鏈式中醫護理模式促進冠心病介入治療患者康復的隨機對照研究

寧余音，鐘美容，鄧秋蘭，王粵湘，韋麗華，王 強，李燕芬

(1. 廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023；2. 廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530011；3. 廣西中醫藥大學第一附屬醫院鳳嶺社區衛生服務中心，廣西 南寧 530022)

護理研究

鏈式中醫護理模式促進冠心病介入治療患者康復的隨機對照研究

寧余音1，鐘美容2，鄧秋蘭2，王粵湘1，韋麗華2，王 強2，李燕芬3

(1. 廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023；2. 廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530011；3. 廣西中醫藥大學第一附屬醫院鳳嶺社區衛生服務中心，廣西 南寧 530022)

目的探討以專科醫生護士、社區護士、家屬和患者組成的全程中醫護理方案實施鏈對冠心病介入治療患者心臟康復的影響。方法選取接受經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的冠心病患者126例，按隨機數表分為試驗組和對照組各63例。2組患者住院期間均行標準藥物治療、健康教育及常規護理。在此基礎上，試驗組實施行氣活血技術、降糖去脂食療、運動及戒煙限酒護理方案，并以專科醫生護士-社區護士-家屬-患者為小組進行“全人全程”追蹤管理。對比觀察出院后6個月及24個月時2組患者冠心病危險因素達標率、運動耐力及心臟事件發生情況。結果試驗組出院后6個月及24個月時血壓、低密度脂蛋白、血糖、戒煙、運動、體質量指數、腰圍等冠心病危險因素控制達標率及患者6 min步行距離均較入院時顯著提高(P均<0.05)，且除出院后6個月體質量指數、腰圍外其他項目均顯著優于同期對照組(P均<0.05)；試驗組心絞痛和符合介入治療手術指征的患者明顯少于對照組(P均<0.05)。結論鏈式中醫護理模式能提高PCI術后患者冠心病危險因素控制達標率及運動耐力，減少心臟事件的發生，是一種心臟康復的“綠色療法”。

鏈式中醫護理模式；冠心病介入治療；延續護理；康復

目前冠心病發病率逐年增高，已成為威脅人類健康的首位疾病[1]。介入治療通過心導管技術疏通使閉塞的血管快速得以再通，但不能消除引起動脈粥樣硬化的潛在致病因素[2]。許多研究表明吸煙、超重、高血糖、高血脂、高血壓為動脈粥樣硬化的誘發因素和冠脈再狹窄的危險性因素[3]。中醫養生保健理論能控制這些危險因素，但是必須形成習慣。本研究采用中醫護理方法，設計全程監控，使患者養成習慣來控制經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后危險因素及促進心臟康復，旨在通過中醫護理來防止或延緩冠脈再狹窄，降低PCI術后心臟事件的發生。現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2012年11月—2014年11月首次在廣西中醫藥大學兩所附屬醫院心內科住院的冠心病患者126例。納入標準：①自愿參加本研究并簽署知情同意書；②符合WHO和我國制訂的冠心病診斷標準[4]； ③初次成功接受PCI，心臟康復危險分層[5]為中低危患者；④南寧市區居住，2年內無長期外出打算，愿意接受隨訪者。排除標準：①既往有精神病史及嚴重的認知障礙；②手術不成功及嚴重并發癥者；③合并重要臟器嚴重功能障礙者。應用隨機數字表法將其分為試驗組和對照組各63例，2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2方法 2組住院期間均行標準藥物治療及健康教育。健康教育內容包括冠心病的誘發因素、介入治療的目的、意義、手術方法及重要性；術前練習床上排尿、咳嗽的目的；術前術后的飲食要求；術后注意事項。指導患者改變不良的生活及飲食方式，控制高血壓、糖尿病、高血脂及戒煙限酒等冠心病易患因素,堅持長期藥物治療的重要性，掌握自救措施，進行規律的康復運動。術后制動期間護士協助變換體位，術側臥位與平臥位交替。在此基礎上，試驗組實施鏈式全程中醫護理方案。

1.2.1成立護理研究小組 成立中醫護理方案研究小組并實施護理。研究小組成員由2名主任醫師、3名主任護師、2名副主任護師、2名主管護師、3名護師，2名護士組成，其中社區護士2名、營養科護士1名。均為本科及以上學歷，研究小組以胸痹(冠心病)活血化瘀、理氣通陽的治則為指導，結合歐美國家心臟康復和二級預防指南的核心要求制訂簡單、易懂、可操作性強、院內和院外(家庭)均可實施的中醫護理方案。

