PELD與TLIF治療腰椎間盤突出癥并神經根管狹窄療效比較

禤天航，曹正霖，關宏剛，王 剛，肖隆藝，付忠泉

(1. 廣東省佛山市中醫院，廣東 佛山 528000；2. 廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405)

PELD與TLIF治療腰椎間盤突出癥并神經根管狹窄療效比較

禤天航1,2，曹正霖1，關宏剛1，王 剛1，肖隆藝1，付忠泉1

(1. 廣東省佛山市中醫院，廣東 佛山 528000；2. 廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405)

目的比較經皮椎間孔鏡髓核摘除術(PELD)和經椎間孔入路腰椎體間融合術(TLIF)治療腰椎間盤突出癥并神經根管狹窄的臨床療效。方法根據治療方法不同將38例腰椎間盤突出癥并神經根管狹窄患者分為2組：17例行PELD術治療者作為PELD組，21例行TLIF術治療者作為TLIF組，2組均隨訪12個月。比較2組手術完成情況，術中及術后并發癥發生情況，治療前后VAS評分、ODI評分變化，隨訪12個月手術療效。結果PELD 組手術切口小于TLIF組(P<0.05)，手術時間、住院時間均短于TLIF組(P均<0.05)。2組并發癥發生率比較差異無統計學意義。PELD組術后1 d VAS評分明顯低于TLIF組(P<0.05)，2組術后1，6，12個月VAS評分比較差異無統計學意義。2組術后12個月ODI評分及改良Macnab療效評價優良率比較差異均無統計學意義。結論PELD與TLIF均是治療腰椎間盤突出癥并神經根管狹窄的有效手段。盡管前者學習曲線更陡峭，但其相對于后者更具微創性，對鄰近節段的影響更小。

腰椎間盤突出癥；神經根管狹窄；經皮椎間孔鏡；椎間融合術；微創手術

神經根管狹窄是老年患者中較常見疾病，其往往伴有椎間盤突出，導致神經壓迫更加明顯。臨床上治療該病常用的方法是經椎間孔入路腰椎體間融合術(TLIF)，但不可避免出現鄰椎病(adjacent segment disease，ASD)的問題，尤其對于老年患者而言，其創傷性及麻醉風險較高，術后康復時間長。而隨著椎間孔鏡技術及器械的發展，經皮椎間孔鏡技術(PELD)治療該病逐漸成為一種新的可能。本研究通過對比PELD和TLIF治療腰椎間盤突出癥并神經根管狹窄的臨床療效，探討了PELD治療該病的可行性及優勢，旨在為臨床提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2012年6月—2014年6月在佛山市中醫院治療的單節段腰椎間盤突出癥并神經根管狹窄患者38例，患者均有腰腿痛、直腿抬高試驗及加強試驗(+)等典型椎間盤突出表現，均在術前行腰椎正側位、動力位片，CT或MRI檢查證實單節段腰椎間盤突出癥并神經根管狹窄，同時無伴有腰椎不穩、滑脫、病理性疾病。根據治療方法不同分為2組： PELD組17例，男12例，女5例；年齡45～73(58.24±6.67)歲；腰4—5椎間盤突出10例，腰5—骶1椎間盤突出7例；中央型突出2例，旁中央型突出14例，極外側型突出1例；15例患者有間歇性跛行癥狀。TLIF組21例，男14例，女7例；年齡43～75(57.62±8.33)歲；腰3—4椎間盤突出1例，腰4—5椎間盤突出12例，腰5—骶1椎間盤突出8例；中央型突出5例，旁中央型突出16例；17例患者有間歇性跛行癥狀。2組性別、年齡、病情比較差異均無統計學意義。

