剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠12例臨床分析

高寧淳　江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院　211300

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠12例臨床分析

高寧淳江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院211300

摘要目的：探討剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠安全、有效的診斷和治療方法。方法：回顧分析2011年9月-2014年8月12例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者的臨床資料。結(jié)果：12例中10例由陰道B超早期診斷，根據(jù)妊娠物周圍血流情況、血β-HCG值水平、患者入院時(shí)的情況選用藥物+B超引導(dǎo)下刮宮術(shù)、介入等治療方法，后期隨訪至血β-HCG降至正常水平。1例因誤診為正常早孕行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)生陰道大出血導(dǎo)致失血性休克而急診行全子宮切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為瘢痕處妊娠。1例因外院行鉗刮術(shù)導(dǎo)致陰道大出血行介入手術(shù)得以保留生育能力。結(jié)論：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療關(guān)鍵是早期診斷、根據(jù)病情采取個(gè)體化治療，以達(dá)到殺滅胚胎、排除妊娠物、保留生育能力的目的。

關(guān)鍵詞剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠治療

剖宮瘢痕產(chǎn)部位妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)指有剖宮產(chǎn)史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠[1]。近年來，剖宮產(chǎn)率居高不下，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，作為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，其危險(xiǎn)性已引起人們的重視，如臨床誤診或誤治，可能引發(fā)大出血或子宮破裂，危及患者生命。因此，準(zhǔn)確的診斷和治療極為重要。我院于2011年9月-2014年8月共收治12例CSP，分析其臨床資料，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料2011年9月-2014年8月收住我院的12例患者，年齡26～44歲，平均年齡34.5歲，均有子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)史，其中9例為一次子宮下段剖宮產(chǎn)，3例為二次剖宮產(chǎn)。本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間均>2年。

1.2臨床表現(xiàn)12例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間38d～4個(gè)月不等，7例患者停經(jīng)后有不同程度的陰道流血，3例在相關(guān)處理前僅有停經(jīng)史，因要求終止妊娠經(jīng)陰道B超確診，1例因誤診為宮內(nèi)早期妊娠行人工流產(chǎn)術(shù)發(fā)生大出血，1例于外院行引產(chǎn)鉗刮術(shù)發(fā)生大出血轉(zhuǎn)入我院。除2例入院時(shí)大出血患者未查血β-HCG，其余10例患者血β-HCG均有不同程度升高(1 469~36 489 mIU/ml)。

1.3診斷因臨床表現(xiàn)無特異性，診斷主要依靠陰道超聲檢查和血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)測(cè)定，12例患者中7例因停經(jīng)后陰道出血，B超提示子宮下段切口處見孕囊或混合性團(tuán)塊，周邊血流豐富，血β-HCG值升高而確診，3例僅有停經(jīng)史，單純B超確診，1例因人流術(shù)中大出血行急診剖腹探查術(shù)，術(shù)中見子宮下段切口處破裂出血，術(shù)后病理證實(shí)而確診，1例因鉗刮術(shù)后大出血轉(zhuǎn)入我院B超確診。

1.4治療方法根據(jù)妊娠物及周邊血流情況、血β-HCG值水平、患者入院時(shí)陰道出血的情況而制訂治療方案。我院主要采用全身藥物治療+B超引導(dǎo)下清宮方法，方法如下：入院后查肝腎功能和血常規(guī)無異常，予以甲氨蝶呤50mg 1、3、5、7天肌肉注射，總量不超過200mg，四氫亞葉酸鈣5mg 2、4、6、8天肌肉注射，同時(shí)予以米非司酮50mg 口服 Q12h，共5日，藥物治療結(jié)束后再次復(fù)查陰道B超提示妊娠物及周邊血流減弱，并復(fù)查血清β-HCG明顯下降，在做好備血、手術(shù)和介入準(zhǔn)備下行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)。治療過程中根據(jù)患者陰道出血情況，決定是否采取子宮動(dòng)脈栓塞或剖腹探查手術(shù)。

2結(jié)果

12例患者中1例因人流術(shù)中大出血導(dǎo)致失血性休克急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱返折腹膜紫藍(lán)色，打開膀胱返折腹膜，見子宮下段切口處瘢痕全層破裂，活動(dòng)性出血，行全子宮切除術(shù)喪失生育能力，術(shù)后病理證實(shí)為瘢痕部位妊娠。余11例采取保守治療均獲成功，保留生育能力，后期隨訪至血β-HCG正常，2～3個(gè)月后月經(jīng)復(fù)潮。其中7例采用單純?nèi)硭幬镏委?B超引導(dǎo)下清宮方法，獲得痊愈，清宮術(shù)中失血20～200ml不等。1例在藥物治療過程中發(fā)生陰道出血增多急診B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，術(shù)中術(shù)后失血達(dá)1 000ml，使用欣母沛等強(qiáng)效宮縮劑后出血好轉(zhuǎn)。1例在藥物治療后復(fù)查B超仍提示妊娠物血流豐富，血β-HCG下降不明顯，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，24h后行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)。1例因入院時(shí)持續(xù)性陰道出血行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后再予以藥物治療和B超引導(dǎo)下清宮。1例因外院行鉗刮術(shù)中大出血轉(zhuǎn)入我院，B超診斷瘢痕妊娠，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。

