闌尾周圍膿腫的治療現狀

莫云祥

天津薊縣馬伸橋醫院　301909

闌尾周圍膿腫的治療現狀

莫云祥

天津薊縣馬伸橋醫院301909

摘要闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎常見的并發癥，此病診斷容易，但治療相對復雜。目前治療分為保守治療和手術治療，保守治療病程較長，易復發，而手術治療存在手術操作相對困難，若處理不當，易出現較多術后并發癥。目前對闌尾周圍膿腫的適宜治療方法報道不一，本文將闌尾周圍膿腫的治療現狀作一綜述。

關鍵詞闌尾周圍膿腫治療

闌尾周圍膿腫是基層醫院外科常見的疾病之一，占臨床闌尾病癥的8%左右,由于急性闌尾炎病情發展迅猛，治療不及時或機體抵抗力低下，導致闌尾周圍組織粘連，大網膜及其鄰近組織發生包裹，局部形成炎性包塊或膿腔。該病診斷并不困難，但是治療較復雜，醫務人員對闌尾周圍膿腫適宜有效的治療做了探索與研究，就其目前診治情況綜述如下。

1解剖及發病機制

闌尾為漏斗條索狀腸管，由根部至尖端，逐漸變細，根部肌層有類似括約肌的結構，致開口、管腔狹小；黏膜下層有豐富的淋巴濾泡；闌尾系膜短，常使闌尾屈曲扭折；闌尾動脈位于系膜緣，僅通過毛細血管弓供應闌尾血液，末端血運差。在上述條件下，病原菌感染后由于管腔堵塞，細菌在管腔大量繁殖，并分泌大量內外毒素，這些毒素損傷患者的黏膜上皮，繼而誘發潰瘍，細菌通過潰瘍面侵襲黏膜，進入肌層，導致闌尾穿孔、壞疽。穿孔、壞疽或化膿的闌尾被大網膜或腸袢包裹形成了闌尾周圍膿腫。

2臨床診斷

(1)轉移性右下腹痛病史，伴有惡心、嘔吐及食欲不振。(2)體溫升高(一般38°C以上)，觸診右下腹明顯壓痛、反跳痛，可捫及包塊。(3)血常規白細胞及中性粒細胞計數顯著升高。(4)超聲提示右下腹圓形或橢圓形液性暗區或團塊。朱繼領[1]曾報道將回盲部腫瘤誤診為闌尾周圍膿腫2例， 隨著CT或MRI的廣泛應用，為此病明確診斷提供了幫助。因此闌尾周圍膿腫診斷較為容易。

3治療

3.1保守治療

3.1.1西醫治療。(1)一般治療：患者取半臥位，防止感染向上腹部擴散，并使滲出液局限于盆腔中。一般給予流質或半流質飲食，而炎癥較重有明顯腹脹者，應禁食、水并給予胃腸減壓負壓吸引，減輕腸管內的壓力。根據病情及生理需要量靜脈補液支持治療，維持水電解質平衡。保證每日小便排出量1 000ml以上。(2)抗生素治療：早期、足量、足療程應用抗生素是保守治療的關鍵。闌尾感染主要致病菌是大腸埃希菌、腸球菌、銅綠假單胞菌等，厭氧菌占81%，一般主張首選頭孢類、甲硝唑或替硝唑、氨基甙類三聯抗生素聯合應用[2]，2～3次/d靜脈滴注。單純的西醫治療癥狀可緩解，但很難徹底根治，復發率高。

3.1.2中醫治療。(1)中藥方劑治療。祖國醫學認為闌尾周圍膿腫屬于“腸癰”范疇，臨床采用清熱解毒、理氣開郁、排毒消腫、行氣活血、通里攻下等方法，已有成熟的經驗。杜建華等[3]利用中藥消膿湯，水煎，分2次服，7d為1個療程。總有效率為95.3%，吳榮賜等[4]自擬方劑：雙花15g、連翹15g、陳皮18g、枳殼15g、炒萊菔子18g、厚樸15g、桃仁15g、薏仁米15g、敗醬草15g、赤芍15g、大黃6g(后下)、番瀉葉10g濃煎，口服2次/d；7d為1個療程，另煎100ml予保留灌腸(10ml/kg灌腸)，間以溫生理鹽水100ml保留灌腸，1次/d，治療總有效率為95.56%。近年來中藥在臨床治療中表現出獨特的優勢，并取得了較好的效果，研究證明[5]中藥能增強白細胞的吞噬功能，促進炎癥、膿腫的消散、吸收，可以阻止或消除膿腫壁的形成。但對于胃腸反應嚴重，腹脹明顯患者口服中藥受到限制，并且中藥起效較慢，很少單獨應用。(2)外敷中藥。徐維華等[6]將生大黃粉、芒硝按2∶1比例以醋調成濃糊狀均勻涂于右下腹，厚約1cm左右，直徑超過膿腫范圍3~5cm，每日更換藥物1～2次。外敷中藥具有軟堅散結、活血化淤的作用。將大黃和芒硝混合，用食醋調成糊劑，外敷可以有效刺激闌尾及脾臟的網狀內皮系統。外敷后患者的網狀內皮系統增生及吞噬能力增強，從而減輕了闌尾炎癥。中藥糊劑腹部外敷可以引起腸道神經反射，使闌尾、小腸及結腸的運動增強，隨著腸蠕動增強，網狀內皮系統吞噬功能和腸血流供應均改善，患者的內在抗病能力增強。(3)微波理療。微波照射儀治療右下腹包塊(輸出頻率2 450MHz，輸出功率20W)，1次/d，20min/次，微波為特高頻電磁波，其具有較強穿透力，使組織溫度升高，血管擴張，局部血液循環加速，血管壁滲透性增高，促進外敷藥物的吸收，應用于闌尾周圍膿腫處，能有效改善局部血液循環，促進闌尾周圍膿腫水腫吸收、炎癥消散。梁偉兵等[7]報道，使用微波理療結合口服中藥治療闌尾周圍膿腫取得良好療效。而微波理療不宜單獨應用，主要輔助其他方法協同治療。

