多孔道鉆孔減壓術(shù)聯(lián)合骨瓜提取物注射液治療早期非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死療效觀察

王書明，韓 偉，黃 河，吳德華

(山東省青州市人民醫(yī)院，山東 青州 262500)

多孔道鉆孔減壓術(shù)聯(lián)合骨瓜提取物注射液治療早期非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死療效觀察

王書明，韓 偉，黃 河，吳德華

(山東省青州市人民醫(yī)院，山東 青州 262500)

目的觀察多孔道鉆孔減壓術(shù)聯(lián)合骨瓜提取物注射液治療非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死的療效。方法將非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死患者60例隨機分為觀察組和對照組，每組30例。對照組行多孔道鉆孔減壓術(shù)，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予骨瓜提取物注射液治療。觀察并記錄2組治療前及治療3個月后的Harris評分、臨床療效。結(jié)果2組均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥；觀察組未出現(xiàn)不良反應(yīng)。2組治療前Harris評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3個月后，觀察組Harris評分顯著高于對照組(P<0.05)；觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。結(jié)論多孔道鉆孔減壓術(shù)聯(lián)合骨瓜提取物注射液治療非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死比單純多孔道鉆孔減壓術(shù)具有更好的治療效果，可以顯著改善患者的Harris評分及預(yù)后，值得推廣應(yīng)用。

多孔道鉆孔減壓術(shù)；骨瓜提取物注射液；非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死

非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死(non-traumatic avascular necrosis of femoral head，NANFH)是臨床較為常見的骨關(guān)節(jié)病變之一。該病多由于長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或慢性乙醇中毒等因素，導(dǎo)致股骨頭的正常血供被破壞，從而引起正常骨組織的病變，最終導(dǎo)致股骨頭塌陷[1]。在該病早期(Ficat Ⅰ、Ⅱ期)若能給予積極的干預(yù)治療，包括股骨頭鉆孔減壓術(shù)、自體骨移植手術(shù)等，往往可改善其血供情況，阻止股骨頭的進一步壞死，避免發(fā)展至晚期行人工股骨頭或全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的痛苦[2]。古永明等[3]研究發(fā)現(xiàn)，股骨頭鉆孔減壓術(shù)配合應(yīng)用中藥提取物治療早期NANFH療效較好。為了進一步探究中藥提取物在這方面的應(yīng)用價值， 2011年1月—2014年1月筆者對30例NANFH患者行多孔道鉆孔減壓術(shù)并配以骨瓜提取

物注射液治療，并與同期單純行多孔道鉆孔減壓術(shù)的30例患者進行了治療前后對比研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期本院收治的NANFH患者60例，均經(jīng)X射線片、CT或MRI檢查證實，符合股骨頭缺血壞死的診斷標準(依據(jù)2006年中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組制訂的“股骨頭壞死診斷標準”評定)[4]。患者臨床表現(xiàn)為跛行、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬感等；髖關(guān)節(jié)活動存在明顯的旋轉(zhuǎn)受限，并逐漸出現(xiàn)屈曲、外展和內(nèi)收受限；X線片顯示典型的骨壞死改變。患者年齡18～60歲，身體條件符合手術(shù)指征，既往均無髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷和手術(shù)史；本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，患者及家屬已簽署知情同意書。排除年齡不符合要求者；妊娠婦女或者哺乳期婦女；既往對骨瓜提取物注射液存在過敏或其他不良反應(yīng)者；合并重要臟器如心、肝、腎系統(tǒng)

