾病有密切聯系的疾病，稱為并發癥，列于主要疾病之后，上述診斷即是典型。肺心病在病理演變過程中，是作為一組有直接因果關系的疾病：慢性支氣管炎→慢性阻塞性肺氣腫→慢性肺原性心臟病(代償期、失代償期)→并發癥(肺性腦病、酸堿平衡失調、電解質紊亂、休克、DIC、上消化道出血、腎功能衰竭、信功能衰竭、肺功能衰竭等)。

從中醫理論出發，去研究、分析、觀察并揭示“肺脹”的發病規律，筆者認為應從三個方面入手：①合理借鑒現代醫學知識；②綜合歷代醫家對此病的認識；③根據此病的臨床實際。正確診斷，是正確治療的前提。一個中醫診斷應包括病因、病位、病性、病勢等幾個要素。中醫對肺心病的命名，首見于《靈樞》，以類比象的方法命名為“肺脹”，此診斷應發展、完善。

3 “分三期，抓主證，辨兼證，察變證”

筆者在臨床中，對肺脹病提出以“分三期，抓主證，辨兼證，察變證”進行系統診斷的方法。

3.1 分三期

從西醫病理演變來看，從慢支到肺心病有“肺氣腫”這一中間病理過程，此時，“肺心病”尚未形成，但從中醫診斷，“肺脹”已經成立，如《諸病源候論·咳逆諸氣候》“嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆”，故分為初、中、末三期。初期病在肺，以痰阻為主；中期病在肺心，以痰瘀并見；末期病在肺心腎，痰瘀并見，且變證多見。

中西醫診斷及病機演化比較：中醫診斷：久咳、哮喘、痰飲→肺脹初期→肺脹中期→肺脹末期→肺脹變證。西醫診斷：慢性支氣管炎→慢性阻塞性肺氣腫(對應的中醫診斷為“肺脹初期”)→慢性肺源性心臟病(早期肺心病、肺心功能代償期)(對應的中醫診斷為“肺脹中期”)→肺心病(肺心功能失代償期，心功能衰竭)(對應的中醫診斷為“肺脹末期”)→西醫的并發癥→(對應中醫的“肺脹變證”)。

3.2 抓主證

《諸病源候論·上氣喘息候》“肺主氣，邪乘于肺則肺脹，肺脹則肺管不利，不利則氣道澀，故上氣喘逆鳴息不通”;《丹溪心法·咳嗽篇》“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰夾淤血礙氣而病”。此兩段描述了病機變化，與現代醫學頗為一致。“肺管不利”是由于“痰夾淤血而氣不利”，抓住痰瘀氣即抓住了該病的主證。

痰氣阻肺：臨床可見咳喘短氣，咳痰不已，甚倚息不得臥；心脈瘀阻：可見心悸不寧，程沖，脈結代，唇舌、指甲青紫，頸脈動甚，或面目下肢浮腫；肺氣壅塞：可見胸廓膨滿，脹悶如塞，喘息氣促，張口抬肩，搖身喈肚。痰瘀氣為基本病理，貫穿整個病變過程始終。抓住咳痰、喘息、瘀證三個主證，則肺脹一派復雜的證候，就自然綱舉目張。

3.3 辨兼證

由于肺脹是慢性病，在病變過程中，因體質差異，感邪寒熱性質不同，病變寒化熱化不同，會有寒、熱、虛、實等多種變化。由于兼證和本證有密切關系，只要抓住主證，明辨兼證，就不會本末倒置。總體上本病是本虛表實，有心肺氣虛、脾腎氣虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛等。

3.4 察變證

從西醫來看，本病后期嚴重的并發癥較多，常危及生命，中醫應視為“肺脹變證”診治。如西醫診斷為肺性腦病，出現意識朦朧，神昏譫語，呼吸急促，喉中痰鳴，舌質紫暗，苔黃厚膩，脈滑數。此為痰瘀閉竅之變證，治當滌痰化瘀，開竅醒神。如見抽搐，則又當以陰虛肝風內動而治。如出現休克，又當以閉脫治療之。

[1] 林琳，張忠德.專科專病中醫臨床診療叢書·呼吸科專病中醫臨床診治[M].北京：人民衛生出版社，2000：334-377.

[2] 李今庸.李今庸臨床經驗輯要[M].北京：中國醫藥科技出版社，1998：3．

[3] 王永炎、晁恩祥.今日中醫內科學[M].北京：人民衛生出版社，2001：212.

[4] 陳如泉.李今庸老師辨病與辨證相結合的學術思想淺探[J].湖北中醫學院學報，2004,6(4):32.

(責任編輯：魏 曉)

2014-12-03

史偉(1956-)，男，四川省成都市實成華區第三人民醫院副主任中醫師，研究方向為中醫內科心肺系病癥的治療。

R541.5

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1673-2197(2015)07-0065-02

10.11954/ytctyy.201507029