3.2手術治療

3.2.1穿刺抽膿。一般在膿腫>3cm，有明顯液性暗區，協同用藥基礎上，在彩超或CT引導下經皮穿刺抽膿，然后注入有效抗生素稀釋液沖洗膿腔，多次反復抽出液至清亮為止，必要時每日或隔日沖洗1次。Marin等[8]報道采用經CT引導經皮穿刺引流治療41例闌尾穿孔和闌尾周圍膿腫患者。結果顯示，經CT引導經皮膿腫穿刺引流是安全有效的，其穿刺成功率和臨床有效率高。李耀燈[9]等采用B超引導腹腔穿刺治療闌尾周圍膿腫22例，結果證明全身癥狀明顯改善，血白細胞下降明顯，腫塊很快縮小，病程縮短。但此法也有局限，因膿腔內分隔較多，不易徹底清除所有感染源；多次穿刺可導致炎癥擴散，形成瘺管或瘺道。當膿腫<3cm，或是膿腫位置異常，受大網膜及腸管干擾，穿刺不易成功，在穿刺過程中腸壁很容易被穿破[10]，人為形成腸瘺。

3.2.2開腹手術治療。在臨床治療中，闌尾周圍膿腫一旦炎癥難以控制，應立即轉為手術，或經保守治療后遠期觀察，仍有3/4的患者有慢性闌尾炎的發作，后期仍需要手術治療。手術并非此疾病的首選，但在周雄等[11]37例闌尾周圍膿腫Ⅰ期手術的治療分析中，報道效果較好，患者一旦確診后立即給予抗生素靜脈滴注，在硬膜外麻醉下，經右側腹肌探查切口或麥氏切口，分離粘連的大網膜及腸管，在膿腫壁薄弱處鈍性分離，注意查看闌尾及其周圍器官的解剖位置，保護周圍組織，減少損傷腸管，吸引器持續吸引，避免盲目潛行分離，將壞死部位清除，尋找闌尾，結扎系膜，使用荷包或結扎方法處理殘端，用甲硝唑沖洗腹腔，盡量腹腔無殘留液體，術后腹腔置引流管。臨床將此方法應用到局限性或彌漫性腹膜炎的患者，闌尾周圍膿腫發病1周內的主張早期手術治療[12]。選擇適宜的切口，注意保護周圍組織，術中操作耐心精細，術后合理應用抗生素，能取得滿意的效果。手術治療早期清除了感染源，可縮短病程，有利于抗生素發揮作用，減少腹腔感染擴散的機會，可以使60%~80%的患者得到根治。

3.2.3腹腔鏡手術。腹腔鏡技術日益成熟，擴展應用闌尾周圍膿腫的治療，王存川等報道[13]腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫，部分患者可以一期切除闌尾，無法切除闌尾的先行引流術，然后二期腹腔鏡切除闌尾，取得較好的效果；臺灣有學者[14]報道闌尾周圍膿腫保守治療后，經腹腔鏡行闌尾周圍膿腫引流術技術上是可行的。腹腔鏡具有視野寬廣，可探查腹腔及盆腔的其他病變，對腸道干擾小，降低術后腸粘連的發生，可以徹底沖洗，充分吸盡腹腔膿液，減少腹腔內的感染灶；還有損傷小、恢復快、疤痕小、住院時間短等優點，較開腹手術可減少切口感染及裂開的發生，但因設備昂貴，此技術不適宜基層醫院開展。

傳統觀念認為闌尾周圍膿腫以保守治療為主，劉金鋼等[15]通過對508例闌尾周圍膿腫治療情況的分析發現，闌尾周圍膿腫的非手術治療住院時間為7~13d，明顯短于手術治療住院時間，認為綜合的保守治療是本病治療的首選。單純從近期效果來看，非手術治療較手術治療有較好的效果，但存在諸多缺點，保守治療不能徹底根治此病，易出現膿腫破潰炎癥擴散，部分患者遠期仍需手術治療。因此不少有經驗的外科醫生向傳統治療原則挑戰，急診行闌尾切除術+周圍膿腫清除引流術，充分證明了闌尾周圍膿腫形成早期手術效果好[16]。相比保守治療，康復時間明顯縮短，避免了再次發作，節省了醫療資源。

目前對闌尾周圍膿腫的治療尚存在爭議[17，18],臨床多以中西醫綜合治療闌尾周圍膿腫，待癥狀好轉后，一般3個月再行手術切除闌尾，具有方法簡單、安全可靠等優點，能有效縮短患者的住院時間、極大減少抗生素的用量、降低患者費用負擔。一旦出現:體溫、白細胞計數繼續增加，中毒現象加重；右下腹壓痛、反跳痛劇烈，腹膜炎癥狀明顯；腫塊日益增大，超過10cm，出現波動感，或是膿腫破潰，出現彌漫性腹膜炎；腫塊經5～7d治療無明顯縮小，有腸梗阻癥狀的，需立即轉為手術治療。綜上所述，闌尾周圍膿腫患者，要綜合評價患者的自身情況，針對病情合理選擇治療方案，密切觀察病情的發展，達到減少并發癥出現，徹底治愈此疾病之目的。

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(編輯羽飛)

收稿日期2014-11-09

中圖分類號：R656.8

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)08-1016-03