大腸息肉的診斷方法及內鏡治療進展

陳天江

廣西賀州市廣濟醫院消化內科　542800

大腸息肉的診斷方法及內鏡治療進展

陳天江

廣西賀州市廣濟醫院消化內科542800

摘要大腸息肉是消化道的常見疾病，分為炎癥性、腺瘤性、增生性、錯構瘤性息肉，多數為腺瘤性，腺瘤性息肉與大腸癌密切相關，被公認為癌前病變，傳統的直腸指檢、潛血試驗等診斷大腸息肉的方法漏診率較高，目前臨床上普遍應用的結腸鏡檢查，雖然提高了息肉的診斷率，能夠得到早期治療，避免了出血、癌變的發生，但也存在漏診情況。隨著醫療技術的發展，新的檢查手段和治療措施不斷涌現。本文綜述了大腸息肉診斷及內鏡治療方法等方面進展，以期為臨床診斷與治療大腸息肉，避免發生大腸癌提供理論依據。

關鍵詞大腸息肉診斷方法內鏡治療

隨著社會的發展，物質生活越來越豐富，飲食結構也發生了變化，從粗茶淡飯到大魚大肉，使臨床上大腸息肉發生率有明顯增高的趨勢，大腸息肉是源于大腸黏膜上的一種新生物，從免疫學以及分子水平研究，大腸腺瘤性息肉和增生性息肉可以轉變為大腸癌，而切除結腸息肉可減少結腸癌的發生。因此有效診斷并切除大腸息肉，緩解息肉產生的疼痛、出血等癥狀，對預防大腸癌的發生具有重要意義，本文對大腸息肉的診斷及治療方法研究進展作一綜述，對早期診斷，及時對癥治療，有效預防癌變，改善患者的生活質量，提高患者的生存率有一定的參考價值。

1診斷方法

1.1潛血試驗采集大腸息肉處流出血液，易受患者進食種類影響，如肉類、動物血、鐵劑等致假陽性，或者采樣有誤差、出血量少出現假陰性，或者大便時間長使腸腔內的血紅蛋白分解而出現假陰性，其特異度較低，若間歇性出血或不出血就不能使用該方法，因此潛血試驗診斷大腸息肉沒有較大意義。經確診的120例消化道疾病患者可疑結直腸癌35例，檢出33例，檢出率為94．3%[1]。

1.2直腸指檢目前仍是直腸癌診斷不可缺少的檢查方法，可以直接操作，是最經濟實用的低位直腸診斷方法，但是檢查觸及的范圍太小，經常少于大腸息肉的病變范圍，還會受到息肉大小與質地的影響，造成誤診或漏診。直腸癌大約有80%在肛門7cm之內發生，在手指能觸及到的范圍內，所以直腸指診在臨床檢查中具有一定的重要性[2]。

1.3X線診斷用于鋇劑灌腸X線檢查，是診斷大腸腫瘤的重要方法，該檢查方法患者耐受性好、費用低、并發癥少、檢查安全性高，極少發生穿孔等并發癥，但是不能活檢，而且息肉直徑小于1cm容易漏診，對直徑少于9mm的息肉鋇灌腸的漏診率高達87%，直徑超過9mm的息肉為67%[2]。漏診可能與腸道充氣、鋇劑涂布不均勻關系密切。對息肉檢測不敏感，假陰性率較高，不宜對急慢性腸梗阻患者及年老體弱者采用此檢查。

1.4超聲檢查B型超聲診斷大腸病變有一定價值。腸管通過水的透聲性獲得腸內各部位息肉清晰聲像圖，聲束不能垂直掃查病變部位，聲束分散會影響檢查效果，很難診斷早期較小病變。腹部肌肉、脂肪較厚以及腸內氣體、容物加以覆蓋，常規腹部探查就無法使用。

