張文風教授運用“火郁發之”法治療長期高熱患者1例

2015-02-09 12:45:32馬金玲張文風

亞太傳統醫藥 2015年21期

馬金玲，張文風

(長春中醫藥大學基礎醫學院,吉林長春 130117)

馬金玲，張文風*

(長春中醫藥大學基礎醫學院,吉林長春 130117)

發熱是臨床常見癥狀，其治療多依據“熱者寒之”的原則，用寒涼藥物清熱。張文風教授治療長期高熱患者時，在辨證審因的同時注重因人、因時制宜，主張臨證時不應“見熱清熱”，要診斷出引起發熱的根本病機，從而辨證論治。長期高熱患者1例，主癥高熱持續不退，究其病機為肝氣不舒、氣郁化火，故運用“火郁發之”之法，收效甚佳。

持續高熱；火郁發之；癭病；經驗介紹

1 病例

王某，女性，49歲，中學教師，2012年5月11日就診。患者自述持續高燒(38°C上下)近1個月。發熱不惡寒，頸部偶有疼痛，觸診甲狀腺腫大、壓痛顯著。平素急躁易怒，氣短乏力，月經正常，食欲差，失眠，便稀，面色紅，舌紅苔薄黃，脈弦數。西醫診斷為亞急性甲狀腺炎，因口服退燒藥無明顯效果，經人介紹來吾師張文風教授處求治。

2 診療

初診：中醫辨證診斷為肝郁脾虛、氣滯痰凝之癭病。

處方：柴胡15g、白芍20g、枳殼15g、夏枯草15g、郁金15g、半夏15g、當歸15g、牛蒡子15g、鱉甲15g、荔枝核20g、連翹15g、蒼術15g、茯苓15g、甘草10g(5劑，水煎服)。

二診：5月18日，患者自述身熱大減，頸部疼痛減輕。睡眠改善，食欲佳，二便調，氣短乏力感減輕，口苦，失眠，有輕微耳鳴。舌紅苔薄黃，脈弦。效不更方，再進5劑，以觀后效。

三診：5月25日，患者自述身熱已退，頸部疼痛基本消失，甲狀腺腫大減輕。睡眠改善，食欲佳，二便調，氣短乏力感消失，口苦，有輕微耳鳴。舌紅苔薄黃，脈弦。

經治療，該患者肝氣郁滯得以舒達，內郁之火得以透散，吾師認為脾胃尚需補養，故運用培土制木、化痰通絡之法，將前方稍做加減。處方：柴胡15g、白芍20g、陳皮10、當歸15g、瓜蔞20g、牛蒡子15g、鱉甲15g、荔枝核15g、連翹15g、郁金15g、白術15g、茯苓15g、山藥40g、生薏苡仁20g、甘草10g(10劑，水煎服)

患者家住外地往來不便，三診服藥后電話告知：癥狀消失，無不適感。后又以上方加減繼服月余，以鞏固療效。

3 討論

“火郁發之”出自《素問·六元正紀大論》：“木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之。”張景岳認為：“發，發越也，故當因勢而解之，散之，升之，揚之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發。”國醫大師李士懋闡述為：“郁者，抑遏之謂；火郁，乃火熱被郁伏于內不得透發而形成的病理改變。發之，是火郁證的治則，即疏瀹氣機，使郁伏于內之火得以透達發越而解之意。”[1]亞急性甲狀腺炎簡稱亞甲炎，典型癥狀為甲狀腺腫大、疼痛，嚴重時可以引起全身癥狀，如發燒、頭痛、心煩、口干舌燥、全身乏力、大便干燥等。祖國醫學雖無此病名，但多將亞急性甲狀腺炎歸屬于“癭瘤”“癭病”范疇。《醫宗金鑒》[2]所載：“癭瘤二證，發于皮膚血肉筋骨之處。癭者，如癭絡之狀；瘤者，隨氣留住，故有是名也。”又曰：“凡癭多生于肩項兩頤，瘤則隨處有之。” 中醫學認為，癭病的病變臟腑主要在肝脾，肝郁則氣機不達，脾傷則蘊濕生痰，氣滯濕阻、氣郁痰凝、癭絡瘀滯，而成癭病。癭病病位在頸前喉結兩旁，此為肝經循行之處。(《靈樞·經脈》：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……挾胃，屬肝，絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙。”)張教授認為本案患者病發于春季，肝屬木，通于春氣，故一冬郁閉之伏火隨肝木升發之氣而出，循經上擾，寄于已病之頸前喉結兩旁，邪氣相合則熱勢明顯。立理氣解郁、化痰消癭為其治則。

