薛己《內科摘要》脾胃病思想探析

康玉華，屈 杰，王寶家

(成都中醫藥大學，四川 成都 610075)

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薛己《內科摘要》脾胃病思想探析

康玉華，屈 杰，王寶家

(成都中醫藥大學，四川 成都 610075)

通過對明代醫家薛己《內科摘要》病案研究，系統總結了薛己“治病必求于本”和“溫補脾胃”的治病思想，提出了薛己關于脾胃病學可以分為“虛中有寒”“虛中有熱”和“虛中有滯”的“一源三歧”證治特點。

脾胃病思想；薛己；《內科摘要》；溫補脾胃

薛己(約1487-1558)，字新甫，號立齋是我國明代著名醫學家，是中國醫學史上溫補學派的先驅。薛氏生于醫學世家，天資聰慧，秉承家學，遙承東垣脾胃學說，擅長瘍科、內科、婦科、兒科、口齒及骨傷科，是我國醫學史上十分少有的兼通各科的醫學大家。薛氏長期供職于明太醫院，學驗俱豐，著述甚宏，有《內科摘要》《外科發揮》《瘍科機要》《正體類要》等[1]。《內科摘要》是最早以內科命名的中醫學著作，全書收錄了200多則醫案，主要涉及虛勞內傷、脾胃病及內科雜病，比較完整地反映了薛氏“治病必求于本”以及重視“滋化源”“溫補脾腎”的學術思想。筆者潛心于脾胃病理論與臨床研究，對薛氏脾胃病學說尤為欽佩，驗之臨床，頗有效驗[2]。茲將筆者研究薛氏脾胃病之理、法、方、藥介紹如下，供大家學習。

1 薛己脾胃病思想

薛己脾胃病思想源于《黃帝內經》，遙承于李東垣脾胃學說，他十分重視脾胃在機體生理、病理中的重要地位，他說：“《內經》千言萬語，旨在說明人有胃氣則生，以及四時皆以胃氣為本”“胃為五臟本源，人身之根蒂”，在臟腑病理變化上他強調“脾胃虧損”的病機觀，如“脾胃氣實，則肺得所養，肺氣既盛，水自生焉，水升則火降，水火既濟而天地交泰，若脾胃一虛，則其他四臟俱無生氣”，這是他從脾胃論治虛勞內傷雜病的理論基礎。對于脾胃本臟腑之諸病，薛氏仍然強調從“脾胃虧損”立論，如“夫人以脾胃為主，未有脾胃實而患瘧痢者，若專主發表攻里，降火導痰，是治其末而忘其本”。從生理、病理強調脾胃的重要地位是薛氏治療脾胃病的核心思想。在臨床治療脾胃病上，薛氏又強調“治病必求于本”，本即脾胃虧損，擅長應用補中益氣湯、六君子湯、香砂六君子湯、附子理中湯等溫補中焦方劑以及炮姜、附片、吳茱萸、肉桂等溫里藥，反對濫施二陳湯及芩、連、柏等化痰、清熱、利氣方藥以防止攻伐脾胃生生之氣。

2 脾胃病病因

從薛己《內科摘要》所記錄的脾胃病醫案歸納來看，脾胃病病因主要有飲食失宜，勞役過度，七情內傷；因藥致病(苦寒、淡滲、破氣)以及稟賦不足素體脾胃或脾腎虧虛。飲食內傷在脾胃病中最為常見，飲食又可分“飲傷”與“食傷”。酒味苦甘辛，火熱有毒，飲酒過度，則吐逆惡心，頭目昏眩，神困多睡，志意不清，腸鳴腹瀉，完谷不化等，《內科摘要》中對飲傷有多處記載，如“久僚錢可久，素善飲，面赤痰盛，大便不實”，再如“光祿柴甫庵，善飲，泄瀉腹脹，吐痰作嘔，口干。”食傷脾胃，多因“飲食自倍，脾胃乃傷”，常表現為惡食，吐食，胃脘脹滿，去后似痢非痢，脈多滑。至于勞役過度，損耗元氣，脾胃虛衰，不僅是虛勞內傷而且是慢性脾胃病的常見原因。七情內傷多以郁怒或思慮過度多見，常見于婦人，《內科摘要》亦有多處記載。明代初期，河間、丹溪學說盛行，部分醫家及患者喜用二陳湯及芩、連、柏等化痰、清熱、利氣方藥，因藥致病屢見不鮮，薛氏補偏救弊，力倡溫補，反對苦寒攻伐之道，正如其所言“蓋化氣之劑，峻厲猛烈，無經不傷，無臟不損，豈可輕服”。除上述病因之外，素體虧虛，感受外邪也不少見。