1.5乙狀結腸鏡檢查是一種傳統的結直腸疾病檢查手段，方法簡便、快捷、經濟、可靠?？汕揭覡罱Y腸鏡觀察距離是距肛門60cm左右，硬式乙狀結腸鏡只能觀察到25cm，結腸遠端有息肉的患者會有一半漏診，進展為近端結腸腫瘤。此方法對患者有一定的創傷性[3]，因此篩查大腸癌的高危人群不應用乙狀結腸鏡，而是應用全結腸鏡檢查。

1.6內鏡診斷技術的進展內鏡檢查在腸道疾病中已廣泛應用，其主要適應證為便血、慢性腹瀉、反復腹痛、疑為潰瘍性結腸炎或結腸息肉者，檢查根據指征、預期診斷、是否需完成全結腸及回腸末端檢查等多種情況選擇鏡型[4]。

1.6.1常規結腸鏡檢查：能夠確定病變的部位、大小、形態等[5]，是發現大腸息肉并摘除大腸息肉診斷腸道疾病最有效的手段，它比造影和CT仿真內鏡的敏感性和特異性明顯要高，能夠有效預防大腸癌。缺點是檢查時患者會有恐懼和不適感，需要病理活檢或全瘤切除才能確定病理組織學類型，侵入性操作易發生并發癥，對黏膜不規則、黏膜顏色輕的微小或扁平腺瘤還缺乏敏感性，漏診率較高，扁平息肉結腸鏡檢查成本高，摘除時可能發生感染、出血綜合征等。研究發現，診斷性結腸鏡穿孔率為0.03%～0.65%，治療性腸鏡穿孔率為0.073%～2.14%[2]。目前檢查大腸疾病的首選方法是應用結腸鏡，也是篩查各種大腸癌的最后一步程序，能夠有效降低大腸癌的發病率，已經成為診斷大腸息肉和微創治療大腸癌的一種重要方法。

1.6.2超聲內鏡(EUS)：將超聲與內鏡檢查相結合的方法，可進行實時超聲掃描，同時通過內鏡直接觀察腸腔形態，獲取腸周圍鄰近臟器的超聲圖像，管壁層次的組織學聲像特征，確定腫瘤大小、結構、來源、浸潤深度等信息，對來源于黏膜下層的腫瘤更具有診斷價值。

1.6.3結腸膠囊內鏡(CCE)：CCE作為一種新生檢查手段，調整拍攝速度、燈光亮度、受檢者體位等方法應用腸膠囊內鏡進行檢查。缺點是在腸道內隨機拍攝圖像，沒有選擇性，不能進行重點觀察可疑病灶，不能活檢，檢查時間過長，以致無法完成大腸甚至全小腸檢查，移行速度慢，電池使用時間短，費用昂貴，診斷率低，目前只適用檢查小腸疾病。

1.6.4共聚焦內鏡(CLE)：是電子內鏡和共聚焦激光顯微鏡組合在一起，圖像可放大1 000倍，獲得體內表面結構的組織學診斷，活檢部位更加準確，避免延后病理活檢的診斷。CLE能進行共聚焦顯微鏡檢查，還能作標準電子內鏡檢查，是近幾年發展起來的新型檢查手段，其敏感度與準確率非常高，將來在臨床會廣泛應用。

1.6.5無痛內鏡：使用鎮靜劑可改善患者自覺癥狀，患者在毫無痛苦，沒有恐懼及緊張、完全放松的狀態下完成檢查，在檢查過程中腸壁松弛有利于插鏡，降低內鏡操作難度，視野清晰有助于內鏡醫師檢查及治療。無痛腸鏡組總檢出率為75%[6]，但是麻醉影響循環系統與呼吸系統，處于麻醉狀態的患者喉反射消失，易并發腸系膜撕裂、腸穿孔等，嚴重者出現吸入性肺炎、窒息而危及生命，需要承擔檢查風險。

