右美托咪定復合腰叢-坐骨神經阻滯對下肢骨折內固定手術患者圍術期血清血管內皮細胞生長因子水平的影響

張生長,王世祥

(重慶市南川區人民醫院，重慶 408400)

右美托咪定復合腰叢-坐骨神經阻滯對下肢骨折內固定手術患者圍術期血清血管內皮細胞生長因子水平的影響

張生長,王世祥

(重慶市南川區人民醫院，重慶 408400)

目的探討右美托咪定復合腰叢-坐骨神經阻滯對下肢骨折內固定手術患者圍術期血清血管內皮細胞生長因子水平的影響。方法將下肢骨折內固定手術患者88例隨機分為2組，對照組44例患者實施腰硬聯合麻醉，觀察組44例患者實施右美托咪定復合腰叢-坐骨神經阻滯，比較2組患者麻醉前(t0)、切皮后0.5 h(t1)、手術結束時(t2)、術后6 h(t3)、術后24 h(t4)、術后48 h(t5)血流動力學指標(心率、平均動脈壓、中心靜脈壓)和血管內皮細胞生長因子的改變情況。結果2組患者心率、平均動脈壓均先降低后升高，在t1時顯著下降，在t2時降至最低點，在t3時恢復至正常水平。2組患者中心靜脈壓均先升高后降低，在t1時顯著升高，在t2時升至最高點，在t3時恢復至正常水平。2組患者血管內皮細胞生長因子在t1時均顯著升高，在t5時升至最高點(P均<0.05)。觀察組患者心率、中心靜脈壓在t1、t2時明顯低于對照組(P均<0.05)，觀察組患者平均動脈壓在t1、t2時明顯高于對照組(P均<0.05)，觀察組患者血管內皮細胞生長因子在t1、t2、t3、t4、t5時均明顯高于對照組(P均<0.05)。結論右美托咪定復合腰叢-坐骨神經阻滯對下肢骨折內固定手術患者圍術期血流動力學指標的影響較小，可促進血清血管內皮細胞生長因子的釋放，利于患者術后骨折愈合，值得臨床推廣使用。

右美托咪定；腰叢-坐骨神經阻滯；下肢骨折；內固定手術；圍術期；血管內皮細胞生長因子

下肢骨折是臨床常見病癥，手術治療是有效治療方法，傳統的治療方法是在椎管內麻醉完成的，但部分老年患者身體功能差或存在不同程度的麻醉禁忌證，實施外周神經阻滯成為了更好的選擇，其中腰叢-坐骨神經阻滯應用較多[1]。右美托咪定是臨床常用的麻醉藥物之一，對機體的呼吸影響較輕，有利于穩定患者的血流動力學指標，可作為腰叢-坐骨神經阻滯的輔助藥物[2]。血管內皮細胞生長因子與骨折愈合的關系密切[3]。筆者探討了右美托咪定復合腰叢-坐骨神經阻滯對下肢骨折內固定手術患者圍術期血清血管內皮細胞生長因子水平的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本院2010年10月—2013年10月收治下肢骨折患者88例，均行下肢骨折內固定手術，均經臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查確診，排除患有其他心肺疾病、肝腎疾病、免疫性疾病、血液性疾病、感染性疾病、手術禁忌證、精神疾病、術前血流動力學指標紊亂者。采用隨機數字表法分為2組:對照組44例，男23例，女21例;年齡21～67(41.5±9.6)歲;體質量51～77 (68.2±5.9)kg;ASAⅠ級19例,Ⅱ級25例。觀察組44例，男24例，女20例;年齡20～69(41.8±10.3) 歲;體質量50～78 (67.9±6.8) kg;ASAⅠ級18例,Ⅱ級26例。2組年齡、體質量、性別、ASA分級等比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究已取得患者家屬的同意，且經醫院倫理委員會通過。

1.2方法 患者進入手術室后，開放靜脈輸液通路，靜脈輸注羥乙基淀粉注射液500 mL，實施持續的心電監護，給予面罩吸氧，記錄患者血流動力學指標的改變情況，常規靜脈推注舒芬太尼5～10 μg，注意觀察患者的呼吸改變情況。 對照組實施腰硬聯合麻醉，將患者的患肢取上側臥位，在L3—4間隙實施腰麻穿刺，穿刺成功后給予0.5%布比卡因1.8 mL，將麻醉平面上界控制于T10—12。在硬膜外腔頭向置管3 cm，給予患者腰麻注藥后1.5 h，經硬膜外管推注0.5羅哌卡因注射液3～5 mL，維持患者的麻醉平面深度，同時給予患者咪唑安定1～3 mg，以保持患者的睡眠狀態。觀察組實施右美托咪定復合腰叢-坐骨神經阻滯?；颊呷扰P位，取長100～150 mm短斜面的22G絕緣針，準備0.4%羅哌卡因注射液25 mL和1%利多卡因注射液10 mL，預先在患者L3或L4中線外4～5 cm處確定穿刺點，常規消毒鋪巾，用神經刺激儀來輔助定位，設定神經刺激儀的初始電流為1 mA，設定其頻率為2 Hz，進針方向為稍朝向中線，直到針尖觸及腰肌間隙接近腰叢時，見到股四頭肌收縮，可減小電流到0.3～0.4 mA，如果股四頭肌仍有收縮，回抽無血，要注入1%利多卡因注射液10 mL，未見不良反應后可注入0.4%羅哌卡因注射液20～25 mL。坐骨神經阻滯局麻藥物為0.4%羅哌卡因注射液25 mL，幫助患者取側臥位，將手術側的腿置上，屈髖屈膝，確定股骨大轉子與坐骨結節，使用標記筆在兩者之間畫一條線，取其中點做一垂線，取線上約5 cm處作為進針點，實施常規消毒鋪巾后，在神經刺激儀的輔助下穿刺定位，設定神經刺激儀的初始電流為1 mA，設定其頻率為2 Hz，檔穿刺針接近坐骨神經時，可由弱到強引起腓腸肌收縮，伴有足跖屈，可減小電流到0.3～0.4 mA，如果腓腸肌仍有收縮，回抽無血，要注入1%利多卡因注射液10 mL，未見不良反應后可注入0.4%羅哌卡因注射液20～25 mL。術中給予右美托咪定鎮靜，使用1 μg/kg靜脈持續泵注，在10 min后可調整為0.4 μg/(kg·h)。

