中西醫結合三聯療法治療頑固性膝關節積液療效觀察

梅甲均，陳四海，何 東，劉 鵬，李 堯

(湖北省十堰市中西醫結合醫院，湖北 十堰 442000)

中西醫結合三聯療法治療頑固性膝關節積液療效觀察

梅甲均，陳四海，何 東，劉 鵬，李 堯

(湖北省十堰市中西醫結合醫院，湖北 十堰 442000)

目的觀察中西醫結合三聯療法治療頑固性膝關節積液的臨床療效。方法將94例頑固性膝關節積液患者隨機分為對照組和研究組各47例。對照組予西醫關節腔沖洗治療，研究組在對照組治療基礎上予針刀松解術+中藥外敷治療，觀察2組治療前后血清SOD與LPO、關節液MMP-3和TMP-1水平的變化以及臨床療效。結果2組治療后血清SOD與LPO水平均低于治療前(P均<0.05)，且研究組治療后SOD、LPO水平均低于對照組(P均<0.05)。2組治療后MMP-3低于治療前，TMP-1高于治療前(P均<0.05)，且研究組治療后MMP-3低于對照組，TMP-1高于對照組(P均<0.05)。2組總不良反應率比較差異無統計學意義(P>0.05)。研究組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。結論中西醫結合三聯療法治療頑固性膝關節積液療效好，能有效改善患者血清SOD、LPO含量及關節液MMP-3、TMP-1含量，臨床安全性高。

三聯療法;膝關節積液;針刀;中藥外敷

膝關節積液是指骨性關節炎、類風濕、風濕、感染、腫瘤以及膝關節外傷導致的局部臨床表現，患者往往伴有滑膜炎[1]。特別是頑固性關節積液，日久則容易導致滑膜增生、肉芽增厚、瘢痕等組織形成，最后影響關節功能活動而致殘[2]，對患者身心造成極大的傷害，并給患者及其家庭帶來嚴重的經濟負擔。傳統中醫藥對本病具有獨特的治法，2013年12月—2014年12月本院采用中西醫結合三聯療法治療頑固性膝關節積液患者47例，療效較好，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期因膝關節積液在我院治療的患者94例，均符合以下標準[3]： ①患者膝關節反復疼痛、 腫脹,影響日常生活；②浮骸試驗(+)；③反復治療，病程≥3個月；④膝關節B超示關節積液無回聲區>0.3 cm。患者均知情同意并簽字。排除病史<3個月者，嚴重心、腦、腎等重要臟器功能不全者，伴凝血功能障礙者，合并惡病質如腫瘤、艾滋病者，合并嚴重精神疾病者，依從性差者。隨機分為2組:對照組47例，男27例，女20例；年齡47～70(58.62±2.97)歲；病程3～16(7.48±1.74)年；雙膝關節積液19例，單膝關節積液28例。研究組47例，男26例，女21例；年齡46～70(58.21±2.84)歲；病程3～16(7.06±1.70)年；雙膝關節積液22例，單膝關節積液25例。2組性別、年齡、病程、病情比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對照組 給予西藥關節腔沖洗治療：患者取仰臥位，膝下墊一軟枕，使膝關節呈25°微屈。分別在髕骨外上、內下或內上、外下緣的凹陷處確定2個進針點并用記號筆標記好。在嚴格無菌操作下，采用2%利多卡因局麻后，選用2根尖端為鈍圓形的16號Tuohy針從上述2點穿刺進入關節腔，盡量使2根Tuohy針針尖位于關節腔內不同位置，先將關節腔積液抽盡，再將2根輸液管分接2根Tuohy針，1根為輸入管，接沖洗液瓶，另1根為輸出管，使沖洗液排出。配制5組沖洗液，分別為0.9%氯化鈉液500 mL+α-糜蛋白酶400 IU， 5%碳酸氫鈉針250 mL，0.9%氯化鈉液250 mL+慶大霉素32 IU，5%葡萄糖液250 mL+地塞米松10 mg，0.9%氯化鈉液250 mL。5組液體按上述順序依次通過輸入管滴入膝關節腔進行沖洗，沖洗液全部滴完后排凈關節腔中的藥液，退出穿刺針，用創可貼貼敷針眼。每周沖洗1次，共沖洗4次，4周為1個療程。