1.2手術方法

1.2.1PELD組 患者取俯臥位，在C臂X射線機下確定好穿刺點后用利多卡因局部浸潤麻醉，后在C臂下穿刺，根據椎間盤突出方向及所在位置選擇對應椎間隙上關節突進針，再用利多卡因在關節突周圍逐層麻醉。然后用穿刺針穿入對應突出的椎間盤內并注入歐乃派克與亞甲藍混懸液以觀察椎間盤破裂情況。之后安置導絲，插入擴張導管逐級擴張軟組織，并用環鋸擴大狹窄的椎間孔及神經根管，同時詢問患者有無神經根性疼痛，以防損傷神經。完成上述操作后置入直徑7.5 mm工作通道并放入椎間孔鏡，并選用不同的環鉆、椎板咬骨鉗、髓核鉗等器械清除致壓物，側隱窩狹窄及椎間孔狹窄者需用環鉆絞除施壓的骨贅以擴大相應致壓區域，后用雙極射頻止血消融并對纖維環裂口皺縮成形。在確認神經松解后，注入2 mL得保松，縫合切口，結束手術。

1.2.2TLIF組 插管全麻后患者取俯臥位。常規消毒鋪巾后取后路正中切口，逐層剝離皮膚、皮下組織、腰背筋膜和肌肉，顯露病變一側椎板至上關節突外緣，在C臂X射線透視監測下，在病變節段上下椎體上關節突根部置入椎弓根螺釘。用咬骨鉗、骨刀、椎板咬骨鉗等工具切除上下關節突及部分椎板以進行神經根管減壓；仔細刮除軟骨終板到達骨面，摘除突出的椎間盤組織，確認神經松解后，植入骨或融合器，并用明膠海綿封閉纖維環切口。 最后上釘棒并逐層縫合后敷上無菌敷料結束手術。

1.2.3術后處理 PELD組次日可佩帶腰圍逐步起床活動，無術后并發癥者可在術后72 h內出院。TLIF組術后1～2 d拔除引流管，術后1周左右佩帶支具下床活動出院。

1.3觀察指標 ①比較2組手術完成情況，術中及術后并發癥發生情況。②采用VAS評分分別評估術前及術后1 d、1個月、6個月、12個月疼痛程度，用ODI評估術后6個月與12個月功能。③采用改良型Macnab標準評定術后12個月手術療效。

1.4改良型Macnab療效評定標準 優：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

2 結 果

2.12組手術完成情況 PELD組手術切口小于TLIF組(P<0.05)，手術時間、住院時間均短于TLIF組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組手術完成情況

2.22組術中及術后并發癥發生情況 2組手術均順利進行，未出現硬膜撕裂、神經根損傷等并發癥。術后PELD組有5例患者出現一過性麻痹，1例患者仍存在下肢放射痛，予神經營養等治療3個月內癥狀緩解。TLIF組有6例患者出現一過性麻痹，其中3例患者伴肌力輕度下降，2例患者術后仍存在下肢放射痛，予神經營養等治療4個月內癥狀緩解或消失；另有1例患者在術后第11個月出現手術上一節段椎間盤突出，予PELD手術后痊愈。2組并發癥發生情況比較差異無統計學意義。

2.32組手術前后VAS評分比較 2組術后VAS評分均較術前明顯降低(P均<0.05)；PELD組術后1 d VAS評分明顯低于TLIF組(P<0.05)，2組術后1個月、6個月、12個月VAS評分比較差異均無統計學意義。見表2。

表2 2組手術前后VAS評分比較，分)

注：①與術前比較，P<0.05。

2.42組治療前后ODI評分比較 2組術后ODI評分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，但2組間比較差異無統計學意義。見表3。

表3 2組治療前后ODI評分比較，分)

注：①與術前比較，P<0.05。

2.52組臨床療效比較 PELD組優11例，良5例，可1例，差0例，優良率為94%；TLIF組優13例，良6例，可1例，差1例，優良率為90%。2組優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