嚴重疾病者。將患者隨機分為2組：觀察組30例，男16例，女14例；年齡34～58(44.3±6.2)歲；病程1～4(1.4±2.3)年；有大量糖皮質(zhì)激素用藥史者19例，長期酗酒者11例；左髖12例，右髖16例，雙髖2例；Ficat分期為Ⅰ期18髖，Ⅱ期14髖。對照組30例，男17例，女13例；年齡35～59(45.1±4.9)歲；病程1～5(1.6±2.1)年；有大量糖皮質(zhì)激素用藥史者17例，長期酗酒者13例；左髖13例，右髖14例，雙髖3例；Ficat分期為Ⅰ期19髖，Ⅱ期14髖。2組年齡、性別、病程、患病部位、Ficat分期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組僅行多孔道鉆孔減壓術(shù)：患者硬膜外麻醉或氣管內(nèi)插管全身麻醉成功后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，患肢內(nèi)旋15°，在C臂X射線機透視下進行定位，在股骨大轉(zhuǎn)子下方大約2 cm處定位首位進針點，原則為股骨頸中心位置，甚或為病灶中心位。克氏針直徑2～3 mm。針刺至大轉(zhuǎn)子下骨皮質(zhì)，輕輕上下滑動克氏針尖端至股骨干的中點；C型臂X線機透視監(jiān)測下，確定進針點及進針方向。沿股骨頭頸方向緩慢鉆入首枚克氏針，注意保持12°～15°前傾，克氏針尖端直至股骨頭下大約0.5 cm處。首枚克氏針進針成功確定后，在其周圍1.5 cm范圍內(nèi)，用多枚克氏針平行進針，于股骨頭內(nèi)高密度區(qū)及周圍鉆3～6個孔甚至更多孔。術(shù)畢，取出克氏針，用18號穿刺針套筒沿孔道鉆至股骨頭壞死區(qū)域，抽出6～10 mL骨髓血,待髓腔充分減壓后，取出穿刺針套筒，給予切口加壓包扎，手術(shù)結(jié)束。患者術(shù)后臥床48 h，之后即可行髖關(guān)節(jié)伸展活動，72 h后可拄拐下床不負重行走，半年后逐漸恢復(fù)正常行走功能。觀察組在此基礎(chǔ)上給予骨瓜提取物注射液(哈爾濱圣泰生物制藥有限公司，國藥準字H23023507，規(guī)格：5 mL∶25 mg)50～100 mg加入250 mL葡萄糖溶液或者生理鹽水中靜脈滴注，1次/d， 3個月為1個療程。

1.3觀察項目 觀察并記錄2組患者治療前及治療3個月后的Harris評分情況，觀察術(shù)后3個月的臨床療效。

1.4療效評定標準 依據(jù)2006年中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組制訂的“股骨頭壞死療效評定原則”[4]，依據(jù)患者臨床癥狀、體征和影像學(xué)檢查結(jié)果制定療效評定標準。 優(yōu)：患者疼痛及活動后疼痛完全消失，臨床癥狀和體征完全好轉(zhuǎn)，CT顯示骨小梁連續(xù)性完整、密度均勻，MRI檢查顯示低密度區(qū)恢復(fù)正常；良：患者疼痛及活動后疼痛完全消失，臨床檢查完全正常，X射線和CT檢查提示骨小梁排列整齊規(guī)則，存在明顯的骨修復(fù)，壞死區(qū)明顯減少，MRI提示低密度區(qū)明顯減少；可：患者疼痛明顯減輕，活動后有輕微疼痛，臨床檢查有明顯好轉(zhuǎn)，X射線和CT等檢查提示股骨頭壞死區(qū)存在修復(fù)發(fā)展的表現(xiàn)，MRI提示低密度區(qū)有部分減少；差：上述各項指征無明顯變化，或股骨頭壞死有進行性發(fā)展。總優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總髖數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后Harris評分 2組手術(shù)前Harris評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月，2組Harris評分較術(shù)前均有顯著提高(P均<0.05)，且觀察組提高程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)前后Harris評分結(jié)果比較，分)

2.22組臨床療效比較 治療3個月后，觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療3個月后療效比較 髖(%)

注：①與對照組比較，2=8.690，P=0.034。

2.32組不良反應(yīng)發(fā)生情況 本研究所有患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后3個月隨訪，無中途退出或失訪者；觀察組患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

NANFH是在各種原因?qū)е鹿撬鑳?nèi)壓力增高的情況下，壓迫血管壁，使骨內(nèi)微循環(huán)發(fā)生障礙，靜脈回流量減少，導(dǎo)致骨髓腫脹，形成一個惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死的發(fā)生。在該病的早期，患者可有明顯的旋轉(zhuǎn)、屈曲等活動受限，髖部平時或活動后可感覺明顯疼痛，經(jīng)X線片、CT或MRI檢查可提供較為可靠的診斷依據(jù)[4-5]。若早期給予積極的干預(yù)治療，包括股骨頭鉆孔減壓術(shù)、自體骨移植手術(shù)等，可有效改善患者血供情況，逆轉(zhuǎn)股骨頭壞死的進一步發(fā)展，從而避免了后期采用人工股骨頭置換或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的痛苦和高昂費用[6-7]。

