原發性凍結肩關節鏡下關節囊松解術后康復訓練

劉金權　黃崇俠　朱偉亮　黃熙謀　向孝兵　廣東省廣州市正骨醫院　　康復科　　運動創傷科　50045

原發性凍結肩關節鏡下關節囊松解術后康復訓練

劉金權1黃崇俠1朱偉亮1黃熙謀1向孝兵2廣東省廣州市正骨醫院1康復科2運動創傷科510045

摘要目的：介紹原發性凍結肩關節鏡下關節囊松解術后康復訓練的臨床體會。方法：2009年10月-2012年10月,我院對26例原發性凍結肩在關節鏡下行關節囊松解術。術后早期(麻醉清醒后)開始進行康復訓練。26例患者術后1周、3個月、6個月隨訪，分析手術前后的肩關節活動范圍、VAS疼痛評分及美國肩肘協會評分(ASES)。結果：26例患者術后各個時期肩關節活動范圍比術前均有明顯改善(P<0.05)，術后3個月和6個月比術后1周改善更明顯(P<0.05)。術后1周VAS疼痛評分為(0.8±0.73)，較術前的(5.6±1.38)顯著降低。術后3個月和6個月ASES評分(86.9±5.1)、(88.4±6.3)均比術前(44.8±9.5)明顯改善(P<0.05)，但3個月與6個月評分相比較無顯著性差異(P>0.05)。結論：原發性凍結肩關節鏡下關節囊松解術后進行康復訓練后可顯著改善肩關節活動度，同時能有效的恢復肩關節的功能，故術后進行系統的康復訓練是安全、有效而必要的。

關鍵詞原發性凍結肩關節鏡康復訓練

原發性凍結肩是指肩關節囊及肩關節外前方結構攣縮所致疼痛和僵硬。主要表現為肩肱關節活動受限，活動受限表現為全方向受限，但以外旋受限為主；并伴有肩部疼痛，疼痛以夜間痛最為顯著。原發性凍結肩發病率2%～5%，病程長，嚴重影響患者的工作生活。我院于2009年10月-2012年10月，對26例原發性凍結肩在關節鏡下行關節囊松解術，針對術后康復中存在的問題，筆者對患者進行了正確的康復指導，康復效果理想?，F介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組26例，男9例，女17例；年齡48～64歲，平均年齡53.6歲。左肩8例，右肩18例。其中有3例雙肩發病，僅對較重的一側進行手術，另外一側保守治療。術前病程5～11個月，平均病程7.3個月。均為原發性凍結肩，無糖尿病病史。術前至少1個月的保守治療，包括非甾體類消炎藥、物理治療、康復治療、關節內封閉治療等，效果不滿意。術后1周、3個月、6個月隨訪，分析手術前后的肩關節活動范圍、VAS疼痛評分及美國肩肘協會評分(ASES)。

1.2手術方法臂叢麻+靜脈麻、側臥位。麻醉成功后，先手法松解，使肩關節各個方向活動度接近正常，松解過程中可聞及軟組織撕裂聲。常規肩關節后入路觀察，前下入路進刨刀清理關節腔內的出血及增生的紅色滑膜組織，射頻電刀止血、燒灼肱二頭肌長頭肌腱及肩袖間隙的紅色滑膜組織，距離盂唇5～10mm松解盂肱上韌帶、盂肱中韌帶、盂肱下韌帶前后束及腋囊部分，射頻電刀止血。術后盂肱關節內注射得寶松及利多卡因各1支，不放置引流管，三角巾懸吊保護患肢。

1.3隨訪及療效評定術后第1天即在康復醫師指導及幫助下進行肩關節各個方向的活動功能鍛煉。術后1周、3個月、6個月隨訪，分析手術前后的肩關節活動范圍、VAS疼痛評分及美國肩肘協會評分(ASES)。

1.4術后護理

1.4.1生命體征的觀察：根據病情術后6h行心電監護，低流量吸氧，密切觀察患者生命體征的變化，嚴密觀察患肢的活動、腫脹、神經感覺、皮膚溫度、顏色、末梢循環的充盈度及橈動脈的搏動情況。

1.4.2傷口及體位護理：術后去枕平臥6h后可取半臥位，患肢胸前懸吊并制動，以減輕疼痛。保持傷口敷料干燥，滲血較多時及時更換敷料。術后24h內肩關節周圍冰袋間歇性冷敷，以減輕腫脹，緩解疼痛，減少出血。

1.4.3肩關節腫脹的處理：手術造成肩關節周圍組織水腫，術后腫脹逐漸消退，可配合使用脫水藥物促進患肢消腫。注意觀察肩部腫脹的面積、程度，應警惕因過度腫脹造成的皮膚缺血、壞死。如頸部腫脹應注意呼吸等情況。