本案患者以高熱不退、伴頸部腫痛前來就診。熱為陽邪，耗氣傷陰，解熱是本病治療過程中需解決的首要問題。《雜病廣要》[3]所載：“發熱者，熱之發現于肌表者也。凡病多發熱，熱生于火，火本于氣。其理不外氣乖與氣郁二端。”邪停于癭絡，阻礙肝脈循行，肝經失于調達則氣郁化火，亦加重發熱之證。肝失疏泄、氣機不暢則急躁易怒、失眠；肝火上擾則口苦、耳鳴；肝旺不舒、橫逆克脾則食欲差、便稀；脾胃虛弱、生化乏源則氣短乏力；面色紅，舌紅苔薄黃，脈弦數均為肝氣不舒、氣郁化火之象。故治療關鍵不在清熱而在散郁，當以疏肝理脾，散結消癭，火郁發之為法，以四逆散為基本方加減。

首診時，患者主訴持續高燒(38°C上下)近1個月，究其病機為氣機不調、火郁發熱，不可用苦寒清熱之法。故方中以四逆散為君，調和肝脾、舒暢氣機，調氣機以疏泄郁火，體現“火郁發之”之旨。恐枳實破氣太過，柴胡有截肝陰之嫌，故以枳殼代替枳實，并使柴胡用量小于芍藥。夏枯草性寒，味辛、苦，可緩肝火，解內熱，散結氣；連翹味苦微寒而性升浮，《神農本草經》云：“連翹，主寒熱……鼠瘺、瘰疬、癰腫、惡瘡，癭瘤、結熱[4]”；郁金辛、苦，寒，以其能開肺金之郁故名，肺主一身之氣，調暢氣機不可忽視肺氣，且郁金能活血行氣、開郁止痛；牛蒡子辛、苦，寒，主治上部咽喉疾患，可疏風散熱，在此亦有引藥上行之意，上四藥為臣，以辛散之性散郁火、散結氣，同時均為性寒之品，有散火而不助火之功。鱉甲可軟堅散結益陰，防治大熱傷陰，荔枝核可以散結氣而止痛，鱉甲、荔枝核為張教授臨床消癭散結之常用藥對；“脾為生痰之源”“癭多屬痰”[5],在散郁熱治療主癥的同時，用半夏、蒼術、茯苓健脾除濕，黃宮繡[6]云：“半夏體滑性燥、能走能散”，茯苓味甘氣平、補中有瀉；《內經》曰：“邪之所湊，其氣必虛。”陳士鐸[7]認為：“蒼術補氣兼善祛濕，以治氣虛濕痰而中邪者，自是神效。”丹溪[8]曰：“治痰法，實脾土，燥脾濕，是治其本也。”故上三藥同用，有補有瀉，有升有降；當歸性動而滑，補血和血，扶正氣、滋化源，固人之本，并能防辛散藥傷正氣，上六味標本兼顧為方中佐藥。甘草調和諸藥兼為使藥。諸藥相合，標本兼顧，藥性靈動，散郁火、消癭腫、健脾除濕，恰中病機。上方服用十劑后，身熱已退，諸證向愈，故三診時去苦寒辛燥之夏枯草、半夏，并將蒼術換為白術，因蒼術散大于補，補益之力不及白術；瓜蔞性潤，吳儀洛[9]認為瓜蔞“能蕩滌胸中郁熱垢膩，生津止渴”，在此用之即可化痰散結，又可治大熱傷津；考慮到久病之人必有正虛，加山藥、薏苡仁健脾，補益后天之本，使氣血生化有源。

綜上，本證初診雖主癥明確，但病機復雜，癥狀紛紜，若以藥治癥則必難奏效。張教授準確辨證，究其病機，隨證用藥，則效如桴鼓：本案之熱由郁所化，以散郁為旨，未清火而火自清。由此可見，“隨證立法、依法處方”為中醫診療之本旨。

[1] 李士懋,田淑霄.火郁發之 [M].北京:中國中醫藥出版社,2012:4.

[2] 吳謙.醫宗金鑒[M].上海:上海古籍出版社,1991:405-405.

[3] 丹波元堅.雜病廣要[M].北京:人民衛生出版社,1958:342.

[4] 徐大春.神農本草經百種錄[M].北京:學苑出版社,2011:65.

[5] 吳儀洛.本草從新[M].天津:天津科學技術出版社,2012:61.

[6] 黃宮繡.本草求真[M].北京:中國中醫藥出版社,2008:153.

[7] 陳士鐸.本草新編[M].北京:中國中醫藥出版社,2008:44.

[8] 朱丹溪.丹溪心法[M].北京:中國中醫藥出版社,2008:68.

[9] 吳儀洛.本草從新[M].天津:天津科學技術出版社,2012:75.

(責任編輯：宋勇剛)

2015-06-10