1.2.2制訂中醫護理方案 ①行氣活血護理：術側臥位時采用補法刮痧，刮拭路徑：從前發際→后發際→大椎→至陽→命門→腰陽關；再刮拭兩側膀胱經，從肺俞→厥陰俞→心俞→督俞→膈俞→肝俞→膽俞→脾俞→胃俞→三焦俞→腎俞→氣海俞→大腸俞→關元俞，以刮拭部位微微發紅為度，不宜出痧，每日上午1次，30刮/次；經橈動脈穿刺者以掌心勞宮穴順時針按摩術側勞宮穴60次，同時循經按摩術側手指。經股動脈穿刺者循經按摩術側下肢至足趾，每天2次；動脈鞘管拔除2 h后艾灸中脘、神闕、氣海、關元穴，每天下午1次，20 min/次；術后1周指導患者敲打兩側手少陰心經，每天1次，每側30下。②降糖去脂食療：手術當天以陳皮白蘿卜燉少量豬排，燉好后放置冰箱凝固油脂后去除油脂再煮開，吃蘿卜喝湯，代替術后飲水，4～6 h內1 500～2 000 mL；指導患者及家屬遵從以雜、淡、少、慢、溫五大飲食原則，蘿卜湯每周喝2次或以上。患者胃腸功能恢復后可進食黃豆粥、黃豆丹參湯，黃豆粥做法：黃豆15 g、粳米50 g、紅棗10枚，將黃豆洗凈浸泡30 min，入鍋加適量清水旺火煮爛黃豆，再加入粳米、紅棗煮熟即可；黃豆丹參湯做法：30 g黃豆、15 g丹參凈浸泡30 min，入鍋加適量清水旺火煮20 min，煮好后加少許蜂蜜食用。每天攝入節令蔬菜400～500 g，水果150～200 g，盡量少吃肉類，不吃動物油脂。③戒煙限酒護理：對吸煙酗酒者采用專人疏導、勸阻,講解吸煙對心血管的危害及戒煙、控酒對心臟的益處，同時監督患者及家屬戒煙，指導其用健康的想法去抵御吸煙的念頭，遠離吸煙的誘因，適時給予表揚鼓勵。戒煙采取逐日遞減的方式進行，幫助患者渡過戒斷反應期，如疲倦時讓其小睡片刻；緊張不安時讓家屬陪其說話、散散步或泡熱水澡。④保健運動療法：根據冠心病的危險評估層次確定患者的運動時間、運動方式及運動量，運動以循序漸進的方式進行，從被動運動開始，逐步過渡到坐起，雙腳懸掛在床邊，床旁站立，床旁行走，病室內步行以及上1層樓梯，病情許可時指導患者甩手、慢步走、跑步、太極拳、八段錦、五禽戲、保健操等，運動強度以身體微微發熱即可，每周運動次數逐漸增加到5～7次，30 min/次。

表1 2組一般資料比較

1.2.3中醫護理方案實施

1.2.3.1院內實施 ①實施的主體：在院期間護理方案主要由病房專科護士(課題組成員)實施，并選擇接受能力較好、能承擔患者照護工作的家屬參與，每次操作均對家屬和患者進行指導，發放配有穴位、經絡圖的宣教資料和護理方案中相關技術的作用、操作方法、注意事項。對病情許可能自己操作的患者，護士則指導患者操作，讓患者及家屬盡快學會所應用的技術，出院前護士對患者及家屬進行考核，對未掌握的患者進行重點培訓，直到患者學會。患者出院前社區護士(課題組成員)與病區護士交接患者的信息及護理方案，并掌握所應用的技術，以便日后管理患者出院后的全過程。②實施環節控制：住院期間定期集中講授健康教育內容及經絡刮痧及敲打、穴位按摩、艾灸等操作。制作表格式的護理方案落實日記監測表，除記錄數量外其他項目均以√形式記錄，縱欄為日期，橫欄為項目，包括飲食(飯量、湯量、品種、進食時間)、飲酒、吸煙、督脈膀胱經刮痧、經絡敲打、艾灸、運動時間及方式、是否按時服藥、是否有胸痛等，每月記錄體質量、腰圍1次。日記監測表開始由護士指導家屬填寫，患者病情好轉時自己填寫，護士交接班時進行檢查、總結、表揚、鼓勵，如發現未按方案執行即及時補漏。③協作護理鏈條的建立：建立患者的健康檔案，組建患者出院后的護理鏈條，鏈條由治療和護理該患者的專科醫生-護士-社區護士-患者家屬-患者構成，對患者實施中醫護理和自我護理。