1.5術后康復

1.5.1術后康復訓練從麻醉消退后開始，手術當天可進行握拳、肘關節主動活動、肩關節被動外展、前屈等活動。

1.5.2術后第1天～1周：(1)被動訓練：由康復師指導進行肩關節各個方向的活動，早期活動時患者可臥床進行，每次均在可忍受的疼痛范圍內，牽拉肩關節到各個方向的最大限度，每個方向活動每組3～4次，每天2組。牽拉練習后立即給予冰袋外敷20min。(2)輔助訓練：根據患者的身體情況，可下床進行肩關節的主動和被動的訓練如：鐘擺練習、環形鐘擺、爬樓梯等。要求活動范圍盡量達到最大角度，練習的范圍以患者能耐受為度，訓練時動作充分且有一定的力度，每天3～5組，每組10～20次。(3) 肌力訓練：以肩部肌肉等長收縮為主，并在不痛范圍內做抗重力訓練，每天3～5組，每組10～20次。注意姿勢矯正教育。

1.5.3術后2周～1個月：(1)肩關節主動活動：肩關節主動前屈、上舉、后伸、聳肩、內旋、外旋、內收、外展等各方向訓練，同時進行姿勢矯正教育。開始肩關節主動練習不到位時，由健側輔助患側練到位?？梢杂妹聿?、體操棒、肩滑輪、肩梯等器械輔助訓練，每天3～5組，每組20～30次。練習時根據患者的具體情況，遵循力量、安全和循序漸進的原則，練習強度以患者疼痛能耐受為宜。(2) 肌力訓練：逐漸由抗重力訓練向抗阻訓練，并適當進行肌耐力訓練，可以用彈力帶或啞鈴進行練習，每天3～5組，每組20～30次。

1.5.4術后1個月后：肩關節在各平面完全主動練習，并繼續抗阻訓練包括抗阻前屈、外展、后伸、內旋和外旋，如鐘擺運動、爬墻運動、轉繩運動、舉杠運動、滑繩運動等；重點加強萎縮的三角肌和肩袖肌在肩胛骨平面的肌力訓練，以增加三角肌和肩袖肌的張力；進行日常生活中如提水、舉物、梳頭、系帶等肩關節靈活性和協調性訓練、本體感覺訓練和負重上舉訓練、投擲訓練、技巧訓練及姿勢矯正。本階段訓練每天2～3次，每次30～60min。

1.6在康復訓練中注意患者的心理指導心理康復是機能康復的樞紐，在康復指導中調動患者積極的心理因素，經常使用“鼓勵”、“表揚”的語言，對每一細微的進步和成績應及時給予肯定，以增強信心，從而使其在一種平靜的心態下獲得良好的康復效果。

2結果

26例患者術后各個時期肩關節活動范圍比術前均有明顯改善(P<0.01)，術后3個月和6個月比術后1周改善更明顯(P<0.05)。術后1周VAS疼痛評分為(0.8±0.73)，較術前的(5.6±1.38)顯著降低。術后3個月和6個月ASES評分(86.9±5.1)、(88.4±6.3)，均比術前(44.8±9.5)明顯改善(P<0.01)，但術后3個月與6個月評分相比較無顯著性差異(P>0.05)。

3討論

凍結肩是臨床最常見的引起肩關節疼痛和功能障礙的疾病之一，其臨床特點一是病因不明，二是有自限性，主要表現是肩肱關節各方向上的主動運動和被動運動明顯受限，并伴有漸進性加重的肩關節疼痛。其發病年齡范圍40～60歲，多見于50歲左右。本病是一種多滑囊、多部位病變，病理變化包括岡上肌腱炎、肱二頭肌長頭腱炎及腱鞘炎、肩峰下滑囊炎、喙肱韌帶及盂肱上韌帶炎，并累及盂肱關節腔。凍結肩是一種自限性疾病，但約10%患者難以恢復[1]，目前關節鏡下關節囊松解已作為治療凍結肩的常用方法，也是最為確切和有效的方法[2]。

術后康復應遵循早期、足量的原則，每次牽拉鍛煉均應達到患者能承受的最大角度，尤其是肩關節外旋活動的鍛煉。凍結肩的康復不能只是局限于活動度的訓練，由于長時間的活動度受限，關節周圍相應的肌肉力量都會有不同程度的減弱，還有關節的本體感覺、協調性、運動模式都會改變，故對于肩關節關節鏡下關節囊微創松解術后的患者要進行全面的康復訓練，術后正確的康復是手術取得良好效果的保證。

參考文獻

[1]Bunker TD.Frozen shoulder〔J〕.Curr Orthop,1998,12(3):193.

[2]Andersen NH,Sojbjerg JO,Hans V,etal.frozen shoulder:arthroscopy and manipulation under general anesthesia and early passive motion〔J〕.J Shoulder Elbow Surgery,1998,7(3)：218.

(編輯楊陽)

收稿日期2014-09-26

中圖分類號：R49

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)08-1116-02