3討論

近年來剖宮產(chǎn)率的居高不下，使得CSP發(fā)生率呈增長趨勢(shì)，CSP病因目前尚不明確，考慮與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大，或者炎癥導(dǎo)致瘢痕部位有微小裂孔，當(dāng)受精卵運(yùn)行過快或者發(fā)育遲緩，在通過宮腔時(shí)未具種植能力，當(dāng)?shù)诌_(dá)瘢痕處時(shí)通過微小裂孔進(jìn)入子宮肌層著床有關(guān)[1]。其特殊的部位和病理使得處理相對(duì)棘手，一旦處理不當(dāng)可引發(fā)致命性大出血，導(dǎo)致生育能力的喪失，甚至危及到患者生命，因此CSP的早期診斷和治療顯得尤為重要。

CSP臨床表現(xiàn)缺乏特異性，對(duì)其診斷主要依靠病史和經(jīng)陰道B型超聲檢查，經(jīng)陰道B超能明確妊娠部位，精確地區(qū)分子宮峽部肌層與膀胱壁，測(cè)量瘢痕處肌壁厚度，另外，彩色多普勒超聲可顯示妊娠物周圍血流情況，對(duì)治療方式的選擇也有一定指導(dǎo)意義，當(dāng)剖宮產(chǎn)瘢痕處子宮肌層無明顯連續(xù)性中斷且彩色多普勒超聲血流顯像示妊娠物周圍無血流信號(hào)或血流信號(hào)明顯減弱時(shí)即可在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)[2]。一旦有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠，尤其是伴有陰道出血時(shí)需引起B(yǎng)超醫(yī)生和臨床醫(yī)生的高度重視，B超懷疑瘢痕部位妊娠時(shí)需請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行確診，一旦診斷為瘢痕妊娠，必須立即住院治療。

CSP治療方法有多種，主要有保守治療和手術(shù)治療，保守治療包括：(1)藥物治療+B超引導(dǎo)下清宮術(shù)：使用甲氨蝶呤和米非司酮抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂增殖，破壞胚胎活力，后在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)。切忌在陰道出血量多時(shí)行刮宮術(shù)，會(huì)導(dǎo)致失血量的增多，我院1例患者在藥物治療過程中陰道出血量多急診刮宮導(dǎo)致術(shù)中大出血，經(jīng)使用欣母沛等強(qiáng)效宮縮劑后出血好轉(zhuǎn)，保留子宮；(2)子宮動(dòng)脈造影及栓塞術(shù)：對(duì)反復(fù)陰道出血，陰道出血量多，要求保留子宮的患者，可選擇髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞或子宮動(dòng)脈栓塞止血。雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞可有效地控制瘢痕妊娠清宮術(shù)中的出血量，安全性好，并發(fā)癥少，為保守治療提供必要條件[3]；(3)宮腔鏡電切術(shù)：有文獻(xiàn)報(bào)道，宮腔鏡可以明確地看到妊娠組織所在的部位，定位準(zhǔn)確，避免了盲目刮宮引起的大出血，同時(shí)可以在切除妊娠組織后嚴(yán)密電凝止血[4]。手術(shù)治療包括：子宮病損切除或全子宮切除術(shù)。當(dāng)保守治療效果不好，或患者發(fā)生難以控制的大出血危及生命時(shí)選用的治療方法應(yīng)首先考慮清除病灶子宮修補(bǔ)術(shù)，盡量保留生育能力。當(dāng)出現(xiàn)難以控制的大出血危及患者生命或無法行子宮修補(bǔ)時(shí)，行子宮切除術(shù)。因CSP目前沒有統(tǒng)一的治療方案，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)瘢痕處妊娠物及周邊血流情況、血β-HCG值水平、患者入院時(shí)陰道出血的情況來制訂個(gè)體化的治療方案。

綜上所述，CSP作為剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，應(yīng)從源頭減少其發(fā)生率，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，提高剖宮產(chǎn)手術(shù)質(zhì)量和子宮切口縫合技巧[5]。對(duì)于有剖宮產(chǎn)史，無生育要求的婦女做好宣教工作，指導(dǎo)其選擇合適、有效的避孕方法。其次，要加強(qiáng)對(duì)CSP的認(rèn)識(shí)，做到早期診斷，及時(shí)治療。其治療方法的選擇，應(yīng)根據(jù)瘢痕處妊娠物及周邊血流情況、血β-HCG值水平、患者入院時(shí)陰道出血的情況選擇個(gè)體化方案，以達(dá)到殺滅胚胎、排除妊娠物、保留生育能力、保障婦女身心健康的目的[6]。

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(編輯雅文)

收稿日期2014-09-24

中圖分類號(hào)：R714.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)08-1076-02