3 脾胃病病機

薛氏《內科摘要》所言“脾胃病”主要涉及胃脘痛、腹痛、食積、痢疾、泄瀉、不思食、吞酸、痞滿、酒積、便血等，雖然諸病癥狀不一，但是核心病機皆為“脾胃虧損”，主要是脾胃氣虛或虛寒。如薛氏所言“食后脹痛，脾虛不能克化也；小腹重墜，脾虛不能升舉也；腿足浮腫，脾虛不運；吐食不消，脾虛虛寒無火；吞酸噯腐，脾胃虛寒，痢疾里氣后重，脾胃氣下陷”。即使內科雜證，薛氏也多從脾胃立論，突出了脾胃病思想的臨床應用價值。需要指出，薛己雖然處處強調脾胃虧損在脾胃病病機中的核心地位，具體治療上還是要細分有無濕熱、氣滯以及病情輕重、體質的強弱，并不完全執著于一法一方。筆者以為若詳細分之，虛中有寒，虛中有熱，虛中有滯三大類，虛中有寒者即脾胃虛寒；虛中有熱即脾氣虧虛，虛熱內生；虛中有滯者即脾胃氣虛氣滯也，其中脾胃虧虛為本，寒、熱、滯為患，可以簡單稱為“一源三歧”，一源即脾胃虧損，三歧即三種常見證候。

4 脾胃病證治

薛氏治療脾胃病，在繼承《內經》“治病必求于本”以及“不能治其虛，安能治其實”思想以及張仲景、李東垣脾胃病思想基礎上，突出了“溫補脾胃”的大法。根據疾病、病因特點的不同，筆者將其歸納為以下三法。

4.1 脾胃虛寒證，溫補中焦

脾胃虛寒證多見于胃痛、嘔吐、腹痛、痢疾、泄瀉等病，主要表現為面白、鼻頭色青，手足逆冷，食少難化，食入反胃，或吐清水，腸鳴腹痛、腹瀉，或入房腹痛。患者多喜熱飲及喜食姜、椒之物。治療上薛氏多以六君子湯或香砂六君子湯加炮姜、肉桂等治療；偏于脾氣不足者，也常用補中益氣湯加附子、肉桂、人參、炮姜等治療；偏于命門火衰，不能生土者，用八味丸或十全大補湯加炮姜等溫補脾腎。薛氏對炮姜溫中散寒，治療腹中冷痛、泄瀉功效高度認可，值得學習。

4.2 脾氣虧虛，補中益氣

脾氣虧虛常在虛勞內傷中更多見，脾胃病中較脾胃虛寒少見，主要表現為形體倦怠，退足無力，頭暈目不明，口干發熱，飲食無味，或食后脘痞，小腹重墜，或脫肛，或大便溏薄，脈細軟或大而無力，上述癥狀多在勞役后加重。治療上薛氏遵東垣之法選用補中益氣湯治療；長夏夾濕熱者選清暑益氣湯治療；對于脾胃虛弱兼見濕熱明顯者，選升陽益胃湯，健脾除濕；對于脾虛之脘痞、胸悶、嘔吐者多用補中益氣湯加半夏、茯苓；脾虛夾濕熱痢疾、泄瀉者多用補中益氣湯送服香連丸；脾虛停食者補中益氣湯加神曲、陳皮。

4.3 脾氣郁結，補氣調中

脾氣郁結多見于中老年婦女，常表現為情志抑郁不舒，不思食，食少脘痞，胸悶脅痛，或胃脘痛，治療上脾氣虛者，選歸脾湯加桔梗、枳殼、炒梔子以行氣開郁；氣滯痰濕明顯者，多選二陳湯加桔梗、枳殼以行氣化痰。桔梗、枳殼配伍為行氣開郁止痛之常用對藥。《神農本草經》謂桔梗“主胸脅痛如刀刺，腹滿腸鳴幽幽，驚恐悸氣”，可見是治療氣郁之佳品。《日華子本草》謂枳殼有“健脾開胃，調五臟，下氣止嘔逆，消痰，治反胃，霍亂，瀉痢，消食，破癥瘕痃癖，五膈氣……”桔梗、枳殼配伍宣通氣血，古方就有柴胡枳桔湯、桔梗枳殼湯等方劑。

此外，對于濕熱酒積，薛氏認為濕熱壅盛者，常用葛花解酲湯分消其濕，濕邪去而瀉未已，須用六君子湯加神曲化酒積；對于痢疾重癥及暴病，強調“毋論其脈，當從其癥”，重用參、術益氣固本。