1.6.6染色內鏡：(1)化學染色內鏡是用特殊染料將黏膜染色與內鏡檢查相結合的一種方法。能夠襯托出隆起或凹陷性病變，清晰顯現毛細血管形態結構及黏膜細微凹凸變化[7]。使黏膜的輪廓清晰，層次清楚，明顯增強了病變組織與周圍正常黏膜組織的對比性，提高大腸息肉的檢出率。對于鑒別黏膜和黏膜下腫物良惡性、發現微小病變等方面有著非常重要的意義。研究發現，色素內鏡診斷腫瘤性息肉的敏感度為97%，特異度為78%[8]。易漏診扁平型小息肉，噴灑靛胭脂可提高診斷率。(2)電子染色內鏡(NBI)。 傳統的電子內鏡加上氮燈進行照明，氮燈光屬于“白光”， 采用窄帶濾光器，僅留下波長為605nm、540nm、415nm，紅、綠、藍色3種光組成的窄帶光波用于診斷消化道疾病，無需噴灑染色劑卻類似于黏膜染色。在檢出敏感性特異性及假陰性方面NBI可替代化學染色內鏡。NBI診斷大腸腫瘤的準確度為80.2%，敏感度為81.1%，特異度為78.8%；色素內鏡分別為83.7%、83.0%、84.8%，NBI內鏡與色素內鏡比較差異均無統計學意義[9](P>0.05)。

1.6.7放大內鏡：是一種清晰度非常高的放大內鏡，與解剖顯微鏡的觀察水平相同，能夠清晰顯示黏膜細微結構、微細血管結構、腺體開口形態、病灶凹凸變化，很少出現漏診和誤診。放大內鏡與染色方法結合，具有更多優點：能夠鑒別腺瘤是否癌變；是否為腫瘤性病變；內鏡下黏膜切除術下腫瘤細胞是否殘留；確認癌腫浸潤的深度。羅顯克研究資料顯示放大內鏡對非腫瘤性息肉診斷符合率為97.14%，對腫瘤性息肉符合率為81.69%，表明放大內鏡診斷腸道息肉是否腫瘤性非?？煽縖10]。研究發現對息肉腫瘤性病變的診斷率高達 95.16%，對診斷炎性息肉、管狀腺瘤及大腸癌總病理符合率為 96.1%[11]。

1.6.8仿真內鏡：(1) CT仿真內鏡(CTVE)是利用先進的計算機軟件處理CT掃描結腸所得的數據后產生的二維或三維的腸腔影像進行檢查的方法。具有無創性，患者很愿意接受，能清楚地表達大腸癌的病變位置和范圍，適用于腸梗阻及耐受性差的患者，具有很大優勢。因為CT圖像分辨率有局限性，不能清楚顯示黏膜的表面結構的真正色澤，不能顯示黏膜下血管、腺管開口狀況，不能行內鏡下組織活檢，具有一定的創傷性[3]，對于淺表的凹陷性或隆起性病變息肉的檢出率較低，所以不能準確評價小息肉、扁平隆起性病變，只能用來補充常規結腸鏡檢查。(2)核磁仿真內鏡(MRVE)是利用計算機軟件掃描序列獲得的薄層掃描容積數據，進行三維重建，形象逼真地顯示腔內類似解剖標本的黏膜結構，息肉和腫瘤顯示效果好，與常規結腸鏡檢查結果相同。該技術簡便、無痛苦、成功率高、易耐受，特別對于內窺鏡不能越過病變段的梗阻性結腸癌患者，用來篩查病變部位超過直徑10mm及結腸癌的敏感度非常高。仿真腸鏡具有簡單、方便、無創、舒適、安全等優點。缺點是敏感性受到息肉大小、機器分辨率、腸道清潔程度、讀片者技術水平的影響，不能病理活檢，要求腸道準備充分，對小息肉易漏診，息肉總漏診率為22.16%[12]，因此不能像常規結腸鏡一樣廣泛使用，篩查結腸癌顯示直徑超過10mm病變的敏感度高達91%～100%[2]。

2治療方法

大腸息肉的處理原則為放大內鏡觀察提示選擇性切除有惡變的或者凹陷型病變息肉。內鏡下治療大腸息肉有多種方法，高頻電凝電切術、高頻電凝灼除法、微波凝除法、活檢鉗咬除、黏膜切除術、藥液注射、尼龍套扎加電圈套、激光、氬離子凝固術等，在手術治療方法選擇時應根據患者息肉的實際情況，息肉大小、形態、位置、數目、有無蒂、隆起高度、基底寬度、長短粗細等[13]。