1.2.3.2院外實施 ①出院早期：出院后3個月內，囑咐患者家屬每天按時督促患者執行護理方案，檢查日記監測表填寫情況。社區護士每周隨訪1次，隨訪內容主要了解患者中醫護理方案執行情況、健康狀況、健康行為、用藥的依從性，檢查日記監測表記錄情況，及時發現存在問題，幫助解決困惑問題。專科護士每15天電話咨詢1次，幫助解決社區護士未能解決的難題，同時，通知患者定期回院復查，進行危險評估，了解在康復治療中存在的醫療問題，進行運動測試及調整運動處方，確保心臟康復的安全。②良好習慣的養成：出院后3～12個月，社區護士每2周隨訪1次，檢查日記監測表填寫情況，根據心臟康復情況，專科護士每月電話咨詢患者，指導患者敲打兩側手少陰心經，每天1次，每側60下。每3個月通知患者進行復查。③良好習慣的維持：出院后1～2年，與患者建立長期合作關系，社區護士每月隨訪1次，鼓勵患者繼續堅持良好的生活習慣和健康行為，堅持定期復查。每年組織患者聯誼會，進行健康教育大課堂活動、康復知識有獎問答、中醫護理方案中護理技術自我實施項目比賽(后兩項自愿參與)，鼓勵相互交流經驗。

1.3評價指標 評價冠心病危險因素控制達標率、6 min步行距離測試(6MWD)及2年內心臟事件發生情況。上述指標統一由課題組2名副主任護師評價。

1.3.1冠心病危險因素控制達標率 調查吸煙、運動、體質指數(BMI)、腰圍(WC)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、低密度脂蛋白(LDL-C)、空腹血糖(FBG)等冠心病危險因素。以2007年美國心臟病學會(ACC)和美國心臟協會(AHA)修訂的PCI治療指南二級預防中控制冠心病危險因素的目標水平作為達標標準：完全戒煙(避免被動吸煙)；日常工作生活之外，進行中等強度有氧運動時間≥150 min/周；血壓(BP)<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)/合并糖尿病者<130/80 mmHg；LDL-C<2.6 mmol/L；FBG<6.1 mmol/L。BMI和WC參照WHO提出的亞洲人標準，即BMI 18.5～22.9 kg/m2；WC男性<90 cm，女性<80 cm[5]。冠心病危險因素控制達到目標水平為達標，不能達到為未達標。

1.3.26MWD 采用6MWD評價2組冠心病康復期患者的運動耐力：選擇一塊寬敞、平坦、長度為30 m的空地，患者在醫護人員監測下，用盡可能快的速度，獨立往返直線行走6 min，記錄行走距離，患者在行走時，數據收集員不能用明顯暗示性的鼓勵語言，間隔10 min后再重復1次，取2次結果的平均值。

1.3.3心臟事件發生情況 記錄發生心絞痛及再狹窄符合介入治療指征的例數。

2 結 果

2.1試驗完成情況 跟蹤評價2年，跟蹤期間脫落10例，均為患者遷移外地，其中試驗組4例，對照組6例。試驗組58例堅持填寫表格監測日記。

2.22組冠心病危險因素控制達標情況比較 出院后試驗組各冠心病危險因素控制達標率均顯著高于入院時(P均<0.05)，且顯著高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組冠心病危險因素控制達標情況比較 例(%)

注：①與入院時比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組6MWD比較 出院后試驗組6MWD較入院時明顯增加(P均<0.05)，且顯著優于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組PCI治療后2年內心臟事件發生比較 試驗組發生心絞痛4例，對照組13例，2組比較差異有統計學意義(2=5.954，P<0.05)；符合介入治療指征者試驗組3例，對照組11例，2組比較差異有統計學意義(2=5.519，P<0.05)。