多孔道鉆孔減壓術(shù)是通過清除患者股骨頭內(nèi)的壞死病灶，降低股骨頭內(nèi)的壓力，促進小血管和新生骨的再生；同時恢復(fù)患側(cè)股骨頭的血運，激活機體的修復(fù)功能，清除壞死病灶。其機制主要為：①股骨頭鉆孔的隧道可以作為臨近骨腔排出其內(nèi)瘀滯的通道，可以降低患者骨內(nèi)壓，增加靜脈回流血量，恢復(fù)正常的骨內(nèi)微循環(huán)[8]。②鉆孔隧道將患者股骨頭內(nèi)的硬化區(qū)域穿透，促使具有豐富血供的股骨粗隆間部的血管沿著鉆孔隧道長入患者股骨頭，促進壞死區(qū)域的修復(fù)[9]。③多孔道鉆孔減壓術(shù)可以緩解患者股骨頭內(nèi)動脈痙攣的狀態(tài)，鉆孔隧道可以將壞死骨片排出[10]。但有學(xué)者指出，相對于帶血管蒂的自體骨移植等開放手術(shù)，多孔道鉆孔減壓術(shù)雖然創(chuàng)傷小，卻只能在透視下對關(guān)節(jié)外股骨頭的病變進行治療，無法看到關(guān)節(jié)內(nèi)的病變[11]；鉆孔過程中不可避免地導(dǎo)致了股骨頭局部的應(yīng)力集中現(xiàn)象，而且減壓后如果股骨頭內(nèi)骨組織的新生速度遠遠慢于骨吸收的速度，則會進一步降低股骨頭軟骨下骨組織的機械支撐強度，更容易出現(xiàn)股骨頭塌陷現(xiàn)象[12-13]。針對這一問題，既往有學(xué)者采用鉆孔減壓配合植骨術(shù)或多孔鉭棒植入術(shù)，以增強其骨組織的支撐強度[8-9]，但這類術(shù)式一方面加大了手術(shù)難度、增加了并發(fā)癥風(fēng)險，同時也加重了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。目前臨床多建議采用中西醫(yī)結(jié)合療法，借助于中藥制劑的活血化瘀、補腎壯骨之效，以進一步改善壞死區(qū)域的血運條件，促進骨組織再生[3，10]。

祖國醫(yī)學(xué)將股骨頭壞死列入“骨痹”“骨萎”范疇，認為是由于內(nèi)因與外因的相互作用，導(dǎo)致人體陰陽失調(diào)、氣血失衡而致病，其治療重在補肝腎、行氣血，以起到活血化瘀、補腎壯骨之效，不僅可以鞏固手術(shù)的效果，同時可進一步改善血液循環(huán)，促進壞死區(qū)域的骨組織再生、延緩甚至逆轉(zhuǎn)股骨頭壞死。 骨瓜提取物注射液是一種復(fù)方制劑，是由豬四肢骨和甜瓜的成熟種子提取物制得的水溶液制劑，含有多種活性肽類物質(zhì)、有機鈣、游離氨基酸、磷離子等。其對非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死的作用機制為：①注射液含有的活性肽類物質(zhì)可以調(diào)節(jié)患者的骨代謝，刺激患者成骨細胞的增殖，形成新生骨，調(diào)節(jié)機體鈣磷代謝，防治發(fā)生骨質(zhì)疏松[14]。②甜瓜提取物可以降低患部毛細血管的通透性，減輕炎性滲出，促進股骨頭恢復(fù)正常的血運；同時可以降低血液黏度、細胞聚集程度，改善血液循環(huán)狀態(tài)，抑制機體釋放前列腺素，起到止痛的目的。③多種游離氨基酸可以為機體恢復(fù)提供原材料，磷離子、有機鈣可以調(diào)節(jié)機體的鈣磷代謝，維持正常的骨容量[15]。但是骨瓜提取物注射液在極少數(shù)患者中存在較為嚴重的過敏現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為過敏性休克、高熱等癥狀，且主要發(fā)生于用藥后10 min以內(nèi)[16]。因此，在用藥初期應(yīng)密切注意觀察患者有無嚴重的不良反應(yīng)現(xiàn)象。

本研究結(jié)果表明，在多孔道鉆孔減壓術(shù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用骨瓜提取物注射液治療，可明顯提高治療效果。在治療3個月后，觀察組Harris評分、總有效率均顯著優(yōu)于對照組。提示多孔道鉆孔減壓術(shù)聯(lián)合骨瓜提取物注射液治療非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死可以改善患者的預(yù)后，值得臨床推廣。但本研究由于樣本量較小，且僅限于近期隨訪結(jié)果 ，尚未行中長期的療效對比研究。今后會進一步深入研究。

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吳德華，E-mail:wsm-1796@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.28.018

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1008-8849(2015)28-3126-03

2015-07-07