2.1高頻電凝圈套切除術高頻電切對于單個或多發、直徑較小的有蒂息肉治療效果均佳，能夠掌握切除組織的大小，能夠收回標本送檢，操作簡單，省時、安全、有效，費用低廉，患者無痛苦，并發癥較少，成功率高，而且能獲得整個息肉的病理檢查結果[14]，值得臨床廣泛應用。缺點是需要特殊電凝電切設備，技術條件要求高，術中、術后可能發生穿孔或者出血等嚴重并發癥，對于直徑較大的廣基息肉及粗蒂息肉治療切除難度較大，危險性較高，容易產生出血引起穿孔危險。

2.2微波凝除法微波治療儀操作簡便、有凝固和止血作用，價格低廉、安全有效，適合治療廣基無蒂息肉或者不易圈套的小息肉，可一次治療灼除數個息肉。

2.3活檢鉗咬除術前檢查直徑低于0.6cm的扁平樣隆起[15]，單發或者球狀小息肉，有蒂、亞蒂息肉用活檢鉗咬除，對于巨大的廣基息肉需要經過活檢組織病理后再進行手術治療[16]，簡便易行。

2.4黏膜切除或剝離術主要用于表面扁平息肉、凹陷型或者平坦型病變的息肉，通過人為的方式使病變隆起，一次性切除腫瘤病變與周圍正常黏膜，目前已成為大腸鏡診斷及治療的一個常用方法。

2.5尼龍套扎加電圈套對有蒂或短蒂息肉直接用圈套器切除；對粗蒂息肉，先用尼龍圈結扎基底部再行切除；對較大的無蒂息肉，先基底注射[17]，在黏膜下注射(1∶10 000)腎上腺素生理鹽水，使基地黏膜腫脹隆起，再用圈套器分片切除。然后加尼龍套扎加電圈套進行切除[18]，圈套切除適用于小于5mm無蒂息肉，對于血管豐富的巨大粗蒂息肉，電圈套聯合高頻電切術，可以提高治療的成功率，還可以降低消化道穿孔或出血的風險[19]。

2.6激光氣化法治療光纖經結腸鏡活檢孔導入，以80°角對準息肉蒂部接觸，可發射激光脈沖進行切割治療?？梢詫敫鞣N內鏡，不受專用內鏡的約束，適于無需保留組織學標本者，有封閉瘤組織的血管、淋巴管功能，對有蒂息肉切割取出，對廣基無蒂息肉氣化治療，并發癥少，治療成功率比較高。

2.7氬離子凝固術(APC)氬離子束的電傳導將高頻電流傳遞至目標組織，非電極接觸方式的高頻電凝固治療目標組織，多用于治療消化道細小或扁平生長的息肉。具有視野寬廣、不接觸息肉或創面、有效地制止出血、連續性凝固創面、組織損傷淺不易穿孔的優點，促進傷口的愈合，是一種新型安全有效的治療方法。息肉殘留率8.33%，并發癥發生率為12.5%[20]。

綜上所述，目前臨床診斷和治療大腸息肉的方法很多，診斷方法各有利弊，潛血試驗、直腸指檢、X線檢查等具有較高的漏診率，目前診斷大腸息肉的最佳方法是應用內鏡檢查[21]，結合放大與染色等技術更有效提高了大腸息肉的診斷率[22]。隨著診斷技術的提高，治療措施也隨之加強，對小息肉的治療也趨于成熟規范，以減少并發癥的發生。內鏡下行大腸息肉切除術有效降低大腸癌變的發生率，具有操作簡便、安全有效、經濟實用、微創、恢復快等優點。內鏡檢查能夠做到早期發現，內鏡下治療安全有效[23]。隨著醫學研究的不斷深入，新的診斷和治療方法會大量應用于臨床，以保證取得最佳診斷和治療效果的同時，避免并發癥，預防大腸癌，提高患者生存率。

參考文獻

[1]郡君.120例消化道疾病患者糞便常規檢驗結果分析〔J〕.醫學信息，2013,26(6)：55-56.

