淺談胸痹心痛的中醫證候要素

忻玉榮,董耀榮，2*

(1.上海中醫藥大學，上海 201203;2.上海中醫藥大學附屬中醫醫院,上海 201203)

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淺談胸痹心痛的中醫證候要素

忻玉榮1,董耀榮1，2*

(1.上海中醫藥大學，上海 201203;2.上海中醫藥大學附屬中醫醫院,上海 201203)

胸痹心痛是在胸痹的基礎上進一步發展的一種嚴重病證，主要是西醫所指的冠心病心絞痛，但目前中醫學界對該病的辨證分型尚無統一標準。在翻查大量文獻資料后，歸納出4種胸痹心痛的證候要素：瘀血、痰濁、氣虛、陽虛。

胸痹心痛；中醫；證候

胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主證的一種疾病，輕者僅感到胸悶如窒息，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心[1]。根據胸痹的臨床特征，該病證主要和西醫所指的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，尤其以心絞痛、心肌梗死關系密切，其他的疾病如：心包炎、病毒性心肌炎、心肌病、二尖瓣脫垂綜合征等。而胸痹心痛則是在胸痹的基礎上進一步發展的一種嚴重病證，主要是西醫所指的冠心病心絞痛，該病證的發病特點是劇烈而又持久的胸骨后疼痛，同時伴有心悸、肢冷、喘促、汗出、水腫、面色蒼白等一系列癥狀，甚者可危及生命[2]。

據世界衛生組織(WHO)的調查統計，冠心病是當前世界上最常見的死亡原因之一，被稱為“第一殺手”，根據預測，到2020年心血管系統疾病將成為全世界排名第一的致死原因[3]。盡管，我國目前冠心病的發病率和病死率仍低于國際水平, 但由于人口老齡化以及不健康的生活方式，我國心血管病危險因素明顯增多，其發病率和死亡率一直處于上升趨勢。有數據顯示，近10年來，我國冠心病的發病率男性增加了42.2%，女性增加了12.5%[4]。

目前，胸痹心痛的治療方法主要有西醫內科藥物治療、透皮心臟介入治療和外科手術治療，其治療目的主要是改善缺血缺氧，控制動脈粥樣硬化的危險因素，對癥處理缺血缺氧引起心臟機械功能障礙及心律失常，維持良好的心臟灌注[5]。此外，中醫辨證論治對治療胸痹心痛亦有明顯效果和獨特優勢，雖然，目前醫學界對冠心病的中醫辨證分型尚無統一標準，但血瘀、痰濁、氣虛、陽虛是冠心病主要的證候要素[6]。

1 瘀血

《素問·脈要精微論》：“脈者……，血之府也……，澀則心痛。”其意在強調心痛病位在心，血脈不暢，心血瘀阻是其發病關鍵。現代醫學研究表明，血瘀證以血液流變學改變為主，由于血液改變長期作用于血管內皮，引起血管內皮損傷、脂質沉積，進而導致動脈粥樣硬化及血栓形成[7]。中西醫雖然出自不同理論體系，但對冠心病發病機制的認識是基本一致的，因而，瘀血阻滯是冠心病心絞痛最為常見的發病因素，活血化瘀則是治療冠心病心絞痛的根本方法[8]。

例如，宋宇新[9]將40例對照組患者予以常規口服西藥，42例觀察組在常規口服西藥基礎上加服血府逐瘀湯，服藥4周后，觀察組、對照組心絞痛總有效率分別為92.5%、63.6%。治療后血液流變學指標與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)，紅細胞聚集指數、紅細胞變形指數有明顯改善(P<0.01)。李艷[10]以活血化瘀法治療冠心病心絞痛50例為治療組，并以西醫常規藥物治療作為對照組，經過2周治療后，結果顯示，治療組較對照組心絞痛發作次數明顯減少，臨床癥狀明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)，且心電圖等指標，治療組優于對照組(P<0.05)。鄒勝[11]選取180例患者，隨機分為對照組與試驗組，對照組給予規范冠心病心絞痛治療，試驗組在規范治療的基礎上給予化瘀通脈湯劑，經過治療，試驗組患者總有效率為65.6%，對照組患者總有效率為48.9%，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。由此可見，應用活血化瘀藥治療冠心病，不僅符合中醫辨證施治、對癥治療的理念，且能有效改善血液流變學指標及微循環，對臨床癥狀的改善與治療有積極意義。

2 痰濁

《類證活書》認為包絡之痛是有“痰涎停伏，窒礙不通”所致，《古今醫鑒·心痛》中說：“心脾痛者……一素有頑痰血死”，古人其意在強調“痰濁”是冠心病另一不可忽視的致病因素。現代研究表明，高脂血癥是誘發冠心病的一大因素[12]，其中，降低LDL-C可以減少冠心病[13]。同時，亦有學者通過研究指出，血清中大量的甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)等可以看作人體的“痰濁”，是痰濁內阻型冠心病的客觀指標[14]。