腰神經根管是神經根通行的主要通道，廣義的神經根管包括盤黃間隙、側隱窩、上關節溝突旁、椎弓根下溝和椎間管。神經根管狹窄患者常因小關節的增生，黃韌帶的增生鈣化等退行性病變，對走行在管內的神經根造成壓迫，而在這些病變基礎上再伴有椎間盤突出，癥狀會更加嚴重。一般椎間盤突出合并神經根管狹窄者除需椎間盤減壓外，還要進行各種軟組織及骨性組織的減壓[1]。傳統的減壓方式主要從后方入路，需要切除足夠的椎板、關節突關節以獲得充分減壓效果，若不進行融合術可能會造成脊柱失穩[2],因為后方組織過多丟失使得腰椎后伸活動度增加[3]。而為了維持脊柱穩定性，目前手術治療該病最常用的方式是TLIF，其優點是手術節段固定牢靠，不會出現復發性椎間盤突出癥，但其缺點是手術創傷大，麻醉風險高，需要切開肌肉組織，對后方骨性組織進行破壞減壓后，再通過融合及釘棒固定以維持手術節段的穩定性，但融合帶來的問題不容忽視。有文獻報道5年隨訪后路融合導致的有癥狀的鄰椎退變發生率為30.3%，影像學發生率可達42.6%，術后10年隨訪影像學鄰椎退變率可到100%[4-5]。Cardoso等[6]研究發現融合節段后方結構丟失會使該椎體屈伸及軸向旋轉運動失去平衡，同時不對稱應力會加速鄰椎病的發生。也有學者認為融合內固定后鄰椎應力的增加是導致該病發生的重要因素,而且內固定強度越大越易造成鄰近節段的不穩，原因是內固定節段剛度增加，活動度明顯減少，脊柱的活動度將重新分配到其余節段，導致其活動增加，而且內固定強度越大，應力越集中，鄰近節段代償的越多[7]。據統計，非內固定腰椎融合者鄰椎退變的發生時間約10年，內固定術后時間縮至3年[8]。故尋找更好的治療方法成為研究的熱點。

PELD技術既往主要應用于椎間盤及軟性致壓物的摘除，而難以對骨性組織進行有效減壓，所以椎間盤突出合并椎管狹窄曾一度是該手術的禁忌證。而隨著微創經皮椎間孔鏡技術及器械如咬骨鉗、環鉆、氣動鉆的不斷發展與應用，使得這一技術治療該病逐漸成為可能。經皮椎間孔鏡采用后外側入路對側隱窩及椎間孔等減壓，主要通過分級擴大成形：1級擴大成形時上關節突腹側及外側部分骨質被環鉆絞除，關節突關節的關節面及關節囊無任何破壞，這樣使得椎間孔下半部分被有效擴大而不會影響穩定性[9]；2級擴大成形時椎間孔及側隱窩得到更大程度的減壓，椎間孔下方骨性組織繼續被絞除，下位椎體上關節突上方結構也被絞除，即使同時少量切除關節突及關節囊，但后方棘突、韌帶、椎板及下關節突等結構仍保持完整，故對脊柱穩定性影響不大。李振宙等[10]通過解剖及生物力學試驗證實了環鋸對腰椎間孔進行擴大成形時,切除上關節突腹外側部分骨性結構,對關節突關節的關節面及關節囊無任何破壞,腰椎穩定性無明顯改變。與此同時PELD入路的特殊性使其損傷背側支的概率較TLIF低，可減少因多裂肌損傷失神經支配造成的肌肉萎縮，降低術后腰背痛發生率[11]；并且其特制的環鉆、氣動鉆等有利于對椎間孔及側隱窩等骨性管道進行有效擴大，配合髓核鉗及椎板咬骨鉗等可對擴大的椎間孔附近的韌帶或骨性組織進行清除減壓，使手術減壓效果得到保障。