[2]趙國剛，馬亮亮.大腸息肉診斷技術現狀及進展〔J〕.國外醫藥抗生素分冊，2013，34(3)：142-145.

[3]游泳，宗海峰.結直腸癌篩查的研究現狀〔J〕.結直腸肛門外科，2013，19(3)：197-198.

[4]趙曉軍，李娜，王海紅，等.結腸鏡檢查對于兒童下消化道疾病診療價值探討〔J〕.胃腸病學和肝病學雜志，2014,23(6):654-656.

[5]唐保東，陳志娜，孫玉立.大腸息肉824例發病情況及內鏡特點分析〔J〕.實用醫學雜志，2013，29(4):569-571.

[6]李春嫻.無痛腸鏡在大腸疾病中的實用價值〔J〕.中醫藥指南，2013，11(6)：587-588.

[7]胡中邦，陳斌，黃偉.內鏡智能分光比色技術和HIF-1儀的表達在大腸息肉樣病變中的診斷價值〔J〕.中國當代醫藥，2014，21(9):88-90.

[8]李振東.大腸息肉內鏡診斷與治療探討〔J〕.當代醫學，2013，19(6)：14-15.

[9]劉輝，田字彬.高清窄帶成像內鏡及色素內鏡對大腸腫瘤的診斷價值對比分析〔J〕.實用癌癥雜志，2014，29(3):292-294.

[10]羅顯克，譚建榮，王大東.放大內鏡在診斷腸道息肉中的應用〔J〕.華夏醫學，2013,25(2)：260-262.

[11]羅顯克.放大內鏡在診斷腸道息肉 176 例病變中的應用〔J〕.醫藥前沿，2013,1(6)：73-74.

[12]呂龍，黃春，李俊杰.結腸鏡檢查大腸息肉漏診相關因素分析〔J〕.中國醫師雜志，2014,16(5)：646-649.

[13]王一嗚，高娟.大腸息肉內鏡治療進展〔J〕.華南國防醫學雜志，2011，25(2)：176-178.

[14]任宏宇.高頻電凝：微創切除胃腸息肉〔J〕.大眾健康，2013，6(6)：32.

[15]侯延平.內鏡下治療大腸息肉256例的臨床分析〔J〕.現代消化及介入診療，2014，19(3)：202-203.

[16]韓海峰.內鏡下治療大腸息肉68例臨床分析〔J〕.中國醫學創新，2013，10(1)：113-114.

[17]鄧桂軍.內鏡輔以腎上腺素高頻電凝切除大腸息肉效果分析〔J〕.中外醫療，2011，30(14)：29-30.

[18]杜凈紅，劉捷，陳寶寶.大腸大息肉內鏡下切除并發消化道穿孔內科保守治療的護理配合〔J〕.中國傷殘醫學，2013,21(10):313-314.

[19]劉月霞，曾祥梅.大腸巨大息肉89例內鏡治療體會〔J〕.吉林醫學，2013,34(13)：2507-2508.

[20]陳攀麗.電子腸鏡下氬氣刀治療大腸息肉的臨床觀察〔J〕.中國現代藥物應用，2013，7(16)：87-88.

[21]杜然.分析結腸鏡檢查在慢性腹瀉患者中的診斷價值〔J〕.臨床研究，2014,4(10)：116-117.

[22]羅顯克，譚建榮，唐雪媛.智能電子分光染色放大技術在大腸息肉診斷中的價值〔J〕.中華消化內鏡雜志，2014，31(7)：409-410.

[23]袁珂，吳俊超.大腸側向發育型腫瘤的內鏡形態及內鏡下治療〔J〕. 基層醫學論壇，2013，17(16):2049-2051.

(編輯楊陽)

收稿日期2015-01-19

中圖分類號：R44

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)08-1013-03