張棟林等[15]將患者隨機分為對照組與治療組，對照組給予西醫常規治療，治療組在對照組基礎上加服三參通脈湯，治療4周后，結果顯示，治療組患者心絞痛療效、心電圖療效的有效率均高于對照組，兩組患者治療后，膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、hs-CRP均明顯改善，治療組優于對照組。

毛桃桃等[16]用調中降濁方結合常規西藥治療痰阻心脈型心絞痛31例患者作為治療組，對照組30例患者予以西醫常規治療，觀察治療8周，結果顯示，治療組在心絞痛療效、中醫證候療效、硝酸甘油停減率方面均明顯優于對照組。

楊健等[17]將70例痰濁閉塞型胸痹患者作為治療組，予以豁痰通痹湯，對照組70例患者采用消心痛加硫氮唑酮，治療4周后，治療組總有效率高于對照組。因此，從“痰”論治，無疑是治療冠心病的一大法寶。

3 氣虛

冠心病屬于本虛標實之證，有學者認為，冠心病發病的直接原因雖然為心脈瘀阻，然而原動力在于氣，其病機是先有氣虛，后有血運遲澀，血脈受阻，逐步形成不同程度的瘀血、痰阻等證，從而脈道不利，心脈失養，不榮則痛[18]。正所謂《素問·刺法論》：“正氣存內， 邪不可干”。但亦有觀點表示，瘀血、痰濁會損傷胸中大氣[19]，導致機體虛損，正如《素問·評熱論》：“邪之所湊，其氣必虛”。無論是“久病必瘀”還是“久病必虛”，氣虛仍然是冠心病的一大主要證候要素。

徐國升[20]將70例觀察組病例予以常規西藥治療，70例對照組病例予以黃芪桂枝五物湯加味聯合西藥口服，結果顯示，觀察組患者經過治療后總有效率為91.4%，明顯高于對照組。王亞琴[21]將對照組60例患者給予常規西藥治療，觀察組60例患者在常規西藥治療基礎上外加益氣活血類中藥，經過治療，觀察組患者總有效率優于對照組。王玲等[22]將治療組30例患者予以益氣活血方，對照組30例患者予以常規西醫治療，治療6周后，兩組超敏C反應蛋白、Apo B、Apo A1/Apo B、全血黏度與治療前差異顯著，治療組優于對照組，有統計學意義(P<0.05)。結果表明冠心病在進行常規活血化瘀治療的同時輔以補氣藥可使療效倍增。

4 陽虛

心主血脈的功能主要依賴陽氣的推動，若心腎陽虛，溫煦運化失職，則瘀血痰濁阻痹， 而發為胸痹心痛證，并伴有感寒痛甚，胸悶氣短，心悸，汗出，乏力，重則喘息，不能平臥，四肢厥冷，面色蒼白，舌苔白或紫暗，脈沉細或沉微欲絕等[23]。已有研究發現，冠心病陽虛證患者射血分數(EF)較非陽虛證者明顯降低，提示其心功能受損嚴重，不能維持正常的泵血功能[24]。因此，對于冠心病患者尤其是辨證屬陽虛型者，即使無“心痛徹背，背痛徹心”等表現，仍需及早救治，以防發生嚴重不良心血管事件，此亦符合中醫學“未病先防，既病防變”的原則。

宋婷婷等[25]將治療組60例患者給予溫陽活血方治療，對照組60例患者給予養心氏片治療，治療4周后，結果顯示，在冠心病心絞痛療效、中醫證候療效、心電圖改善療效方面治療組均優于對照組。張文娜[26]將對照組30例患者予以抗心絞痛常規西藥治療，治療組30例患者在對照組的基礎上加用補腎溫陽中藥，治療4周后，結果顯示，治療組總有效率、癥狀改善情況均明顯優于對照組。丁達等[27]將30例治療組患者予以桂枝薤白湯治療，對照組30例患者給予復方丹參滴丸治療，經治療，治療組在改善血脂、血液流變學方面優于對照組。

5 討論

以上四大證候要素雖已羅列，但這些證候要素往往同時并存，例如：氣虛血瘀、痰瘀阻滯、陽虛痰阻、陽虛血瘀等，冠心病患者的臨床表現也多種多樣，有氣陰兩虛型[28]、肝郁氣結型[29]、腎氣虧虛型[30]等，這就需要臨床工作者通過四診合參，準確辨證，才能更好地指導臨床用藥。

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(責任編輯：余 婷)

2015-04-24

忻玉榮(1985-) ,女，上海中醫藥大學碩士研究生，研究方向為中醫內科學。

董耀榮(1960-)，男，碩士，上海中醫藥大學附屬中醫醫院心內科主任、上海中醫藥大學碩士生導師，研究方向為心臟內科學。

文獻標識碼：A 文章編號：1673-2197(2015)17-0050-02

10.11954/ytctyy.201517024