曾 穎，高峻青，何 斌

(廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000)

傷口負(fù)壓治療對(duì)開(kāi)放脛骨骨折患者深部感染發(fā)生率的影響

曾 穎，高峻青，何 斌

(廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000)

目的探討傷口負(fù)壓治療(NPWT)對(duì)開(kāi)放脛骨骨折患者深部感染發(fā)生率的影響。方法連續(xù)性入選開(kāi)放脛骨骨折且行延遲性軟組織覆蓋的患者229例，將患者按治療方法不同分為NPWT組166例和傳統(tǒng)敷組63例，比較2組基線資料、傷口處理情況、深部感染發(fā)生率等，使用單因素和多因素回歸分析NPWT對(duì)深部感染的影響。結(jié)果NPWT組深部感染發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)敷料組(P<0.01)。單因素分析顯示，Gustilo分型和NPWT治療均與深部感染發(fā)生相關(guān)[OR=3.13，95%CI(1.74,5.64)，P<0.001；OR=0.35，95%CI(0.16，0.80)，P<0.01)]。多因素分析顯示，校正Gustilo分型后，NPWT治療仍可減少78%的深部感染風(fēng)險(xiǎn)[OR=0.22，95%CI( 0.09，0.55)，P=0.001]。結(jié)論NPWT治療可以降低開(kāi)放脛骨骨折患者的深部感染發(fā)生率。

傷口負(fù)壓治療；開(kāi)放脛骨骨折；深部感染

感染和骨折不愈合是下肢骨折患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，而對(duì)于開(kāi)放脛骨骨折患者而言，這些并發(fā)癥更加容易發(fā)生[1]。盡管治療技術(shù)已不斷提高和改進(jìn)，但開(kāi)放脛骨骨折患者深部感染的發(fā)生率仍較高,為8%～15%[2]，而骨折不愈合發(fā)生率為23%～58%[3]；同時(shí)此類(lèi)患者的肢體功能恢復(fù)較差，術(shù)后39個(gè)月的恢復(fù)率低至術(shù)前功能水平的64%[4]。創(chuàng)面治療的基本原則是為創(chuàng)面愈合提供良好的局部環(huán)境，或?yàn)檫M(jìn)一步的外科干預(yù)創(chuàng)造條件。近年來(lái)，傷口負(fù)壓治療(NPWT)已成為自手術(shù)清創(chuàng)至延遲創(chuàng)面閉合前期間的一種新的治療開(kāi)放骨折傷口的模式[5]，已在許多其他傷口類(lèi)型中得到廣泛應(yīng)用[6]。然而，目前關(guān)于NPWT對(duì)開(kāi)放脛骨骨折深部感染影響的相關(guān)研究較少。故本研究探討了NPWT對(duì)開(kāi)放脛骨骨折患者深部感染發(fā)生率的影響。

1 臨床資料

1.1一般資料 連續(xù)性入選2010年2月—2013年12月就診于我院的開(kāi)放脛骨骨折且行延遲性軟組織覆蓋的患者229例。排除即時(shí)軟組織閉合的開(kāi)放脛骨骨折者，初步清創(chuàng)至最終傷口閉合期間接受NPWT和傳統(tǒng)敷料治療者，傷后第1次入院期間行截肢的四肢骨折者，嚴(yán)重肝腎功能不全者，已知惡性腫瘤患者。本研究獲得本院研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2研究方法 ①詳細(xì)記錄患者的基線特征包括年齡、性別、糖尿病史、周?chē)懿∈贰⑽鼰煚顩r、Gustilo分型[7]、損傷嚴(yán)重度(ISS評(píng)分>15分為重大創(chuàng)傷，≤15分為輕度創(chuàng)傷)[8]以及與治療相關(guān)的特征，包括初步清創(chuàng)前時(shí)間、第1次使用抗生素的時(shí)間、預(yù)防性抗生素持續(xù)時(shí)間、最終皮膚縫合前時(shí)間、軟組織閉合方法、骨折固定前時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房持續(xù)時(shí)間、非甾體類(lèi)消炎藥的使用等。②將患者按治療方法分為NPWT組和傳統(tǒng)敷料組。傳統(tǒng)敷料并非固定，主要包括優(yōu)碘浸泡的紗布、鹽水浸泡濕-干敷料和石蠟紗布。③觀察的主要終點(diǎn)是感染的存在、感染的類(lèi)型、感染相關(guān)的微生物。感染的定義根據(jù)院內(nèi)手術(shù)部位感染定義[9]以及Dellinger提出的感染定義[10]。淺表感染定義為傷口發(fā)紅和/或分泌物并使用抗生素治療。深部感染定義為有深筋膜水平下感染。同時(shí)，若發(fā)生傷口破裂或手術(shù)清創(chuàng)引起的下層骨面和/或種植體暴露，也定義為深部感染。次要終點(diǎn)包括骨折不愈合、延遲愈合、畸形愈合、住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.12組間基線特征

2.1.12組間人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、并發(fā)癥和受傷情況比較 2組間損傷嚴(yán)重度、GustiloⅢ型和GustiloⅢB型所占比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，其余指標(biāo)2組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組間人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、并發(fā)癥和受傷情況比較