除后外側入路之外，椎板間入路進行減壓技術也逐漸引起人們的探討，該技術尤其適用于中央管狹窄。中央管狹窄主要由退變椎間盤及骨贅向后突出，肥厚增生的黃韌帶、后縱韌帶及下關節突壓迫而造成[10]。Ahn等[9]將減壓技術分為3種：I-PED減壓技術主要用于中央型或者側隱窩型椎管狹窄，對椎間孔型及極外側型無效； T-PED減壓技術主要用于側隱窩伴或不伴狹窄,對中央型狹窄不適合；ELF減壓技術適用于椎間孔狹窄及極外側椎間孔狹窄。后兩者在神經根管狹窄減壓時常用到，其臨床效果不俗[12-13]。 Komp等[14]使用了單側入路向兩側減壓，隨訪2年，70.8%患者疼痛減輕，86.5%患者自覺癥狀滿意，療效與開放手術無異。不過其減壓的范圍與脊柱失穩的相關性還未有相關文獻報道，故對于中央管狹窄的患者能否進行經皮椎間孔鏡I-PED減壓仍持保留態度。本研究PELD組患者采用后外側減壓方式行神經根管擴大成形，減壓技術類似于T-PED及ELF，結果顯示減壓效果與TLIF基本無異，且較TLIF切口小，手術時間、住院時間短。

綜上所述， 只要掌握好適應證與禁忌證，PELD有限減壓技術治療腰椎間盤突出癥伴有神經根管狹窄癥也可以取得不錯的效果，同時其與TLIF比較有如下優勢：①手術時間短，手術創傷少，術后康復快。②手術及麻醉風險更小，術中醫患溝通可避免損傷神經根。③可保持脊柱穩定性，避免因手術破壞后方結構需融合固定所帶來鄰椎病的發生。不過縱使其優點較多，但PELD技術減壓范圍有限，加之該病的責任節段往往不止一個，常需要大范圍減壓，因而TLIF或MIS-TLIF仍是較好的選擇，同時，TLIF手術適應證更加廣泛[15],對處理伴有腰椎其他并發癥的患者可能更好，尤其是伴有滑脫、峽部裂等不穩定因素時則需選擇TLIF椎間融合。本研究TLIF組僅有1例出現鄰近節段的退變，這與文獻[2-3]報道的出現率不相符，可能與隨訪時間有關，相關文獻報道出現鄰椎病隨訪時間均較長，均隨訪3～10年[4-5]。與此同時,PELD發展時間還較短，雖然從解剖學及生物力學而言其發生鄰椎病的概率低，但缺少長時間隨訪結果，因此還需大樣本多中心長期的隨機研究去證實。

[1] Hu DX，Zheng Q，Zhu B. Percutaneous intervertebral foramina endoscopic lumbar discectomy decompression for elder patients with lumbar spinal stenosis syndrome[J]. Zhongguo Gu shang，2014，27(3):194-198

[2] Abumi K,Panjabi MM,Kramer KM,et al. Biomechanical evaluation of lumbar spinal stability after graded facetectomies[J]. Spine,1990,15(11):1142-1147

[3] Osman SG,Nibu K,Panjabi MM,et al. Transforaminal and posterior decompressions of the lumbar spine. A comparative study of stability and intervertebral foramen area[J]. Spine,1997,22(15):1690-1695

[4] Masevnin S,Ptashnikov D,Michaylov D,et al. Risk factors for adjacent segment disease development after lumbar fusion[J]. Asian Spine J,2015,9(2):239-244

[5] Cheh G，Bridwell KH，Lenke LG，et al. Adjacent segment disease following lumbar/thoracolumbar fusion with pedicle screw instrumentation：a minimum 5-year follow-up[J]. Spine，2007，32(20)：2253-2257

[6] Cardoso MJ,Dmitriev AE,Helgeson M,et al. Does superior-segment facet violation or laminectomy destabilize the adjacent level in lumbar transpedicular fixation An in vitro human cadaveric assessment[J]. Spine, 2008,33(26):2868-2873

[7] Rahm MD，Hall BB. Adjacent-segment degeneration after lumbar fusion with instrumentation：a retrospective study[J]. J Spinal Disord，1996，9(5)：392-400