1.3觀察指標 觀察2組患者麻醉前(t0)、切皮后0.5 h(t1)、手術結束時(t2)、術后6 h(t3)、術后24 h(t4)、術后48 h(t5)血流動力學指標(心率、平均動脈壓、中心靜脈壓)和血管內皮細胞生長因子的改變情況。

2 結 果

2.12組不同時間點心率比較 2組心率均先降低后升高，在t1時顯著下降，在t2時降至最低點，在t3時恢復至正常水平。觀察組心率在t1、t2時明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.22組不同時間點平均動脈壓比較 2組平均動脈壓均先降低后升高，在t1時顯著下降，在t2時降至最低點，在t3時恢復至正常水平。觀察組平均動脈壓在t1、t2時明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組不同時間點心率比較，次/min)

注：①與t0比較,P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.32組不同時間點中心靜脈壓比較 2組中心靜脈壓均先升高后降低，在t1時顯著升高，在t2時升至最高點，在t3時恢復至正常水平。觀察組中心靜脈壓在t1、t2時明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 2組不同時間點平均動脈壓比較

注：①與t0比較,P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.42組不同時間點血管內皮細胞生長因子水平比較 2組血管內皮細胞生長因子水平在t1時均顯著升高，在t5時升至最高點。觀察組患者血管內皮細胞生長因子水平在t1、t2、t3、t4、t5時均明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 2組不同時間點中心靜脈壓比較

注：①與t0比較,P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

表4 2組不同時間點血管內皮細胞生長因子水平比較

注：①與t0比較,P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

下肢骨折包括股骨頸骨折、股骨干骨折、脛腓骨骨折等，會給患者帶來明顯的疼痛，限制患者的肢體活動，大幅降低患者的生活質量，可明顯影響到患者的生活和工作。臨床多采用手術治療，麻醉多選用腰叢-坐骨神經阻滯。但不同的麻醉藥物取得的治療效果是不同的。右美托咪定是臨床常用的麻醉藥物之一，是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有中樞性抗交感作用，可以產生近似自然睡眠的鎮靜作用，還具有一定的利尿、抗焦慮作用，對機體的呼吸無明顯抑制作用，對心、腦、腎等功能器官還具有一定的保護作用[4-5]。右美托咪定與其他鎮靜催眠藥物的作用機制不同，可產生自然非動眼睡眠，在一定劑量范圍內，機體的喚醒系統功能仍然存在[6]。行負荷劑量右美托咪定泵注后，患者受到刺激可觀察到覺醒反應，而右美托咪定分布的半衰期為6min，消除右美托咪定半衰期的時間約為2h，持續給予患者右美托咪定泵注，其半衰期會隨著泵注時間的延長而顯著增加[7]。使用過程中也未見明顯的不良反應，適用于下肢手術患者的治療。手術過程中，監測患者各項血流動力學指標的改變情況也是非常重要的。血流動力學指標是真實反映機體應激狀況的有效評價指標，較為常用的血流動力學指標為心率、平均動脈壓、中心靜脈壓[8]。

下肢骨折患者術后愈合情況與多種因素相關，包括全身性因素(營養狀況與各種代謝障礙性疾病)、局部性因素(骨折類型、部位、程度、治療方案、護理情況、骨折部位的血供情況、局部感染情況、內固定材料)等，其中局部的血流供應影響很大。骨折修復是一個非常復雜的過程，可分為血腫機化期、骨痂形成期、骨痂塑形期，骨折斷端的修復重建過程中，血管形成和恢復骨折斷端的血供是確保骨折愈合的前提條件，有助于及早達到正常結構并發揮生理功能，血管生成對于骨折部位的供氧、營養物質運輸、清理廢物均發揮著重要作用。

血管內皮細胞生長因子早期亦稱作血管通透因子，是血管內皮細胞特異性的肝素結合生長因子，是一種特異性作用于機體血管內皮細胞的生長因子[9]，可在體內誘導血管新生，廣泛分布于腦、肝、腎、脾、肺、骨骼等處。血管內皮細胞生長因子是高度保守的同源二聚體糖蛋白，其分解的單體無活性,去除N2糖基對生物效應無影響, 但可能在細胞分泌中起作用。血管內皮細胞生長因子是分泌型可溶性蛋白，能直接作用于血管內皮細胞促進血管內皮細胞增殖，增加血管通透性[10-11]。因而認為血管內皮細胞生長因子是血管生成的重要因素，對骨折愈合具有良好的促進作用。

本研究結果表明，右美托咪定復合腰叢-坐骨神經阻滯對下肢骨折內固定手術患者圍術期血流動力學指標的影響較小，有利于手術的順利開展，可有效降低患者的心率，維持患者的平均動脈壓，降低中心靜脈壓,減輕患者的心臟負荷,同時可促進血清血管內皮細胞生長因子的釋放，利于患者的術后骨折愈合，值得臨床推廣使用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.29.030

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