2.1.22組治療相關(guān)情況比較 NPWT組的軟組織閉合實(shí)現(xiàn)時(shí)間明顯晚于傳統(tǒng)敷料組(P<0.05)，軟組織覆蓋的游離皮瓣比例顯著高于傳統(tǒng)敷料組(P<0.05)，Ⅱ期愈合的比例顯著低于傳統(tǒng)敷料組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.22組感染發(fā)生率比較 NPWT組發(fā)生深部感染14例(8%)，淺表感染11例(7%)；傳統(tǒng)敷料組發(fā)生深部感染13例(21%)，淺表感染1例(2%)。NPWT組深部感染率明顯低于傳統(tǒng)敷料組(P<0.05)。

2.32組感染病菌情況比較 2組不同種類(lèi)細(xì)菌感染的比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但傳統(tǒng)敷料組多重細(xì)菌感染率高于NPWT組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.42組治療結(jié)局情況比較 2組骨折不愈合、延遲愈合率，骨筋膜室綜合征發(fā)生率及住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，NPWT組ICU停留時(shí)間明顯高于傳統(tǒng)敷料組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.5單因素回歸分析 2組共有27例發(fā)生深部感染，選取可能與深部感染發(fā)生相關(guān)的因素進(jìn)行單因素分析顯示，Gustilo分型、NPWT治療、嚴(yán)重創(chuàng)傷、最終骨折固定前時(shí)間、初步清創(chuàng)前時(shí)間均與深部感染發(fā)生相關(guān)。見(jiàn)表5。

2.6多因素分析 選取單因素分析顯著相關(guān)指標(biāo)再進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示Gustilo分型及NPWT治療與深部感染明顯相關(guān)[OR=3.50，95%CI( 1.94，6.32)，P<0.001；OR=0.22，95%CI(0.09，0.55)，P=0.0013)]，NPWT治療可以使深部感染的風(fēng)險(xiǎn)降低78%。

3 討 論

隨著NPWT臨床應(yīng)用的逐步推廣，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)NPWT對(duì)創(chuàng)面的作用及機(jī)制做了深入研究。目前普遍認(rèn)為NPWT可以及時(shí)移除多余的創(chuàng)面滲液，減輕組織水腫，從而減輕局部毛細(xì)血管的后負(fù)荷，增加局部的血流及組織灌注，提升組織內(nèi)的氧張力，不但可直接抑制細(xì)菌的定植[11]，而且還可通過(guò)中性粒細(xì)胞的功能活化或氧化應(yīng)激反應(yīng)起到殺菌作用；另外富含酶類(lèi)的滲出液及時(shí)移除，可以促進(jìn)各類(lèi)修復(fù)細(xì)胞的增生，一定程度地抑制細(xì)胞外基質(zhì)的降解，從而促進(jìn)肉芽組織形成及新生血管的長(zhǎng)入。故NPWT可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，降低感染發(fā)生率。但目前關(guān)于NPWT對(duì)開(kāi)放脛骨骨折深部感染發(fā)生率的影響仍存在爭(zhēng)議。Huang等[12]研究比較了NPWT與傳統(tǒng)敷料對(duì)ⅢA型開(kāi)放骨折感染率的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.48)。而Labler等[13]研究發(fā)現(xiàn)， NPWT組的Ⅲ型開(kāi)放骨折感染率有低于對(duì)照組的趨勢(shì)(15%比55%，P=0.083)。然而，這些研究均為回顧性觀察研究，研究結(jié)論說(shuō)服力欠佳。Stannard等[14]前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)敷料相比，NPWT能顯著降低深部感染率(5.4%比28%，P=0.024)。本研究結(jié)果與此相似，同時(shí)多因素分析得出的調(diào)整后的OR=0.22，提示NPWT可以降低開(kāi)放脛骨骨折的深部感染發(fā)生率。本研究還發(fā)現(xiàn)，NPWT組的最終傷口閉合時(shí)間和使用自由皮瓣重建的傷口比例均顯著高于傳統(tǒng)敷料組，這可能與NPWT組中ⅢB型骨折的比例較高相關(guān)。既往有研究表明，NPWT治療的另外一種潛在益處是可以減少游離皮瓣重建的需要[15]，但本研究未得出相似結(jié)論。

表2 2組治療相關(guān)情況比較

表3 2組感染病菌情況比較 例(%)

注：MRSA為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，MSSA為甲氧西林敏感金葡菌。

表4 2組治療結(jié)局情況比較

表5 深部感染的單因素回歸分析

總之，深部感染是開(kāi)放脛骨骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，NPWT可以顯著降低深部感染的發(fā)生率。但本研究為回顧性和非隨機(jī)設(shè)計(jì)研究，研究人群的入選受到選擇偏倚的影響；同時(shí)，由于發(fā)生深部感染的例數(shù)較少，所以在多因素回歸分析中僅入選了2個(gè)變量，后期需要通過(guò)更大樣本量的研究，納入更多的變量作出解釋。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.28.013

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1008-8849(2015)28-3114-03

2014-03-15