5 痞滿驗案

楊某，女，53歲，2014年2月4日初診。主訴全腹部脹滿、疼痛3年。自訴喜溫飲、乏力，進食后脹滿明顯，生氣后加重，腹部冰冷，屢服抑制胃酸及促腸動力藥物乏效，二便調，寐可，舌淡紅，苔薄白，脈沉弱。擬從脾虛氣滯論治，方選香砂六君子湯合導氣湯化裁。方藥如下：黨參15g，茯苓10g，炒白術15g，炙甘草6g，木香8g，砂仁4g(后下)，陳皮15g，枳實10g，香附12g，佛手12g，烏藥12g，吳茱萸6g，川楝子10g，檳榔8g，大腹皮10g，干姜4g。3劑水煎服，每日1劑，分3次，餐后半小時溫服。2月18日二診，自訴服上藥后，脹滿、腹痛明顯減輕，納可，偶口苦，食后腹脹，以健脾消痞法，香砂六君子湯增減，方藥如下：黨參15g，黃芪20g，茯苓15g，炒白術15g，香附12g，木香10g，砂仁6g(后下)，佛手15g，陳皮15g，枳實15g，姜半夏12g，厚樸15g，白芍10g，焦三仙8g，炙甘草6g。3劑水煎服，每日1劑，分3次，餐后半小時溫服。2月21日三診，基本痊愈，囑保持心情舒暢，適當運動。

按語：痞滿在臨床上以功能性消化不良、慢性胃炎等最為多見，臨床辨證多從肝胃氣滯入手，理氣除脹之半夏、厚樸、枳實、檳榔等雖能短期取得較好效果，但是長期效果不佳，部分患者療效不滿意，筆者遵薛氏脾胃虧損之說，以為痞滿之病，脾虛為本，氣滯為標，在健脾益氣基礎上理氣除脹則效果顯著。

6 討論

中醫脾胃病學思想肇始于《黃帝內經》，發展于《傷寒雜病論》，形成于金·李東垣《脾胃論》，繼承于羅天益、薛己等，完善于葉天士《臨證指南醫案》脾胃分治。脾胃病思想體現了中醫脾胃在機體生理、病理中的根本地位，它不僅是治療脾胃病，而且是治療虛勞雜癥以及內、外、婦、兒等科相關疾病的指導思想。古今一些醫學造詣深厚的醫學家無不精研脾胃病理論，形成了各自的脾胃病學說、觀點、經驗。薛己脾胃病思想遙承于《內經》《傷寒雜病論》及李東垣《脾胃論》，強調治病必求于本，治療上突出以溫補脾胃為主，擅長應用補中益氣湯、六君子湯、附子理中丸等。薛氏所著《內科摘要》一書，以醫案形式記錄了脾胃病、虛勞病等驗案，語言平實，立論新穎，展示了薛氏寶貴的脾胃病思想，為后代醫家研究脾胃病留下了珍貴的資料。在進入后工業化和信息化社會的今天，社會節奏明顯加快，競爭日趨激烈，以及社會交際需要，由于情志內傷和飲食不調導致的慢性脾胃病明顯增加，反復發作，現代醫學治療療效非常有限，中醫脾胃病學的優勢非常顯著，不僅在治療常見的慢性脾胃病，而且在從脾胃調理、治療亞健康、慢性呼吸、腎臟、心血管、內分泌等疾病方面也顯示出了明顯優勢，所以全面繼承和系統研究中醫脾胃病思想很有必要。薛己脾胃病思想特點鮮明，實用性、指導性遠遠較李東垣、葉天士脾胃病思想更加實用，它突出了“脾胃虧損”這一慢性脾胃病的根本病機，這對于我們扭轉今天單純從肝郁氣滯或者肝郁脾虛等治療慢性脾胃病的風氣以及眾藥合圍治療疾病的弊端都有很大指導意義。肝郁、濕熱、痰濁皆是標，根本是脾胃虧損，《內經》言：“不能治其虛，安能治其實？”即是此意。薛己從補益脾胃論治內傷虛勞、內傷雜病的經驗無疑擴展了脾胃病思想的臨床應用，此外薛己治療痢疾重癥強調重用參、術、芪以及補中益氣湯等大補元氣，少佐黃連、木香等清熱調中，正如薛氏所言：“凡暴病，勿論其脈，當從其癥”治療思想以救人治病的診療風格對現在內科急診也有一定的指導價值。總之薛己作為明清溫補學派的醫家，他擅長溫補脾胃的學術思想和脾胃病診療經驗非常值得進一步研究和發掘。

[1] 朱邦賢.中醫各家學說[M].北京：人民衛生出版社.2012:163.

[2] 姜偉，屈杰，柴華,等.健脾養胃法在腫瘤中的應用體會[J].亞太傳統醫藥，2014,10(11):95-98.

(責任編輯：余 婷)

2015-04-20

康玉華(1988-)，女，成都中醫藥大學碩士研究生，研究方向為溫病學。

R289.2

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1673-2197(2015)17-0070-02

10.11954/ytctyy.201517033