1.2.2研究組 ①首先采用針刀松解術治療：患者取仰臥位，膝下墊一軟枕，呈半屈膝位。在患者膝關節內外側副韌帶、雙膝眼、髕周滑囊、鵝掌滑囊、髕尖下方和上緣尋找壓痛點和軟組變性攣縮、結節處，以甲紫在各點做標記。在無菌操作下，2%利多卡因局麻，然后用針刀從雙膝眼進針對關節囊壁做“十”字切割2刀，并直達關節腔；在其他痛點行疏通剝離和橫行鏟剝，重點把增生增厚的部位作切開松解、鏟磨；合并有外翻在膝關節間隙的外側，內翻者在內側選痛點，從中間部位，把該處筋膜或側副韌帶切割數下。術畢壓迫止血，創可貼覆蓋針孔。然后對患膝行屈伸、內旋、外旋、內展、外展等手法松解各3次。自第3次沖洗結束后的第5天開始，每周1次，共2次。②針刀術后休息30 min，然后采用西醫關節腔沖洗治療，具體方法同對照組。③采用中藥外敷治療：運用我院協定方通痹外敷散，組方：土茯苓60 g、大血藤20 g、露蜂房20 g、徐長卿20 g、乳香15 g、沒藥15 g、土鱉蟲12 g、大黃12 g、豬苓20 g、苦參10 g、生川烏15 g、生草烏15 g、白胡椒10 g、松香10 g、樟腦10 g、滑石粉15 g。將各藥混合在一起，共研細末，用時用凡士林調和外敷。沖洗后于局部外敷，每次敷6 h，每天1次，連續4周，并用彈性繃帶加壓包扎。

1.3觀察項目 觀察2組治療前后血清超氧化物歧化酶(SOD)和脂質過氧化物(LPO)水平的變化、關節腔液中金屬蛋白酶-3(MMP-3)和組織型金屬蛋白酶抑制劑-1(TMP-1)水平的變化，以及不良反應。SOD采用黃嘌呤酶氧化法檢測，由上海百蕊生物科技有限公司提供試劑盒，由同位素室專業人員嚴格按要求操作；LPO采用硫代巴比妥酸法檢測，由上海江萊生物科技有限公司提供，按相關要求嚴格操作。MMP-3與TMP-1采用芬蘭Wellscan MK2公司生產的自動酶標分析儀檢測，其試劑盒均來自美國R&D Systems,嚴格按照操作說明進行。

1.4療效評定標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[4]中關節積液療效評價的標準。優:患者患側自覺膝疼痛消失，腫脹基本消退，浮髕試驗(-)；良:患者患側自覺膝疼痛減輕，腫脹較前減輕,浮髕試驗(±)；差:患者患側膝疼痛及腫脹無改變，甚至惡化,浮髕試驗(+)。總有效率=(優例數+良例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.12組治療前后血清SOD、LPO水平比較 2組治療前血清SOD、LPO水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；2組治療后血清SOD與LPO水平均低于治療前(P均<0.05)，且研究組治療后SOD、LPO水平均低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后血清SOD、LPO水平比較

注：①與對照組比較，P<0.05；②與治療前比較，P<0.05。

2.22組治療前后關節腔積液MMP-3、TMP-1比較 2組治療前MMP-3、TMP-1水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。2組治療后MMP-3水平低于治療前、TMP-1水平高于治療前(P均<0.05)，且研究組治療后MMP-3水平明顯低于對照組而TMP-1水平明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后關節腔積液MMP-3、TMP-1比較

注：①與對照組比較，P<0.05；②與治療前比較，P<0.05。

2.32組療效比較 研究組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.42組不良反應比較 2組總不良反應率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組不良反應比較 例

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

膝關節積液臨床主要表現為受累膝關節局部充血、腫脹、甚至滲出，常導致患者受累關節活動困難，日常生活能力受限。該病很難根治，容易反復發作，日久則演變為頑固性膝關節積液。目前對于該病西醫常采用關節腔沖洗治療。本研究首先用糜蛋白酶沖洗，能有效水解膝關節腔內變質的蛋白質，從而減輕壞死蛋白對關節腔的損害作用；然后采用5%碳酸氫鈉，能有效對抗對膝關節腔內壞死物質產生的酸性作用；接著采用慶大霉素沖洗，能發揮抗炎作用；最后采用地塞米松沖洗，能有效穩定膝關節腔內組織細胞，發揮抗炎效果。整個過程不但有利于清除關節腔中炎性物質，而且可起到止痛、抗炎、改善功能的作用[5]。