3 討 論

表3 2組6MWD比較

注：①與入院時比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3.1良好的健康行為是控制冠心病的危險因素的有效方法本研究結果顯示，入院時2組患者BP、LDL-C、FBG、 吸煙、運動、BMI、WC等項目比較差異無統計學意義，但是實施中醫護理方案6個月、24個月后試驗組BP、LDL-C、FBG、戒煙、運動、BMI、WC等冠心病危險因素控制效果均優于試驗前；而對照組出院后6個月除BP、FBG外，其他項目與入院前相比差異無統計學意義。試驗組出院后6個月除BMI、WC外其他指標均顯著優于同期的對照組。這主要得益于本方案從飲食、生活起居、運動、情志調理等多方面制定了符合冠心病介入治療患者心臟康復要求的健康行為。國際心臟康復體系主要以改善生活方式、運動、堅持用藥來控制心血管疾病的各種危險因素。本護理方案事實上是基于中醫理論指導下將這一體系具體化。飲食上，黃豆粥、黃豆丹參湯具有健脾補血、利水降壓、降糖去脂、活血化瘀的作用[7]，并且指導患者遵從雜、淡、少、慢、溫五大飲食原則，能有效地控制BP、LDL-C、FBG水平。方案中制定循序漸進的運動、熱量攝取平衡可保持和減輕體質量，從而控制BMI和WC。

3.2鏈式中醫護理模式有利于患者良好健康行為的維持 目前冠心病患者對健康指導的依從性及患者出院后的連續護理干預和保健服務工作尚不理想，在體育鍛煉方面易半途而廢，特別是在心臟病發作后的恢復期[8-9]。針對這一狀況，課題組改變過去無院后管理的模式，設計了由專科醫生護士-社區護士-家屬-患者組成的方案監督落實鏈，由醫生、護士、家屬及患者共同參與制定、檢查、督促執行中醫護理方案，并通過集中宣教、專人督導、日記監測來提高服藥、戒煙、體質量控制、堅持運動等措施的有效性，加強了患者從醫院到家庭這一過渡時期的健康行為監控，使專科醫生護士能及時準確掌握患者的病情變化并反饋給患者，適時調整患者的康復計劃，形成“全人全程”的護理管理模式，從而最大限度地減少患者健康狀況的下降，強化了患者自我保健和家屬協調系統的作用，讓患者及家屬對其健康進行自我管理，充分其發揮其主觀能動性，這有利于提高患者對疾病的自控能力及戰勝疾病的自信心和積極性，建立終身良好健康行為習慣。

3.3刮痧、艾灸、心經敲打及運動能提高患者的運動耐力、降低心臟事件的發生 本研究結果顯示，實施鏈式中醫護理模式患者的6MWD比對照組明顯增加，而發生心絞痛及再狹窄符合介入治療指征的例數比對照組減少。急性心肌梗死發生后患者機體的自主神經功能受到損害，其中以交感神經活性增強，迷走神經活性降低為主要表現[10]，而交感神經興奮可導致心率加快、血壓升高。有報道外周傳入神經刺激能改善交感神經-副交感神經之間的興奮性，提高迷走神經電活動[11]。而且臟腑的功能活動受督脈經氣的支配[12]。方案中通過對督脈、膀胱經刮痧、任脈艾灸、心經敲打刺激周圍神經，激發軀體傳入神經來改善交感神經-副交感神經之間的興奮性，從而降低心率、血壓及心臟事件的發生。從中醫的角度看，胸痹的治則是活血化瘀、理氣通陽，督脈為陽脈之海，任脈為陰脈之海，督脈督率統御一身的陽氣，任脈主調一身之氣，上午為陽生下午為陰長之時，上午刮拭督脈和膀胱經、下午艾灸任脈要穴可激發全身之氣，使上下氣機相通，升降相因，從而調整了臟腑的氣機。另一方面，運動能增強心血管機能和運動能力，Shin等[13]提出堅持運動能增加自主神經系統的循環血流，從而增強患者心迷走神經的興奮性，改善個體的自主神經均衡性。有報道進行心臟康復運動程序后的冠心病患者遞增負荷運動后交感神經興奮性降低[14]。因此，督脈、膀胱經刮痧、任脈艾灸、心經敲打及運動能提高患者的運動耐力、降低心臟事件的發生。

綜上所述，本研究以中醫整體觀為指導，以理、法、方、藥、護為一體制定護理方案，選擇患者及家屬能自己操作的、簡、便、驗、廉的中醫護理技術，采用患者表格日記填寫及專科醫生護士-社區護士-家屬-患者組成的監督落實鏈進行“全人全程”管理，為患者提供整體性、前瞻性、持續性的醫療護理服務，是一種“綠色療法”，對機體起到整體調節的作用。

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鐘美容，E-mail:760073316@qq.com

廣西中醫藥大學重點課題(ZD2009008)；廣西中醫藥管理局課題(GZLC14-07)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.29.034

R473.5

B

1008-8849(2015)29-3281-04

2015-03-05