[8] Etebar S，Cahill DW. Risk factors for adjacent. segment failure following lumbar fixation with rigid instrumentation for degenerative instability[J]. J Neurosurg，1999，90(2 Suppl)：163-169

[9] Ahn Y. Percutaneous endoscopic decompression for lumbar spinal stenosis[J]. Expert Rev Med Devices，2014，11(6):605-616

[10] 李振宙，侯樹勛，吳聞文，等. 經皮側后路腰椎間孔成形術對腰椎解剖及生物力學影響的實驗研究[J]. 中國骨腫瘤骨病，2010,9(6)：503-508

[11] Park JS,Choi SE,Cho TK,et al. Recurrence Rate after Herniotomy only versus Discectomy in Lumbar Disc Herniation[J]. Korean Journal of Spine,2013,10(4):227-231

[12] Hoogland T,Schubert M,Miklitz B,et al. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of alow-dose chymopapain:a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J]. Spine,2006,31(24):E890-897

[13] 何俊,趙正旭,林杭,等. 椎間孔鏡經后外側椎間孔入路治療老年腰椎間盤突出癥伴側隱窩狹窄[J]. 浙江醫學，2013，35(11)：1052-1053

[14] Komp M,Hahn P,Merk H,et al. Bilateral operation of lumbar degenerative central spinal stenosis in full-endoscopic interlaminar technique with unilateral approach:prospective 2-year results of 74 patients[J]. J Spinal Disord Tech,2011,24(5):281-287

[15] 湯俊君，王新偉，袁文. 腰椎椎體間融合術研究現狀[J]. 脊柱外科雜志，2006,4(1)：58-60

Comparison of clinical effects between percutaneous endoscopic lumbar discectomy and transforaminal lumbar interbody fusion in the treatment of lumbar disc herniation and nerve root canal stenosis

XUAN Tianhang1,2, CAO Zhenglin1, GUAN Honggang1, WANG Gang1, XIAO Longyi1, FU Zhongquan1

Objective It is to compare the clinical effects between the percutaneous endoscopic lumbar discectomy(PELD) and transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF) in the treatment of lumbar disc herniation and nerve root canal stenosis. Methods 38 patients with lumbar disc herniation and nerve root canal stenosis were divided into two groups according to their treatment method: 17 cases treated with PELD as PELD group, and other 21 patients received TLIF as TLIF group, both the two groups were followed up for 12 months. The operation finishing, occurrence of complications during and after surgery, the changes of visual analogue scale(VAS) and Oswestry disability index(ODI) before and after the operation were compared between the two groups. Results The cut area of PELD group was smaller while operation time and hospitalizaion time were shorter than that of TLIF group (Pall<0.05). There was no significant difference in the occurrence rate of complication between the two groups. The VAS scores in one day after operation was lower in PELD group than that in TLIF group (P<0.05), but the differences were not significant in 1, 6, 12 months between the two groups. There was no significant difference in ODI scores and good rate evaluated by modified Macnab criteria in 12 months after operation between the two groups. Conclusion Both PELD and TLIF are the effective methods of treatment for lumbar disc herniation and nerve root canal stenosis. Relative to the TLIF ,although the former's learning curve is more steepen, it shows advantages in representing more minimally invasive, lowering health care costs and influencing less on adjacent segment.

lumbar disc herniation；nerve root canal stenosis; percutaneous transforaminal endoscopic；interbody fusion；minimally invasive surgery

禤天航，男，碩士研究生，醫師，研究方向為脊柱骨科。

曹正霖，E-mail：fstcmcaozhenglin@sohu.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.28.003

R0681.53

A

1008-8849(2015)28-3085-04

2015-04-10

(1. Foshan Hospital of TCM, Foshan 528000, Guangdong, China；2.Guangzhou University of TCM, Guangzhou 510405, Guangdong, China)