頑固性膝關節積液屬中醫“痹證”范疇，其病因主要為風、寒、濕、熱邪，其病機為寒濕困阻、蘊積化熱。故治宜清熱解毒、活血消腫止痛以除痹。中藥外敷方中川烏、草烏溫經散寒之力強；配伍白胡椒、松香、樟腦，取其辛香走散的作用，能有效發揮藥物的滲透作用，有利于局部藥物的吸收。大血藤、土鱉蟲行血活血，改善局部血液循環；配伍乳香、沒藥，加強活血之功。膝關節腔積液者多表現為紅腫熱痛，為熱痹，土茯苓、苦參、大黃、露蜂房、滑石粉發揮清熱解毒之功，能有效清其熱、解其毒；配伍豬苓以利水。諸藥合用，能清熱解毒、活血消腫止痛。而針刀松解術屬于中醫治法的一種，其可通過對患者病變局部進行減壓，松解粘連相關組織，減少機械牽拉損傷作用而緩解疼痛；能解除患者因關節腔積液而導致的局部組織粘連，防止正常組織進一步損害。

本研究結果顯示，2組臨床總有效率均>80%，但是研究組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)；2組不良反應發生率比較差異無統計學意義。 說明西醫關節腔沖洗是基礎治療，能有效改善患者的臨床癥狀，但是配合針刀及中藥外敷，能明顯提高患者的臨床療效，且安全。

SOD廣泛存在于機體各組織中，對自由基具有清除作用，具有抗炎、保護機體的作用；LPO容易導致細胞損傷，使細胞破裂和溶解[6]。MMP-3不但可裂解蛋白多糖，而且還能激活TMP-1，廣泛參與包括蛋白聚糖、纖維結合蛋白、層黏連蛋白、凝膠、Ⅳ型膠原和Ⅸ型膠原等各種細胞外基質的降解過程，是破骨細胞骨吸收作用的重要因素之一，從而加速對膠原的病理降解，可促進關節腔積液的吸收[7-9]。本研究結果提示，2組治療后血清SOD、LPO水平均低于治療前，并且研究組血清SOD、LPO水平低于對照組；2組治療后關節液MMP-3水平低于治療前，而TMP-1水平高于治療前；并且研究組治療后MMP-3水平明顯低于對照組，而TMP-1水平明顯高于對照組。說明中西醫三聯療法可減輕炎癥反應，降低體內氧自由基水平，促進膠原降解，有利于患者的康復。

綜上所述，關節腔沖洗不但能清除關節腔內病理產物，而且可改善關節腔內環境，延緩關節繼續病變，增強局部療效；針刀松解術對局部粘連組織進行松解減壓可緩解疼痛；中藥外敷具有清熱解毒、活血消腫止痛之功效。三種療法聯合應用，取長補短，標本兼治，安全性高，療效好，是治療頑固性關節腔積液的一種較好的中西醫結合方案。

[1] 陳飛,楊成勝. 中西醫結合治療膝關節積液48例臨床療效觀察[J]. 湖北科技學院學報：醫學版,2014,28(5):411-412

[2] 王洪燕,潘梅,王麗,等. 老年膝關節積液30例的中藥治療[J]. 中國實用醫藥,2013,8(15):171-173

[3] 劉麗霞,李計東. 關節鏡下滑膜清理治療頑固性膝關節積液體會[J]. 內蒙古中醫藥,2014,33(9):22

[4] 國家中醫藥管理局. 中醫病證診斷療效標準[S]. 南京:南京大學出版社,1994:148

[5] 張永春,譚光勝,修春正. 雙黃連注射液保留灌注治療膝關節積液71例療效觀察[J]. 中國社區醫師,2014,30(10):81

[6] 王繞,杜子威. 神經生物化學和分子生物學[M]. 北京:人民衛生出版社,1997:393-394

[7]BluteanG,GoutlenoireJ,ConrozierT,etal.Differentialgeneexressionanalysisinarubbitmodelofosteoarthiritisinducedbyanteriorcruciateligament(ACL)section[J].Biotherology,2002,39(3):247-258

[8] 徐海濤,陳游,陳立科,等. 不同干預因素對膝骨關節炎患者滑液中MMP-3和TIMP-1的影響[J]. 中南大學學報,2008,33(1):47-52

[9] 張榮凱,方航,盧華定,等.MMP3在早期骨關節炎模型軟骨下骨的表達及其意義[J]. 中國病理生理雜志,2011,27(12):2391-2395

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.28.011

R684

B

1008-8849(2015)28-3109-03

2015-03-20